小儿卵巢囊肿40例临床分析

包小周，秦乐，邹双微，林进汉，陈肖鸣，赵一鸣

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 小儿外科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027）

小儿卵巢囊肿40例临床分析

包小周1，秦乐1，邹双微2，林进汉1，陈肖鸣1，赵一鸣1

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 小儿外科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027）

目的：分析小儿卵巢囊肿的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析我院2012年1月至2014年12月间40例小儿卵巢囊肿患儿的临床资料。结果：发病年龄26 d～14岁，平均9岁。左侧卵巢囊肿22例，右侧17例，两侧1例。38例行手术治疗，其中20例行腹腔镜手术，18例行传统开腹手术。1例非手术治疗因住院期间囊肿自行消失，另1例因囊肿小且无症状行保守治疗。6例卵巢囊肿蒂扭转致卵巢坏死行附件切除术，1例快速病理报告为无性细胞瘤，行附件切除术。31例行卵巢囊肿剥除术。病理报告为囊性成熟性畸胎瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、混和性囊腺瘤、内膜样囊肿等。结论：儿童卵巢囊肿的临床症状少有特异性，其确诊及鉴别诊断依赖于影像学检查，β-hCG检测对评估囊肿良恶性有较大意义；卵巢囊肿蒂扭转后卵巢能否保留取决于早期诊断、及时手术和肿瘤性质。腹腔镜手术治疗良性卵巢囊肿有其优势，但对于恶性者应谨慎选择术式。

卵巢囊肿；分类；手术指征；治疗；儿童

为探讨小儿卵巢囊肿的诊断和治疗方法，现就对2012年1月至2014年12月我院小儿外科收治40例卵巢囊肿患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 本组共40例，年龄26 d～14岁，平均9岁，其中有3例婴幼儿，新生儿患儿1例。左侧卵巢囊肿22例，右侧17例，两侧1例。

1.2临床表现 31例临床表现为腹痛，发病时间5 h～6 d。19例伴有恶心、呕吐，3例伴发热。查体35例下腹部压痛，9例有反跳痛。33例腹部触诊或肛门指检可触及肿块。12例血常规检查有白细胞或C反应蛋白升高。本组病例全部行经腹彩色多谱勒超声检查（color Doppler flow imaging，CDFI），报告为腹腔或盆腔囊性肿块（见图1）。11例行CT检查亦均报告为囊性肿块（见图2）。2例行MRI检查示囊肿（见图3）。

图1　超声示下腹腔囊性包块回声

图2　CT示盆腔圆形占位

图3　MRI示膀胱上方囊性信号影

1.3诊断 根据患儿的：①病史；②临床表现：患儿出现腹痛，查体下腹部有压痛，腹部触诊或肛门指检可触及肿块；③经腹妇科CDFI或CT检查示囊性肿块，即可确诊。

2　结果

2例行非手术治疗，其中1例因住院期间囊肿自行消失，另1例因囊肿小且无不适症状行保守治疗。另外38例均行手术治疗，其中20例行腹腔镜手术，18例行传统开腹手术。肿块大小：取囊肿的最大经线为肿瘤的直径，囊肿平均大小为8.8 cm（2.0～25.0 cm），其中17例＞8.0 cm，23例＜6.0 cm。发生卵巢囊肿蒂扭转共9例，平均囊肿直径约8.2 cm，其中7例囊肿直径＞8.0 cm，2例＜6.0 cm。本组6例卵巢囊肿蒂扭转存在严重缺血且复位后10 min内组织缺血无改善、提示卵巢组织坏死，行附件切除术。另有3例卵巢复位后色泽改善或卵巢皮质切开后有活动性出血者，行卵巢囊肿剥除术，保留卵巢。1例快速病理报告为恶性肿瘤行附件切除术+盆腔腹腔腹膜活捡+腹膜后淋巴结活检+大网膜大部切除术，术前β-hCG为423.37 mIU/mL（参考值0～2.90 mIU/mL），术后1周复查β-hCG为1.81 mIU/mL。其余31例均行保留卵巢的囊肿剥除术。术后病理报告为囊性成熟性畸胎瘤23例（占57.5%）、浆液性囊腺瘤5例（占12.5%）、黏液性囊腺瘤4例（占10.0%）、混和性囊腺瘤1例（占2.5%）、内膜样囊肿2例（占5.0%）、系膜囊肿2例（占5.0%）、无性细胞瘤1例（占2.5%）。

