IgG4相关性疾病患者腹部病变的影像学表现

鲁继东，梁 亮，纪 元，曾蒙苏

(1.复旦大学附属中山医院 泌尿外科，上海 200032； 2.复旦大学附属中山医院 放射科，上海市影像医学研究所，复旦大学上海医学院 影像医学系，上海 200032； 3.复旦大学附属中山医院 病理科，上海 200032)

论 著

IgG4相关性疾病患者腹部病变的影像学表现

鲁继东1，梁 亮2，纪 元3，曾蒙苏2

(1.复旦大学附属中山医院 泌尿外科，上海 200032； 2.复旦大学附属中山医院 放射科，上海市影像医学研究所，复旦大学上海医学院 影像医学系，上海 200032； 3.复旦大学附属中山医院 病理科，上海 200032)

目的 研究IgG4相关性疾病(IgG4-related disease, IgG4-RD)患者腹部病变的影像学表现。方法 回顾性研究39例IgG4-RD患者临床及腹部影像学检查资料，其中男性35例，女性4例，平均年龄60.2岁。31例进行了CT检查，25例进行了MRI检查，17例同时行CT及MRI检查。结果 39例患者分别见1～4个腹部组织器官受累。胰腺受累者见胰腺弥漫性(23例)或局限节段性(11例)肿大；增强扫描动脉期病灶强化降低呈不均匀“雪花状”，后渐进性延迟强化；25例病变周围见“胶囊样”包壳。25例见胆道系统受累，其中20例见胆总管下段为主的管壁规则增厚，伴增厚处持续强化及胆总管下段“鸟嘴样”移行性狭窄，3例仅见肝内外胆管扩张，2例仅见胆总管下段管壁局限性环形强化。1例见胆囊壁增厚伴延迟强化。8例见肾脏实质受累，MRI平扫病灶T2WI为特征性稍低信号，增强扫描病灶动脉期强化程度低于正常肾实质。1例患者见双肾盂输尿管壁增厚。4例见腹膜后纤维化，3例腹主动脉管壁增厚。2例患者肝内共3枚IgG4相关炎性假瘤，病灶边缘见异常信号环，MRI平扫T2WI病灶等信号或稍高信号，增强扫描病灶持续强化。1例患者肠系膜受累。2例肝门区见肿大淋巴结。结论 IgG4-RD患者腹部病变具有相对特征性的CT和MRI影像表现，对于明确IgG4-RD诊断具有重要的临床意义。

IgG4相关性疾病；腹部；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像

IgG4相关性疾病(IgG4-related disease, IgG4-RD)是一组新近认识，并于2010年宣布诞生的系统性炎症纤维化疾病[1]，其主要特征为血清中IgG4升高及组织器官IgG4阳性细胞浸润及纤维化，从而表现为受累组织器官弥漫或局限性肿胀、肿块形成、结节或增厚等不同病变[2-3]。IgG4-RD常见累及部位为胰腺并表现为自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)，除胰腺病变外，尚可累及包括腹部在内的全身多个组织器官，少数患者亦可无胰腺受累。

影像学检查是IgG4-RD腹部病变诊断与鉴别诊断常借助的重要手段之一，但由于IgG4-RD，特别是腹部胰腺外组织器官受累较为少见，易与肿瘤混淆，且目前国内IgG4-RD患者腹部病变影像学表现的系统性研究报道仍较少，因此，有必要对其进行深入探讨。本文搜集了39例IgG4-RD患者临床和影像学资料，回顾性观察研究其腹部组织器官受累情况及其影像学表现，以期提高对该病的认识及诊断准确性。

1 资料与方法

1.1 患者资料

2006年3月至2014年10月复旦大学附属中山医院确诊的IgG4-RD 患者39例，其中男性35例，女性4例，年龄38～82岁，平均60.2岁。胰腺受累为主要表现者均符合AIP诊断亚洲标准[4]，无胰腺受累患者经手术或活检病理证实，符合IgG4-RD诊断标准[2]。

