史纪教授治疗儿科疾病经验举隅

冯艳

【摘 要】 史纪教授认为小儿本属稚阴稚阳之体，脾常不足，易寒易热，但不当的饮食及喂养方式，使其易于伤食积滞，脾胃伤而内有积热，受寒而易寒热错杂，虚实夹杂。笔者通过列举史纪教授运用辛开苦降法治疗儿科常见病的典型病案及讨论，对其治疗儿科常见病经验进行总结。

【关键词】 儿科疾病；辛开苦降法；临床经验；史纪

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）18-0054-01

辛开苦降源于《素问·阴阳应象大论篇第五》：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”[1]汉·张仲景首创辛开苦降法[2]，在《伤寒杂病论》中创制了以半夏泻心汤为代表的20余首方剂，配伍以辛开苦降药物相伍，方中多以黄芩、黄连、栀子、黄柏、大黄等配伍半夏、干姜、吴茱萸、桂枝等辛温药物，重视调理脾胃[3]。后世医家对该法扩大应用范围，叶天士在《临证指南医案》中提出：“辛以开之，苦以降之”，“辛通其痹 ，苦降其逆”，“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”。史纪教授从事儿科临床工作40年，常用此法灵活化裁，治疗小儿疱疹性咽峡炎、小儿咳嗽、肺炎喘嗽及胃肠道疾病，疗效显著。笔者有幸跟随其坐诊学习，收益颇深，现就史纪教授运用辛开苦降法治疗儿科常见疾病的经验总结如下。

1 疱疹性咽峡炎

患儿王某，男，3岁，2014年9月20日就诊。以“发热、咽痛1天”就诊，最高体温39-5℃，咽痛、拒食、有流涎，家长自行给予布洛芬退热对症处理一次，热退后复升。来诊症见：发热、咽痛、拒食，大便干而3日未行，小便黄，舌红，苔黄厚腻，脉浮数。查体：体温39-0℃，咽充血，咽峡部可见3个周围有红晕的黄白色疱疹，手足无疱疹，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。理化检查：血常规：白细胞总数：5-36×109/L，淋巴细胞比例68%，中性粒细胞比例28%，CRP未见异常，余未见明显异常。西医诊断：疱疹性咽峡炎；中医诊断：口疮，辨证属脾胃积热。处方：泻心汤加味：五倍子6g，黄芩10g，黄连3g，干姜3g，甘草6g，金银花15g，薄荷6g，柴胡10g，大黄3g，3付颗粒剂（四川江阴），日1付，分3次冲服。3天后就诊，诉服药第2天体温逐渐退至正常，患儿咽部略红，咽峡部疱疹基本消失，大便偏稀，日2次，纳食可，舌红，苔微厚，脉略数，无其他不适。继以清热养阴法调理3天告愈。

按：小儿形体稚嫩，脏腑娇嫩，又属纯阳之体，易于感受外邪，加之喂养不当，恣食肥甘厚味，各种零食及饮料等，日久成积，壅塞中焦。史纪教授认为脾胃积热是小儿疱疹性咽峡炎的常见证型。故用黄芩、黄连苦寒，清除胃肠郁热，干姜辛温，寒则收引，温则流通，散寒破解，温通一身土气，与黄芩、黄连合用，和胃制寒，又可散结开路，去除积热，凸显辛开苦降法之妙处；大黄、金银花、五倍子为臣药，大黄攻下积滞、泻火解毒力强；金银花甘寒清热而不伤胃，芳香透达又可祛邪；五倍子有敛肺降火、祛腐生新的作用，佐以薄荷、柴胡疏风解表退热，甘草解毒利咽，调和诸药。全方组方严谨，君臣佐使配伍明确，共奏清热消积，解毒利咽的作用，临床效果较好。临证加减：若高热明显加石膏，有动风倾向时加羚羊角粉；表证明显加用防风、荆芥等。