3　讨论

卵巢囊肿是女性患儿卵巢常见肿物，大多为良性，各年龄段儿童均可发生，以婴儿与青春前期儿童最为常见，本组资料中患儿年龄26 d～14岁，平均9岁，符合前述的“青春前期”概念，但仅有4例婴幼儿及新生儿。

卵巢囊肿大致可分为子宫内膜异位、输卵管卵巢、功能性和肿瘤性囊肿4大类。子宫内膜异位性囊肿也叫巧克力囊肿［1］，多见于育龄期以上女性，儿童少见，且绝大多数在青春期到来后发病，本组2例内膜样囊肿患儿发病时均已月经来潮，且有痛经史。输卵管卵巢囊肿多位于卵巢与输卵管间的系膜上，严格来说不属卵巢囊肿，但因靠近卵巢，部分行超声检查时易被误判［2］，多为良性，本组中即有系膜囊肿2例。功能性囊肿多见于成年女性，儿童较为少见，大多数患儿为青春期儿童，此类疾病预后较好，绝大多数可在观察中或药物干预下自行消退，本组中有1例行保守治疗，在住院期间自行消失。相对于功能性囊肿，肿瘤性囊肿略为多见，以病理类型划分，囊性畸胎瘤占50%以上［3］，其中95%为良性［4］，本组资料中23例为囊性成熟性畸胎瘤，占57.5%；其他尚有浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、混和性囊腺瘤等，本组病理报告中均有提及，此类肿瘤与畸胎瘤均为良恶交界性肿瘤，且容易复发，一旦发现应及时切除并定期随访。此外还有包括卵黄囊瘤在内的一些生殖细胞肿瘤，某些瘤体组织学形态也可为囊性外观，此类肿瘤多为高度恶性，侵袭性强，且较为罕见，临床上易被忽视而延误治疗时机，应引起重视，本组中未见此类肿瘤报告。值得特别指出的是，本组病理报告无性细胞瘤1例，瘤体本身为中度恶性的实性肿瘤，不属于卵巢囊肿，但因其生长较快，50%的瘤体可出现坏死液化和出血灶［5］，在超声检查下可被判为卵巢囊肿。

卵巢囊肿临床多因腹部疼痛、不适或家属无意间发现患儿腹部包块，来院行进一步检查时发现，有时因囊肿较大压迫周围肠管或疼痛较重时可伴发现恶心、呕吐等刺激症状；当因压迫或扭转坏死导致渗出等炎症反应出现时，甚至可以出现发热、外周血常规和C反应蛋白的升高。如本组31例主诉腹痛，查体35例下腹部压痛，9例有反跳痛，19例伴有恶心、呕吐，33例腹部触诊或肛门指检可触及肿块，12例血常规检查有白细胞或C反应蛋白升高。但需注意的是，腹痛、恶心、呕吐、发热等症状以及外周血常规和反应蛋白的升高并不存在特异性，且因儿童盆腔较小，卵巢因尚未充分进入，故位置往往偏高，易与阑尾炎/阑尾包块、输尿管畸形、囊肿型肠重复畸形、腹腔淋巴管瘤等疾病相混淆。因此目前普遍认为影像学检查是卵巢囊肿诊断和鉴别诊断的关键，其中尤以超声检查最为重要。本组全部行经腹超声检查，均报告为腹腔或盆腔囊性肿块，且大多数病例都能判定是卵巢来源，仅13例在超声诊断对囊肿来源判定不是很明确的情况下，通过加行CT或MRI检查帮助进一步鉴别诊断。另外，在术前对囊肿良恶性进行评估时，生殖激素检测有较大帮助，应予重视。此类指标浓度如明显升高一般提示肿瘤性囊肿恶性倾向，对术中是否采取冰冻病理进一步确认，以及判定术后恢复情况、有无复发有指导意义；对功能性囊肿和巧克力囊肿也有一定的辅助诊断意义。此外，有文献［4］统计囊肿如仅发生在一侧卵巢多为良性，双侧则多为恶性。本组中卵巢囊肿皆为良性，均见于单侧卵巢，且前述生化指标术前均未明显升高；而1例因瘤体坏死和出血而被误诊为卵巢囊肿的无性细胞瘤，在双侧卵巢均有发生，且术前血β-hCG明显升高。