患者主要临床表现为上腹部或腰背部不适、疼痛者17例，无痛性黄疸9例，腹痛或腹部不适伴黄疸6例，体检发现胰腺占位3例，体检发现肝占位2例，血肌酐升高伴纳差及蛋白尿伴双下肢水肿各1例。血清免疫学检查结果异常者27例， 22例免疫球蛋白G4(IgG4)升高，其中12例伴γ球蛋白升高、2例患者伴免疫球蛋白E(IgE)及γ球蛋白升高、1例患者伴免疫球蛋白A(IgA)及γ球蛋白升高，7例仅见γ球蛋白升高。

39例患者中31例进行了CT检查，25例进行了MRI检查，其中17例同时行CT及MRI检查，均为平扫联合动态增强检查。

1.2 影像学检查程序

1.2.1 CT检查程序：CT检查均采用16排以上多排螺旋CT进行，均为上腹部平扫联合动态增强扫描。动态增强扫描采用高压注射器经肘静脉注射非离子型碘对比剂(浓度300 mgI/mL)进行，对比剂总量80～100 mL(1.5mL/kg)，注射速率3 mL/s；注射对比剂后，分别在35s和85s行动脉期和门静脉期增强扫描，扫描层厚为5mm，螺距1.0。

1.2.2 MRI检查程序：MRI检查均采用1.5T或3.0T场强MR成像仪进行，均为平扫联合动态增强扫描，扫描范围与CT相同。具体序列包括T2WI、T1WI、抑脂T1WI、扩散加权成像(DWI)，以上序列层厚为3.5～5mm，磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)采用厚层MRCP，最后经肘静脉注射对比剂钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg，分别于注射对比剂后35s、80 s、110 s和180～240 s行四期(动脉期、门静脉期、平衡期和延迟期)抑脂T1WI序列动态增强扫描，参数与平扫相同。

1.3 图像分析

39例IgG4-RD所有腹部CT及MRI图像由两名经验丰富的腹部放射诊断医师(至少10年相关工作经验)进行回顾性阅片分析，观察患者腹部组织器官是否存在受累及其影像学表现，包括胰腺、胆管胆囊、泌尿系统、肝脏、脾脏、消化道、肠系膜、腹膜后腹主动脉及腹腔内是否存在肿大淋巴结等，观察内容包括病变的部位、数目、范围、CT平扫密度及MRI平扫信号、增强扫描的强化方式等。

2 结 果

2.1 IgG4-RD患者腹部组织器官受累情况

39例患者中胰腺受累为主要表现者34例，其中26例患者同时合并1～3个胰腺外组织器官受累；无胰腺受累患者5例，包括腹膜后纤维化2例、肝脏IgG4相关炎性假瘤2例及腹部多组织器官受累1例。腹部受累组织器官数量为1～4个，分别为12例(30.8%)、12例(30.8%)、13例(33.3%)和2例(5.1%)。具体腹部受累组织器官分布见表1。

表1 IgG4-RD腹部受累组织器官分布

2.2 腹部受累组织器官影像学表现

2.2.1 胰腺及胰腺周围改变：受累胰腺呈弥漫性(23例)(图1)或局限节段性(11例)(图2)肿大，局限节段性可单发或1处以上病灶，病灶分别位于胰头(5例)、胰体(1例)、胰体尾(3例)和胰腺内2处(2例)。

CT平扫病变处呈等密度(17例)或稍低密度(13例)；MRI平扫11例弥漫肿大型胰腺整体信号尚均匀，余病例T1WI信号稍降低，T2WI信号稍升高，除3例DWI序列等信号外，余病例DWI信号均升高。动态增强扫描，动脉期病变处强化降低，呈“雪花状”不均匀强化，门静脉期、平衡期及延迟期渐进性延迟强化。胰管不规则狭窄或狭窄与扩张交替。

25例病变周围见“胶囊样”条片状包壳样结构显示(图1)，T1WI及T2WI几乎均为稍低信号或等低信号。动态增强扫描动脉期均无强化，14例轻中度延迟强化。部分病变较厚者(7例)包绕周围血管。

