猝死患者院外CPR及护理干预对复苏效果的影响

戴新蓉　冯亚珍

·医院管理·

猝死患者院外CPR及护理干预对复苏效果的影响

戴新蓉冯亚珍

猝死是院外发生最严重的临床急症，发病急骤，病情进展异常迅速，病死率极高，患者通常在症状出现后＜1h心脏停搏［1～3］，尤其是猝死现场地处偏僻，常得不到及时、有效的心肺复苏（CPR）而难以挽救生命。回顾性分析2007年1月至2013年12月本院急诊科198例院外猝死患者的临床资料，比较不同现场CPR及护理干预对复苏效果的影响，旨在改善现场CPR及护理配合，以提高猝死患者的生存率。

1　临床资料

1.1一般资料 198例猝死患者，其中男121例，女77例；年龄18～89岁，平均61.57岁。＜20岁4例、20～39岁16例、40～59岁43例、60～79岁88例、＞79岁47例。

1.2诊断及复苏判断标准 198例院外猝死患者均符合《急危重症与急救》院外猝死的诊断标准［4］。复苏判断：有效：恢复自主循环。成功：恢复自主循环和自主呼吸，或意识基本恢复。无效：心跳、呼吸均未恢复。

1.3统计学方法 采用SPPS13.0统计软件。计数资料比较采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1猝死发生的诱因 有明确诱因86例、过度劳累34例、酗酒23例、情绪激动19例、剧烈运动8例、便秘1例、噎食1例。

2.2既往病史 心血管病史102例、脑血管病史21例、呼吸系统疾病18例、糖尿病17例、吸毒史2例。原因不明38例。

2.3猝死发生的时间1、2、12月为猝死发生高峰，占63.13%。高峰时段为06：00～07：00，11：00～12：00和18：00～23：00。

2.4猝死发生地点及CPR 除32例（其中农村家中25例，工作和公共场所7例）被发现时出现尸冷、尸僵，死者亲属放弃抢救，166例猝死患者中28例第一目击者立即实施徒手单纯胸外按压CPR，现场5例复苏成功，11例复苏有效，总有效率57.14%；其余138例由急诊医生到场后行CPR，6例复苏有效，有效4.35%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1　166例猝死发生地点及院外PCR情况［n（%）］

3　讨论

随着我国人口老龄化和心血管疾病的增多，心源性猝死的发生率有增多趋势，然而，猝死大部分发生在院外，发病突然，发展迅速，难以预测，病死率极高。心脏骤停＞6min复苏存活率仅4%，＞10min几乎不能复苏成功，因此5min“黄金时间”内现场实施有效的CPR，是有效复苏的关键［5］，可以为进一步抢救争取时间。通过对198例院外猝死患者的临床资料及现场急救干预的分析，认为要提高猝死患者的院外有效复苏率，必须针对现场CPR响应率低、过度中断按压、气道管理和缺乏团队协作四个环节，多管齐下，提高全民的救护能力。

3.1全民的初级CPR培训 心肺复苏的普及率在发达国家已达25%［6］。目前卫生部门开展的初级CPR培训，仅在警察、公务员等职业公务人员中进行，但仍明显不够，尤其在农村职业公务人员很少，一旦发生猝死，常发现迟，且目击者现场CPR响应率很低而失去抢救机会，本文资料中32例因心脏骤停时间长亲属放弃抢救，其中25例为农村患者，因此，农村的初级CPR培训有待加强。本资料显示，对现场CPR的166例猝死患者，仅有28例（占16.87）由第一目击者立即在现场实施徒手单纯胸外按压CPR，而大部分旁观者或不具备实施单纯胸外按压CPR的能力，或惧怕担责而不愿参与，故欲提高心脏骤停复苏的有效率，务必开展全民的复苏培训。由于猝死高峰时段06：00～07：00和18：00～23：00，大部分患者猝死在家中，因此特别强调护理人员应对心血管等猝死高危患者的亲属进行猝死识别、CPR操作、通畅呼吸道和亲属团队抢救的培训。应在职业公务人员、学生和机关、企事业单位、社区中进行自动电击除颤和球囊面罩的使用培训，开展团队的CPR演练，并逐步在大型企业、公共场所内悬挂自动除颤仪。