儿童卵巢囊肿治疗的原则是缓解症状，消除风险，尽可能地保留卵巢。在囊肿手术指征方面，除卵巢囊肿蒂扭转、肿瘤性囊肿、巧克力囊肿等急诊情况或复杂性囊肿明确需手术外，其他尚有一定争议。国内龚晓明等［6］认为当囊肿直径＜6.0 cm时，发生扭转的概率＜4.4%；直径在8.0 cm以上时，其发生扭转的概率大为增加（为＞10%），应选择择期手术。就本组资料来看，直径＜6.0 cm者发生蒂扭转概率为8.7%，＞8.0 cm者则为41.2%，实际较龚晓明等［6］的报告的概率更高。但笔者认为直径较大的单纯性囊肿是否应建议择期手术仍值得商榷，一来目前已证实相当部分功能性囊肿可以消褪，并不需要手术治疗，如本组就有1例功能性囊肿在住院期间自行消失；且依照前述研究，即便囊肿直径较大可增加蒂扭转风险，但＞10%的概率也不算高，此类风险应可承受；三来龚晓明等［6］测量时皆在蒂扭转状态下，直径可能因淤血、肿胀的原因较正常时为大，所得数据未必准确。因此我们认为针对单纯性囊肿无症状者，直径较小的应以观察为主，直径在8 cm以上者，需患方有明确手术意愿，可考虑手术治疗；如合并反复腹痛、呕吐等临床症状者则无论大小均需及时处理。另外需提及的是，小儿卵巢囊肿蒂扭转是小儿外科最常见的女性生殖系统急症，常致扭转侧附件坏死切除。由于卵巢在生育和内分泌方面的重要性，一旦确诊即应积极手术治疗；其经典治疗方法是一经确诊，应尽快行患侧附件切除术，不可复位以避免血栓形成。但卵巢囊肿蒂扭转大部分发生于青少年，附件切除术对其身心影响甚大。近年来国内外的临床研究证实，女性患儿卵巢囊肿蒂扭转行扭转复位保守性手术治疗是安全有效的［7］。McGovern等［8］回顾性分析309例卵巢肿瘤蒂扭转行蒂复位患者与672例未复位直接行蒂根部切除患者的临床资料，其结果阐述卵巢肿瘤蒂扭转发生卵巢血管栓塞的概率为0.2%，与扭转复位关系不大。本组蒂扭转患儿9例复位后均未发现血栓栓塞，但是有6例复位后观察10 min以上色泽无好转，局部切开卵巢皮质后亦无明确活动性出血，考虑卵巢坏死，与家长商议后行切除手术。近年来学术界对判定坏死的卵巢是否应切除存在一定争议，有学者认为卵巢扭转与睾丸扭转同理，发病时间＜6 h卵巢复位后血供可恢复正常，超过6 h予附件切除；但国外也有报道称卵巢蒂扭转72 h经复位后卵巢功能恢复正常［9］。Oelsner等［10］与秦亚男等［11］称术中对囊肿蒂扭转后卵巢坏死程度的评估是不准确的，扭转附件的颜色、大小及水肿程度不能真实地反映卵巢组织的损坏程度，认为传统通过查看色泽和卵巢皮质出血试验来判定卵巢有无坏死是不准确的，建议尽量保留卵巢。但笔者认为将传统观点认为坏死的卵巢保留在体内存在一定的冒险性质，也有一定的继发感染风险，考虑到国内医疗环境，除非家长强烈要求保留，且签字同意，否则对确认坏死者仍建议切除。