2.2.2 胆道系统受累：25例胆道系统受累患者均见胆管受累，1例合并胆囊受累。

20例见胆管不同范围的管壁规则增厚，主要为胆总管受累伴“鸟嘴样”移行性逐渐狭窄，增强扫描增厚处延迟持续强化(图2d)，上方肝内外胆管不同程度扩张；2例仅见胆总管下段管壁局限性环形强化，3例仅见肝内外胆管扩张。

胆囊受累患者见胆囊壁弥漫增厚，MRI平扫T2WI稍低信号，增强扫描强化方式与受累胆管相仿。

2.2.3 泌尿系统受累：8例为肾脏实质受累，其中3例为右肾单发病灶，5例为双肾多发病灶(图3)。病灶多<1 cm，呈小条片状或结节状，主要位于肾脏皮质内。1例双侧肾盂及输尿管上段受累(图4)。

CT平扫均为等或等高密度，MRI平扫病灶T1WI均为等信号，T2WI均为稍低信号， DWI为等或较高信号。动态增强扫描，动脉期病灶强化程度低于正常肾实质，门静脉期至延迟期病灶可出现轻中度渐进性延迟强化。

图1 IgG4-RD累及胰腺(AIP)

图2 IgG4-RD累及胰腺和胆管

图3 IgG4-RD累及肾脏

2.2.4 肝脏受累：肝脏受累均表现为肝内占位性病变，1例为肝内单发病灶，1例为2枚病灶。

3枚病灶MRI平扫T1WI均为低信号，T2WI 1枚病灶等信号，2枚病灶为稍高稍混杂信号，DWI均为高信号，灶内见小囊样灶，2枚病灶边缘见T1WI等信号、T2WI高信号环。动态增强扫描动脉期病灶均明显不均匀强化并持续强化；延迟期扫描病灶边缘均见环形强化；动脉期病灶周围肝实质均可见异常灌注。

图4 IgG4-RD累及泌尿系统和肠系膜

2.2.5 腹膜后纤维化及腹主动脉受累：4例见腹膜后纤维化(图5)，分别包绕腹主动脉(4例)、下腔静脉(1例)、左侧髂血管(1例)和肠系膜动脉分支(1例)，3例患者双侧输尿管上段受累伴肾脏积水。3例见腹主动脉下段管壁增厚。CT平扫病灶为等或等高密度，MRI平扫病灶T1WI及T2WI为等或稍低信号，DWI为较高信号。动态增强扫描，动脉期病变轻中度强化，门静脉期至延迟期病灶渐进性延迟强化。

图5 IgG4相关腹膜后纤维化

2.2.6 肠系膜受累：1例见肠系膜受累(图4)，表现为肠系膜根部及肠系膜上动脉周围软组织影增多。

2.2.7 其它：2例肝门区分别见1枚及2枚肿大淋巴结。脾脏及消化道等其它腹部组织器官未见影像学改变。

3 讨 论

IgG4-RD多见于中老年男性患者，疾病谱较为广泛，最早报道病变为AIP[5-6]。近年来逐渐认识到AIP是IgG4-RD累及胰腺所致。除胰腺病变外，IgG4-RD可在全身，特别是腹部的多个组织器官见到相关受累病变。

IgG4-RD主要病理学特征为一个或多个组织器官弥漫或局限性肿胀增大，镜下可见大量IgG4阳性淋巴细胞浆细胞浸润及纤维化[7-9]。上述改变是IgG4-RD特征性影像学改变、特别是MRI信号改变和强化方式的重要基础。

腹部影像学检查时，IgG4-RD 累及胰腺所表现的胰腺肿胀、“雪花状”不均匀渐进性强化、以及“胶囊样”的包壳改变对其诊断具有重要的价值[10]。最常见的胰腺外受累脏器为胆道系统，本组患者受累比例达64.1%，其典型影像学改变与胆系来源恶性肿瘤差异较为明显，有助于两者鉴别。