3.2倡导目击者实施现场CPR 脑组织在常温缺血缺氧下只能耐受4min，进行CPR后可以延长20min［7］，因此，心脏骤停的抢救是分秒必争的。且现场目击者实施CPR响应率低，是目前提高复苏效果的最大挑战。应倡导第一目击者实施现场CPR，尽管第一目击者大多是非专业人员，不可能具有规范实施CPR的能力，大多只能进行单纯胸外按压，但对心脏骤停现场复苏还是有一定效果。亚洲复苏委员会成员国家研究者的大规模观察性研究显示，对大多数成年院外心脏骤停，旁观者仅做了单纯胸外按压的CPR获得了与经典CPR相当的预后，而旁观者单纯胸外按压的CPR与无旁观者CPR比较，前者能显著改善院外心脏骤停成年患者的预后［8］。

3.3缩短胸外按压中断时间 在心脏骤停的状况下，胸外按压通过增加胸内压及直接按压心脏产生血流，血液能把氧输送到心肌和大脑以维持生命。在院外心脏骤停复苏中，无论在现场还是患者转运过程中，均会因实施者胸外按压、检查和搬运患者、并进行除颤和通气而疲劳使胸外按压中断过度而影响复苏效果。因此要努力缩短胸外按压中断时间，在现场CPR的培训中，应进行团队组织协作的培训演练，特别是警察、公务员等职业公务人员，他们既是现场CPR的实施者，又是CPR的临时团队组织者；另外，目前120转运患者只有一名医生，难以在途中持续有效实施CPR，影响复苏效果，应增加一名护理人员协助医生实施CPR。

3.4呼吸道管理 2010年AHA的CPR和ECC指南较以往的一个主要改变是将CPR程序由ABC改为CAB，也即推荐在通气前就要开始胸部按压［9］，这一改变反映了胸外按压重要性的上升及建立气道装置需要花费时间，强调CAB阐明气道的操作必须迅速而有效，要尽可能减少胸外按压中断。但是，对于心脏骤停时间较长的患者，通气和按压同样重要，因为随着时间的延长，血液和肺内氧气均会被耗竭，特别是患者在120转运中，建议由护理人员配合医生在实施胸外按压的同时进行口对口人工呼吸、球囊和面罩通气等呼吸道管理。

3.5积极开展健康教育 猝死的抢救成功率较低，健康教育的切入点应在预防和现场救护两个方面。预防的重点应该是高危人群，护理人员应对心血管疾病患者进行合理营养、适当运动、平衡心态、平稳情绪、戒烟限酒、通畅大便、防冻保暖、规律服药等教育。健康教育现场救护的重点应是患者的亲属和职业公务人员，对他们进行紧急情况下的猝死识别、患者安抚及保护、紧急呼救、抢救人员组织等教育，以使患者尽快得到有效抢救。

1 Goldstein S. The necessity of a uniform definition of sudden coronary death： witnessed death within 1 hour of the onset of acute symptoms. Am Heart J， 1982，103（1）：156～159.

2 Lown B. Management of patients at high risk of sudden death. Am Heart J，1982 ，3（4 Pt 2）：689～697.

3 Algra A， Tijssen JG， Roelandt JR， et al. Contribution of the 24 hour electrocardiogram to the prediction of sudden coronary death. Br Heart J，1993，70（5）：421～427.

4 秦桂玺，阎明. 急危重症与急救.北京：人民卫生出版社，2005.109.

5 秦立红，孙东兴，董广苏，等.476例心肺复苏患者的回顾分析.中国危重病急救医学，2008，20（12）：764～765.

6 郭树彬.普及急诊急救技能以加强院前急救医疗服务体系.世界危重病医学杂志，2005，2（2）：580.

7 何忠杰，马俊勋.建立社区急救体系，提高猝死抢救成功率.中国全科医学，2006，20（9）：1659～1662.

8 胡大一，马长生.心血管内科学.北京：人民卫生出版，2008.

9 何新华，李春盛.2010年心肺复苏指南理解与思考.中国医刊，2013，48（3）：103～105.

311500 浙江省桐庐县第一人民医院医务科