至于手术方式的选择，我们倾向于腹腔镜手术，其较开腹手术治疗有术后恢复快、并发症少的优点，其切口隐蔽、美观也符合大部分女性的心理需求，本组20例患儿经腔镜手术后均恢复良好。我们认为选择卵巢囊肿活动度大、囊壁光滑、囊肿直径较小者进行腹腔镜手术较安全。当然，对于疑似恶性、直径较大、容易破溃、与周围组织粘连严重且难于分离的囊肿者，仍应把开腹手术作为首选。两种术式不能相互取代，保证手术安全、有效是选择手术方式的基本原则。

［1］卢庆欣. 卵巢子宫内膜异位囊肿56例超声影像分析［J］. 实用医技杂志， 2014， 21（4）: 389.

［2］林洁， 郭道宁. 经阴道超声在输卵管系膜囊肿诊断中的应用［J］. 医学信息， 2014， 27（7）: 123.

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［4］李凯. 关注儿童卵巢肿瘤［J］. 临床小儿外科杂志， 2011， 10 （4）: 300-301， 303.

［5］吴群英， 薛勤， 许佳， 等. 卵巢无性细胞瘤超声误诊1例［J］.中华超声影像学杂志， 2015， 2 4（4）: 298.

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（本文编辑：吴健敏）

Clinical aspects of 40 cases of children with ovarian cysts

BAO Xiaozhou1， QIN Le1， ZOU Shuangwei2， LIN Jinhan1， CHEN Xiaoming1， ZHAO Yiming1.
1.Department of Pediatric Surgery， the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027； 2.Department of Obstetrics and Gynecolog， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To analyze the diagnosis and treatment of ovarian cysts in children. Methods: A retrospective study of 40 children diagnosed with ovarian cysts from January 2012 to December 2014 was undertaken. All the patients are from The Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University. Results: The ages of the girls are varied from 26 days to 14 years old， with a mean age of 9 years old. 22 cases were on the left， 17 on the right and 1 on both sides. 38 cases accepted surgical intervention （20 cases were done by laparoscopy and 18 cases were done by laparotomy）. One case without operation treatment for the cyst disappeared during hospitalization， another case underwent conservative treatment for the cyst was small and asymptomatic. 6 cases underwent adnexectomy for ovary necrosis， and another 1 case underwent this operation method for the fast pathologic diagnosis was dysgerminoma. Thirty-one cases underwent oophorocystectomy retenting of ovarian cyst. The pathological report mature cystic teratoma， serous cystadenoma， mucinous cystadenoma， mixed cystadenoma， endometrioid cyst. Conclusion: Clinical symptoms of ovarian cyst in children are not special， and its diagnosis and differential diagnosis rely on image examination. AFP and β-HCG detection in blood have great significance in evaluating the Ovarian cyst’s differentiation of benign and malignant. Whether the ovary can retain or not after pedicle torsion of ovarian cyst should depends on the early diagnosis， timely operation and the nature of the tumor. Laparoscopic surgery has its advantages in the treatment of benign ovarian cyst， but we should be careful to choose the operating method when it comes to a vicious one.

ovarian cysts； classification； surgical indication； treatment； children

R726

B DOI: 10.3969/j.issn.2095-9400.2015.11.015

2015-04-30

包小周（1984-），男，浙江温州人，住院医师，硕士。

赵一鸣，副主任医师，Email：zym81835132@126. com。