IgG4-RD累及肝脏常见病理学改变为IgG4相关胆管炎和炎性假瘤[11]。本组中仅5.1%的患者肝脏受累，且均表现为IgG4相关炎性假瘤，文献中亦多为个例报道[12]。本研究中肝内病灶具有较为相似的MRI表现，病灶内小囊样灶可能与小胆管扩张相关[13]，T2WI信号改变、富血供持续强化及病灶边缘的异常信号环可能对于肝脏IgG4相关炎性假瘤的影像学诊断具有一定提示意义。

本组中20.5%的患者肾脏实质受累，与以往文献报道3%～35%的发生率[13-15]相近。其组织病理学主要表现为肾小管间质性炎症伴纤维组织增生、IgG4阳性淋巴细胞及浆细胞浸润。IgG4-RD肾脏病灶较为特征性的T2WI低信号和强化程度降低与上述病理学改变密切相关。因此，当病灶较大呈实质肿块状，需与肾脏来源肿瘤鉴别时，MRI检查具有一定价值。

除腹部多组织器官受累外，IgG4-RD尚可累及唾液腺、眼眶泪腺、肺、纵隔、甚至神经系统等全身多处组织器官，病理检查均可发现大量IgG4阳性淋巴细胞、浆细胞浸润[16-18]，分别表现为唾液腺、泪腺肿大、功能异常，肺内不规则网格状或磨玻璃样间质性改变、纵隔及肺门淋巴结肿大等，需在相关影像学检查中予以关注。

IgG4-RD是具有相对特征性影像表现的一种全身系统性疾病，腹部影像学检查可发现胰腺及胰腺外多个组织器官受累，比之CT，其MRI表现更具特征性，了解IgG4-RD影像学表现对于明确诊断并制定准确的治疗方案具有重要的临床意义。

[1] Takahashi H, Yamamoto M, Suzuki C, et al. The birthday of a new syndrome: IgG4-related diseases constitute a clinical entity[J]. Autoimmun Rev, 2010, 9(9): 591-594.

[2] Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011[J]. Mod Rheumatol, 2012, 22(1): 21-30.

[3] Okazaki K, Uchida K, Ikeura T, et al. Current concept and diagnosis of IgG4-related disease in the hepato-bilio-pancreatic system[J]. J Gastroenterol, 2013, 48(3): 303-314.

[4] Otsuki M, Chung JB, Okazaki K, et al. Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: consensus of the Japan-Korea symposium on autoimmune pancreatitis[J]. J Gastroenterol, 2008, 43(6): 403-408.

[5] Sarles H, Sarles JC, Muratore R, et al. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas-an autonomous pancreatic disease? [J]. Am J Dig Dis, 1961, 6(7): 688-698.

[6] Yoshida K, Toki F, Takeuchi T, et al. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality．Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis[J]. Dig Dis Sci, 1995, 40(7): 1561-1568.

[7] Zhang L, Smyrk TC. Autoimmune pancreatitis and IgG4-related systemic diseases[J]. Int J Clin Exp Pathol, 2010, 3(5): 491-504.

[8] Masaki Y, Dong L, Kurose N, et al. Proposal for a new clinical entity, IgG4-positive multiorgan lymphoproliferative syndrome: analysis of 64cases of IgG4-related disorders[J]. Ann Rheum Dis, 2009, 68(8): 1310-1315.

[9] Deshpande V, Zen Y, Chan JK, et a1. Consensus statement on the pathology of IgG4-related disease[J]. Mod Pathol, 2012, 25(9): 1181-1192.

[10] 梁亮, 曾蒙苏, 姚秀忠, 等. 自身免疫性胰腺炎的影像学研究[J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27(9): 721-725.

[11] Zen Y, Harada K, Sasaki M, et al. IgG4-related sclerosing cholangitis with and without hepatic inflammatory pseudotumor, and sclerosing pancreatitis-associated sclerosing cholangitis: do they belong to a spectrum of sclerosing pancreatitis? [J]. Am J Surg Pathol, 2004, 28(9): 1193-1203.

[12] Naitoh I, Nakazawa T, Ohara H, et al. IgG4-related hepatic inflammatory pseudotumor with sclerosing cholangitis: a case report and review of the literature[J]. Cases J, 2009, 2: 7029.

