电子病历档案的发展探究

陈妍杉

摘 要：电子病历作为新兴的医疗记录，正逐渐取代手写纸张病历，本文介绍了电子病历档案发展的基本情况，分析了电子病历档案发展过程中出现的质量问题、安全问题和隐私问题，最后本文从三个角度提出了解决措施，使电子病历档案得到更好地发展。

关键词：电子病历；发展现状；对策

随着时代的进步与发展，病案的载体由纸张变为计算机，电子病历档案逐渐走入人们的视野，成为现代医疗活动中信息的主要承载者。电子病历档案是基于计算机的病人记录，它既是医疗、教学、科研的基础资料，又可以为医疗技术、管理水平等进行综合评价提供依据。

1 电子病历档案发展的基本情况

20世纪80年代后期我国开始了对医院信息系统的应用，经过近十几年的发展已经具备发展规模，许多医院陆续建立起医院内部范围应用的信息系统。2009年12月，卫生部、国家中医药管理局印发《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，开始推进以医院的现代化管理和电子病历为重点的信息化建设。在2010年2月公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确指出，“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平”。2010年3月，卫生部印发了《电子病历基本规范（试行）》，并于4月1日开始正式实施。2010年10月，卫生部发布《电子病历试点工作方案》，在全国22个省（区、市）部分区域和医院展开电子病历试点工作。现在国内超过35%的甲医院已使用“电子病历”，电子病历档案建设正在我国各个医院如火如荼展开。

2 电子病历档案发展的制约因素

（一）电子病历档案的内容缺乏质量控制

根据卫生部于2010年2月颁布实施《电子病历基本规范（试行）》，第五条和第六条要求：“电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则；电子病历录入要求使用中文和医学术语，并要求表述准确，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状等可以使用外文等”。但是在现实的管理中，电子病历档案的内容质量存在很多的问题：

1.电子病历档案书写录入缺乏统一标准

虽然相比传统病历档案，电子病历档案具有字迹清晰工整、简便快捷、易于存贮、复制和修改等优势，但是由于缺乏统一的标准，模版应用不统一，致使书写录入后的电子病历档案内容质量大打折扣。主要表现为：病案首页填写中经常有出生日期与年龄不符，性别混淆，身份证空缺等最基本也是最重要的问题，同一份病历中的规格、格式、字形字体、行间距、字间距不统一、不规范，病历中的错字、漏字以及不适当板块复制经常发生。

2.电子病历档案录入内容缺乏真实准确性

由于电子病历档案易复制、修改和伪造，而计算机编程也未能有效制止上述操作，一些医护人员为贪图省事，随意复制、粘贴与患者实际病情不符的记录，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响；再有，护士在记录单中有描述不够准确，重点不够突出，未能正确使用医学术语等；或者是，病历反映患者的实际问题，但治疗后效果如何，病历上没有进一步说明或衔接内容。

（二）电子病历档案管理中存在安全隐患

1.电子病历档案系统使用存在安全隐患

就目前看来，由于网络的开放性，电子病历档案系统本身不够尽善尽美，信息在生成、传输、处理、归档的过程中很可能受到攻击，其真实性和安全性得不到保障。在这种偶然的或恶意的入侵下，电子病历信息容易遭到泄露或破坏。再加上医生的重视力度不够，在管理电子病历档案的过程中敷衍了事，不负责任，这就使原本脆弱的电子病历档案信息更易失真。

2.电子病历档案信息的准确性难以保证

电子病历档案是患者诊治过程的记录，需要真实反映患者的病情，才能使医生对患者的病情有一个客观的全面的了解，才能制定更正确的治疗方案，保证档案信息真实，这既是对患者的生命安全负责，也是对自己的职业道德负责。然而，很多医护人员为了节省时间，对病历信息一味的复制粘贴，患者的病情无法真实地记录下来，使病历档案失去了其应有的价值。

3.电子病历档案的安全管理缺乏必要监督

在《电子病历基本规范》第十三条规定“严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。”但是在电子病历档案实际管理过程中，很多医生在提交病历后又在后台修改且无人监督，造成电子病历档案管理混乱，病历的原始性和真实性遭到破坏。因此，电子病历档案形成后，就要加强监督，设置准入权限等来保障电子病历档案的完整有效。

（三）电子病历档案管理中的隐私权易受侵害

随着电子档案系统软件功能逐步完善，电子病历档案得到了广泛的应用，但是由于目前电子病历信息由医院单方面录入和管理，缺乏有效的监督，患者担心其隐私权收到侵害，因此医院应当承诺，只要患者本人不愿公开，医院就有保守秘密的义务。在电子病历档案管理中，只有病患本人可以持身份证来查阅、下载和打印病历档案，其他组织或个人不得以任何理由阅览他人病历档案信息，除非经过医生和患者的同时同意，否则视情节严重与否，承担相应的法律责任。

