75岁及以上老人体外循环与非体外循环冠脉搭桥的比较

王海平*，凤 玮，吕振乾，刘晓君，张 涛，王 刚，周保国（青岛阜外心血管病医院，山东 青岛 266034）

75岁及以上老人体外循环与非体外循环冠脉搭桥的比较

王海平*，凤 玮，吕振乾，刘晓君，张 涛，王 刚，周保国
（青岛阜外心血管病医院，山东 青岛 266034）

目的 比较75岁及以上老年人体外循环和非体外循环下冠脉搭桥术后的相关数据，明确两种手术对患者手术后早期的影响（1年内）。方法 选取我院2010年10月～2013年5月接受冠脉搭桥手术的75岁及以上患者110例，随机分为体外循环组42例和非体外循环组68例，对两组患者的围术期及术后随访数据进行比较。结果 两组患者术前左心室射血分数（LVEF）和左心室舒张末期直径（LVDD）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术操作时间、远端吻合口数、术后住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），术后两组呼吸机辅助呼吸时间、ICU居住时间、术后住院费用、以及输血量对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月复查心脏彩超，LVEF和LVDD对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1年内全因死亡率、心血管事件再次入院比率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 通过术后早期（1年）的临床资料比较，体外循环与非体外循环冠脉搭桥均是75岁以上老年人治疗冠心病的安全、有效的方法，其中接受体外循环组的患者住院费用相对较少。

冠脉搭桥术；体外循环；非体外循环冠脉搭桥

老年人接受冠脉搭桥手术的安全性已经大大提高，在西方发达国家80岁以上老年人施行冠脉搭桥手术（Coronary artery bypass surgery，CABG）逐年增多，占全部冠脉搭桥患者的6%［1］。中国老年人接受冠脉搭桥手术也在逐年增加。国外文献报道：年龄＞75岁的老人接受冠脉搭桥手术时，年龄是术后疗效不良的独立危险因素［2］。冠脉搭桥手术根据是否应用体外循环分为体外循环下冠脉搭桥术（Conventional CABG，CCAB），和非体外循环下冠脉搭桥术（Offpump CABG，OPCAB）。本文对我院75岁及以上老年患者实施两种冠脉搭桥手术的资料进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年10月～2013年5月接受冠脉搭桥手术的75岁及以上患者110例作为研究对象，随机分为体外循环组42例和非体外循环组68例，排除合并室壁瘤切除、瓣膜手术、先天心脏畸形矫治术以及利用体外循环非停跳冠脉搭桥的患者，术后失访16例。两组患者术前一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前一般资料（±s）

表1 两组患者术前一般资料（±s）

比较项目体外循环组非体外循环组t/x2P年龄（岁）76±5.278±4.80.810.857体重（kg）73±7.372±8.10.7720.674女性19（45）31（46）0.0010.975合并高血压病32（72）50（74）0.1490.701脑卒中病史14（33）24（32）0.1440.557合并2型糖尿病26（62）41（60）0.4850.463 LVEF（%）51±6.350±7.61.3320.427 LVDD（mm）52±6.151±5.70.9970.752急诊手术9（21）16（24）0.0650.798不稳定心绞痛30（71）46（67）0.1740.677

1.2 手术方法

所有手术均由同一术者实施。体外循环组全身肝素化后经升主动脉和右心房插管建立体外循环，阻断升主动后脉灌注含血冷心肌保护液，心脏停博后进行大隐静脉桥血管远端吻合术，术中鼻咽温度维持在30～32℃，远端吻合结束后行左侧乳内动脉与前降支吻合；之后开放升主动脉，心脏复跳后侧壁钳部分钳夹升主动脉完成静脉桥血管近端吻合。非体外循环组全麻成功后全身半量肝素化，应用Octopus心脏固定器，局部固定心脏，完成桥血管远端吻合，之后用侧壁钳部分钳夹升主动脉行桥血管近端吻合。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析、处理，计数资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术前一般情况及/VLEF、LVDD对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组手术操作时间（从切皮到缝皮完毕）、搭桥数目、术后住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后呼吸机辅助呼吸时间、ICU居住时间、输注红细胞量、输注血浆量、住院费用对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者住院期间死亡5例，体外循环组2例，非体外循环组3例，其余均顺利出院。见表2。