[13] Takahashi N, Kawashima A, Fletcher JG, et al. Renal involvement in patients with autoimmune pancreatitis: CT and MR imaging findings[J]. Radiology, 2007, 242(3): 791-801.

[14] Fujinaga Y, Kadoya M, Kawa S, et al. Characteristic findings in images of extra-pancreatic lesions associated with autoimmune pancreatitis[J]. Eur J Radiol, 2010, 76(2): 228-238.

[15] Manfredi R, Frulloni L, Mantovani W, et al. Autoimmune pancreatitis: pancreatic and extrapancreatic MR imaging-MR cholangiopancreatography findings at diagnosis, after steroid therapy, and at recurrence[J]. Radiology, 2011, 260(2): 428-436.

[16] Kamisawa T, Egawa N, Nakajima H, et al. Extrapancreatic lesions in autoimmune pancreatitis[J]. J Clin Gastroenterol, 2005, 39(10): 904-907.

[17] Bodily KD, Takahashi N, Fletcher JG, et al. Autoimmune pancreatitis: pancreatic and extrapancreatic imaging findings[J]. AJR, 2009, 192(2): 431-437.

[18] Hamano H, Kawa S, Ochi Y, et al. Hydronephrosis associated with retroperitoneal fibrosis and sclerosing pancreatitis[J]. Lancet, 2002, 359(9315): 1403-1404.

Abdominal lesions associated with IgG4-related disease: CT and MRI findings

LU Ji-dong1, LIANG Liang2, JI Yuan3, ZENG Meng-su2

(1.DepartmentofUrology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 2.DepartmentofRadiology,ZhongshanHospital,FudanUniversityShanghaiInstituteofMedicalImaging,DepartmentofMedicalImaging,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China; 3.DepartmentofPathology,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To investigate the imaging characteristics of abdominal lesions associated with IgG4-related disease (IgG4-RD). Methods Thirty-nine patients with IgG4-RD proved histopathologically or clinically were investigated retrospectively. CT was performed in 31 patients and MR imaging in 25patients (including 17 patients with both CT and MRI). Results One to four abdominal organs were involved. Patients with autoimmune pancreatitis (AIP) showed enlargement of the pancreas, either diffuse (n=23) or focal (n=11) type. On dynamic contrast enhanced imaging, lesions demonstrated "snow-like" heterogeneity and gradually delayed enhancement． “Capsule-like” rim was present around the lesions in 25cases．Bile duct involvement was observed in 25patients, including bile duct dilatation with lower common bile duct wall thickening and enhancement in 20 patients, as well as bile duct dilatation without wall thickening and bile duct wall enhancement without bile duct dilatation seen in 3 and 2 patients respectively. Gallbladder involvement was observed in 1 patient. Renal involvement was observed in 8 patients, with characteristic hypointense on T2WI and decreased enhancement lesions in the renal cortex. Retroperitoneal fibrosis was seen in 4patients, as well as abdominal aorta wall in-volved in 3 patients. Three IgG4-related inflammatory pseudotumors were found in 2 patients. Lesions showed iso-orhypo-intense on T2WI with continuous enhancement and abnormal edge ring. Mesentery involvement was found in 1 patient. Abdominal lymphadenopathy at hepatic portal was observed in 2 patients. Conclusion Abdominal lesions associated with IgG4-RD show characteristic imaging findings. CT and MRI imaging studies play very important role in the diagnosis of IgG4-RD.

IgG4-related disease; abdomen; tomography; X-ray computed; magnetic resonance imaging

10.11724/jdmu.2015.06.14

复旦大学附属中山医院青年基金项目(2014ZSQN31)

鲁继东(1976-)，男，上海人，主治医师。E-mail:lu.jidong@zs-hospital.sh.cn

梁 亮，主治医师。E-mail: liangliang-fd@163.com

R81

A

1671-7295(2015)06-0574-06

鲁继东，梁亮，纪元，等. IgG4相关性疾病患者腹部病变的影像学表现[J].大连医科大学学报，2015,37(6)：574-579.

2015-10-08；

2015-10-28)