3 电子病历档案又好又快发展的措施

（一）实现电子病历的标准化管理

针对电子病历内容管理中存在的问题，主要的解决方法有：

1.建立统一标准

由于现阶段的电子病历档案没有统一标准，这就导致医院之间、医院与行政部门之间、医院与医疗保险部门之间不能做到无障碍交换，因此，若要实现真正意义上的电子病历档案，就要建立统一标准，否则就只是对纸质病案的简单电子化。总之，我国应制定电子病历档案管理办法，使得医务人员所用医疗术语、所写病情和病案基本格式等都要遵循统一公认的规则。

2. 提高内容质量

电子病历档案内容的质量高低直接影响其价值的发挥，要把病历档案质量列入医院年终考核，作为绩效评估的重要方面，奖优罚劣，以此来督促医护人员增强职业道德和质量意识，严格执行电子病历档案的书写规范，对电子病历档案由开始形成到最终归档进行层层检查和监控，保证电子病历档案的内容统一规范，同时加大奖励和惩罚力度，每月由质控人员进行统计，将不符合规范的病历档案上报医务部门，由其做出处罚。[1]

（二）实现电子病历档案的安全管理

1.加强技术管理

由于电子病历档案的自身特性，易于复制和更改，因此要保障电子病历档案的真实性，必须依靠先进的信息技术，通过身份验证、防火墙、计算机加密等来维护电子病历档案的安全。还可通过制定电子病历档案文件各类参与人员的责任制度、载体及转换登记制度等一整套科学、严密的管理制度来减少信息失真的隐患。

2.建立安全保障体系

电子病历档案信息的安全隐患是制约电子病历发展的重要因素，因此，需要建立由访问控制机制、入侵检测机制、漏洞扫描机制、安全响应机制、安全管理机制和备份与恢复机制等组成的系统的安全保障体系。同时，各主管部门、各科室、各内部小组层层落实电子病历档案的信息安全问题，各级职责划分明确，保障电子病历档案的安全。

3.制定安全管理制度

医院应建立电子病历档案专职管理部门，负责电子病历归档、收集、整理、保存、利用直至销毁的整个过程，并且每个环节都要有非常具体的管理制度，同时需要辅之以配套的奖惩制度。并通过医院教育、媒体宣传、政策引导等多种方法和途径进行电子病历档案的安全教育活动，加强医务人员的职业道德修养，重视电子病历档案的安全

（三）加强电子病历档案管理的隐私权保护

1.运用法律保护隐私

患者的法律保护意识在逐渐增强，要使电子病历档案得到更广泛的认可，就要加大对其隐私权的保护。《电子病历基本规范》中要求：严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。医疗机构要切实落实电子病历档案信息保密制度，规定有关人员查阅、复制、下载电子病历档案的权限，建立电子病历档案使用日志，记录使用人员、时间和内容等，未经患者同意，任何人不得以任何理由擅自查阅、复制和下载病历信息，否则将承担相应的法律责任。

2.完善电子签名技术

在电子病历档案上，传统的签名和盖章都无法实现，若要识别当事人和单位负责人的真实身份，必须依靠技术手段，完善电子签名技术。电子签名以数字签名的方式通过第三方权威认证进行网上身份认证，保证身份的真实性。目前，电子签名的签名方式有：基于PKI的公钥密码技术的数字签名；以生物特征统计学为基础的识别标识；手印、声音印记或视网膜扫描的识别等等。这些技术表明了签名人对电子病历档案内容的确认，是对其内容完整性和保密性负责的根据，能使电子病历档案得到更安全地保管和利用。

4 展望

电子病历档案的发展推动了医院数字化和现代化进程，可以预见，电子病历档案会随着信息技术的发展而不断发展。首先，未来电子病历档案系统服务功能将更加完善，可以完全实现内容录入、信息查找以及病人住院到出院的所有信息等。其次电子病历档案系统监控功能也更加智能，自动采集各项监控数据、持续在线跟踪、防止黑客入侵等等，病人的隐私权也可得到更好的保护。电子病历档案势必以其独到的优势为越来越多的医院采纳，在医院的现代化管理中发挥重要的作用。

参考文献

[1]卫生部《电子病历基本架构与数据标准》征求意见稿[M].卫生部信息化工作领导小组办公室，卫生部卫生信息标准专业委员会，2009.

[2]李伟明. 网络环境下病历档案信息管理与服务[N].中国医药导报，2010（17）.

[3]何小箐.利用前端控制实现电子病案质量监控[A]. 中国医院协会病案管理专业委员会第十七届学术会议论文集[C].2008.

[4]王世吉. 浅析我国电子病案存在的问题及对策[J].档案天地.2012，7.