2 肺炎喘嗽

患儿朱某，男，9岁，2014年5月6日就诊。以“发热、咳嗽5d”为主诉就诊。症见：咳嗽，痰声重浊，时有胸闷、气喘，大便干，舌质红，苔黄腻，脉滑数，查血常规提示：白细胞总数14-9×109/L，N：81-4%，胸部X线片提示：右下肺炎性改变。诊为肺炎喘嗽，证属痰热壅肺，肺气上逆，治以清热化痰，宣降肺气，拟用小陷胸汤合苇茎汤加减：黄芩10g，黄连6g，瓜蒌15g，姜半夏6g，干姜3g，芦根15g，薏苡仁20g，桃仁15g，冬瓜仁10g，炒莱菔子15g，浙贝母10g，炙麻黄6g，生石膏30g，甘草6g，5付，水煎服。嘱清淡饮食。5d后复诊诉，2剂后未再发热，无胸闷及气喘，咳嗽较前次数明显减少，5付后咳嗽浅，痰较前减少，纳食改善，二便正常，舌质稍红，苔白稍腻，脉滑。原方减黄连、瓜蒌、桃仁、芦根，加黄芪、炒麦芽、茯苓，连服5付后告愈。

按：本案中初治以姜半夏、干姜、麻黄辛温宣通肺闭；用黄连、黄芩、瓜蒌苦寒清热燥湿，清热涤痰宽胸，合苇茎汤清肺排痰；麻黄与石膏相伍使用，麻黄辛温宣肺气，石膏甘寒清里热，全方使用辛开苦降法，一升一降，辛能宣通肺气，祛邪外达，苦能降泄痰浊，清热解毒，使肺宣降条达功能恢复，痰浊消散，正如叶天士云：“微苦以清降，微辛以宣通”。

3 急性胃炎

患儿张某，男，10岁，2014年8月9日以“干呕腹胀1周”为主诉就诊。1周前因天气酷热，食冰镇绿豆汤，食后约2小时后开始频繁呕吐，呕吐物为食物残渣或水样，无发热及腹泻，家长予藿香正气丸、保济丸、吗丁啉等呕吐停止，但干呕时做，腹胀不适，夜间睡眠不安。诊见神疲乏力，咽不红，面色苍白，腹稍胀，无明显压痛，肠鸣音正常，舌边偏红、苔白腻，舌中部苔稍黄，脉沉弱。彩超腹部肿物检查未发现异常。辨证属寒热错杂，中气已伤。以甘草泻心汤加减，处方：黄芩10g，黄连3g，藿香10g，细辛3g，姜半夏10g，干姜3g，党参10g，甘草10g，厚朴6g，3付，水煎服，日一剂，每日2次。服1剂后干呕消失，腹胀减轻，睡眠安，尽剂诸症消失。

按：本案患儿虽有干呕腹胀等热象，但中气已伤，若一味清热，恐伤脾胃。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》云：“伤寒中风，医反下之，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安，……但以胃中虚，客气上逆，……甘草泻心汤主之。”本案正合甘草泻心汤证，方中以半夏、厚朴、干姜辛开温里散寒；黄芩、黄连苦降，佐以藿香化湿止呕；细辛散寒温里，党参、炙甘草益气扶正。

4 讨论

《素问·六微旨大论篇第六十八》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”辛开苦降法配伍特点为辛温与苦寒药并用，一升一降，合升降之旨，具有调节气机作用。辛能宣能散，苦能降能泄，寒可清热，温可驱寒，二者配伍，升降并举，调和寒热；辛温开腠理，苦寒清通降，二者合用，外寒去，里热清。

综上所述，辛开苦降法具有调节阴阳，调和寒热，调畅气机的作用。

史纪教授认为小儿本属稚阴稚阳之体，脾常不足，易寒易热，但不当的饮食及喂养方式，使其易于伤食积滞，脾胃伤而内有积热，受寒而易寒热错杂，虚实夹杂。史纪教授针对小儿脏腑生理病理特点，继承张仲景重视调理脾胃的思想，运用辛开苦降法治疗儿科常见疾病，认为凡证属寒热错杂，气机逆乱均可应用该法，老师常用的方剂有：半夏泻心汤、小柴胡汤、小陷胸汤、栀子豉汤、左金丸、连朴饮等，运用基本方，临证加减，往往有良效。参考文献

[1]王津慧.从《内经》、《伤寒论》看辛开苦降法[J].四川中医，2007，25（7）： 35 -35.

[2]石守恒.辛开苦降法的临床运用[J].天津中医药，1994，（4）：27-29.

[3]王捷虹，沈舒文，刘力，等.从三泻心汤谈仲景重视调理脾胃气机的思想[J].世界科学技术：中医药现代化，2012，14（1）：1263-1265.

（收稿日期：2015-06-09）endprint