表2 两组患者术后住院期间资料（±s）

表2 两组患者术后住院期间资料（±s）

比较项目体外循环组非体外循环组t/x2P平均远端吻合口数（个）3.3±0.93.1±0.61.0300.304手术操作时间（h）3.7±0.93.3±0.31.1750.242 ICU治疗时间（h）87.6±19.273.9±17.84.8270.021术后机械通气时间（h）20.3±513.8±5.73.5270.038输注红细胞量（U）1.9±0.40.7±0.65.3780.035输注血浆量（mL）320±121180±886.2540.012术后住院天数（d）10.9±3.111.1±3.70.6540.548住院费用（万元）4.13±0.525.24±0.812.1570.036术后脑卒中（%）7.11.4精确概率0.155术后住院死亡（%）4.84.4精确概率1.000

术后3个月复查两组患者日常活动，均无心绞痛发作；术后3个月复查心脏彩超，LVEF和LVDD对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后3个月复查心脏彩超资料（±s）

表3 两组患者术后3个月复查心脏彩超资料（±s）

比较项目体外循环组非体外循环组t/x2P LVEF（%）53±8.151±9.60.3360.560 LVDD（mm）47±11.349±10.23.9610.376

两组患者术后1年内全因死亡人数、心血管事件再次入院人数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后1年期间全因死亡人数、心血管事件再次入院人数对比

3 讨 论

国外多数学者认为：在患者没有体外循环高危因素情况下，CCAB提供了良好的手术视野，能够更加精确的进行吻合，远期疗效肯定，甚至优于OPCAB组，有荟萃分析也证实了这点［3］。但一项随访10年的研究［4］显示：CCAB和OPCAB组死亡人数、再次因心血管事件入院人数、和术后需要介入治疗发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

本文显示两组手术操作时间、搭桥数目对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。就搭桥数目方面国内相关文献有报道70岁以上冠脉搭桥数目CCAB组明显多于OPCAB组［5］，我院资料结果与之不同。

两组术后住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术费用的计算方面采用从进入手术室开始到患者出院时发生的费用，研究结果显示CCAB组费用低于OPCAB组（P＜0.05），均数相差1.11万元。需要指出尽管在ICU居住时间、吸机辅助呼吸时间两个项目上OPCAB组明显低于CCAB组，但在手术后总费用上CCAB组仍低于OPCAB组。这与一些国外类似研究结果不同［6］。

CCAB组术后呼吸机辅助呼吸时间较OPCAB组明显延长，考虑为体外循环引起中枢神经系统损伤导致患者苏醒延迟，另外患者体外循环术后肺水肿和全身炎症反应可能是带呼吸机时间延长的重要原因。围术期输血量方面，我们要求血红蛋白＜80 g/L，红细胞比积＜24%时输注红细胞；术后关胸时手术创面渗血较多，或关胸后引流较多，无明显血凝块，或者化验凝血酶原时间＞正常1.5倍时予以适量血浆输注。本研究不论是红细胞还是血浆输注，OPCAB组明显低于CCAB组。

本研究显示，术后1年内两组因心血管事件再次入院人数比较，差异无统计学意义，Fisher精确概率法统计1年内全因死亡率，差异无统计学意义（P＞0.05）。国外有研究报道两种方法术后30天内疗效对比，差异无统计学意义（P＞0.05），但术后1年比较，OPCAB组效果逊于CCAB组［7-8］，而Angelini［9］报道两个随机对照试验显示，对于经验丰富的外科医生，应用CCAB和OPCAB具有相同的近、远期疗效（随访6～8年）。两个研究结果形成鲜明对比，当然他们的研究没有针对特定年龄段，故与本文结果没有可比性。

国外相关研究认为：相对于传统CCAB，OPCAB能明显减少术后机械通气时间、术后住院时间，且对降低术后脑卒中和房颤发生率也有显著意义［10］。但也有一些随机对照实验数据不支持以上观点，甚至有文献对OPCAB的远期疗效表示怀疑［11］。

目前研究主流观点认为：对于那些无其他器官基础疾病、期望良好生活质量的患者而言，冠脉搭桥会使他们受益更多［12］，单纯年龄不能作为手术的禁忌因素。本研究显示：75岁及以上老年患者接受冠脉搭桥手术，CCAB和OPCAB均是安全、有效的方法，除术后ICU居住时间、呼吸机辅助呼吸时间、输血量和术后住院费用外，其余比较项目尤其是术后3个月复查LVDD和LVEF方面，差异无统计学意义（P＞0.05）；更重要的是术后1年内再次心血管事件入院人数，和1年内全因死亡人数对比，差异无统计学意义（P＞0.05），而在住院费用方面体外循环组花费更低，在国内现阶段下，其优势是明显的。

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R654.2

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ISSN.2095-6681.2015.13.133.03

王海平，邮箱：qdfwwhp@sina.com