ROI-C椎间融合器治疗多节段脊髓型颈椎病疗效分析

苏建成，包杰，黄振强，欧阳冰，左文建，曾月东

（深圳市龙岗中心医院脊柱外科，广东 深圳　518006）

ROI-C椎间融合器治疗多节段脊髓型颈椎病疗效分析

苏建成，包杰，黄振强，欧阳冰，左文建，曾月东

（深圳市龙岗中心医院脊柱外科，广东 深圳518006）

多节段脊髓型颈椎病；前路手术；减压；脊柱融合术

多节段脊髓型颈椎病（Multilevel cervicalspondyloticmyelopathy，MCSM）为多个节段存在颈椎严重退行性改变，脊髓受到不同程度压迫，增加了手术的难度和复杂性，手术方式选择各异。在本科，大多数患者均能通过前路多节段椎间隙减压固定去除病变、解除压迫，恢复部分脊髓、神经根的功能。本科2011-10-2013-04应用经前路用ROI-C椎间融合器治疗26例MCSM患者，近期疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2011-10-2013-04本院收治多节段脊髓型颈椎病患者26例，其中男性19例，女性7例；年龄38～69岁，平均54.6岁。患者不同程度出现四肢麻木无力，行走不稳（行走踩棉花感），双上肢灵活性下降、双手精细动作障碍，躯体束带感、腱反射活跃、肌张力增高、肌力减弱及病理征阳性，大小便障碍等。均行颈椎正侧位及动力位X线摄片、颈椎CT及MRI检查，影像学显示病变部位均为连续3节段或4节段的颈脊髓受压，临床症状及体征与脊髓受压节段一致且压迫主要来自脊髓腹侧，致压物为突出椎间盘或部分钙化的后纵韧带及椎体后缘增生骨赘和钩椎关节增生等，无明显发育性颈椎管狭窄。

1.2手术方法均采用气管内插管全身麻醉，颈部后伸仰卧位，取颈前右侧横切口，经血管鞘和内脏鞘之间间隙暴露剥离至椎前筋膜，暴露术野。C型臂X线侧位透视确认颈椎病变椎间隙，在病变椎间隙相邻的上下椎体置入椎体钉，撑开器撑开，用尖刀、髓核钳、刮匙取出椎间盘，以1 mm枪式咬骨钳去除椎体后缘骨赘，两侧达钩椎关节内侧，显示硬膜囊的侧方，否则，会出现减压不充分［1］。探查椎体后缘，彻底去除突入椎管的椎间盘及椎体后缘骨赘，根据具体情况决定是否切除后纵韧带，减压至硬膜囊无明显受压。当后纵韧带与硬膜囊粘连致剥离子无法将其分离时，留置后纵韧带，让其利用硬脊膜的膨胀在融合器后方的空间内“漂浮”。彻底减压后，用刮匙刮除软骨终板至骨面渗血，注意保留椎间盘上下骨性终板的完整，取与椎间高度和形状一致的ROI-C椎间融合器试模置入椎间隙，其大小应使试模紧贴上下终板，但不宜过松或过紧，而后取出试模，置入相应型号预填人工骨的ROI-C椎间融合器，将嵌片打入。同法，依次减压拟手术的病变节段，置入合适型号的ROI-C椎间融合器。术后常规使用抗生素，脱水消肿、营养神经等药物，治疗次日颈托保护下坐起或下地活动，颈托保护4周。

1.3统计指标和分析方法术前、术后3 d内对所有患者常规行颈椎正侧位X线检查，并在术后3、6、9个月、1年拍摄颈椎正侧位及动力位X线片检查，用于评价患者术后植骨融合程度及内固定在位情况。在颈椎侧位X线片上测量融合节段前凸Cobb角，术后6-9个月查颈椎矢状位CT，确定是否骨性融合，以日本整形外科学会（JOA）17分评分法评价术前及末次随访时的神经功能，计算改善率 ［（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%］。末次随访时行Odom′s临床疗效评定。应用统计软件SPSS 16.0进行统计学处理，对术前及末次随访时的JOA评分、颈椎融合节段前凸Cobb角行配对t检验，P＜0.05为有显著性差异。

2　结果

手术时间130～190min，平均（152.7± 26.2）min，术中出血40～170 m l，平均（96.4±40.8）m l。术中出现脑脊液漏1例，未特殊处理，伤口均一期愈合。短暂性声音嘶哑2例，给予雾化等治疗后缓解。随访1年，术前及末次随访时的JOA评分，术前JOA评分为（8.9±1.7）分，术后1年JOA评分（15.2±1.5）分，末次随访时JOA评分较术前明显提高（P＜0.05），平均改善率（89.2±7.8）%；融合节段前凸 Cobb角术前（8.4± 1.1°），术后1年为（18.6±2.2°），颈椎融合节段前凸Cobb角较术前明显改善（P＜0.01）；末次随访时Odom′s临床疗效评定：优13例，良10例，优良率为88.5%。末次随访时Cage及内固定位置良好，植骨均融合。手术前后病例影像学资料见图1。

图1　a，b术前MRI颈4-5、5-6、6-7椎间盘突出并椎管狭窄，颈髓受压并变性；c，d术后颈椎正侧位X线片

3　讨论

多节段脊髓型颈椎病（MCSM）主要是因颈椎管有效空间减少，压迫或刺激脊髓及伴行血管而出现脊髓神经的感觉、运动、反射与排便功能障碍。根据对MCSM的发病过程与病史的研究［3］，70%～80%的MCSM患者具有进行性病变发展的特点，因此Chibbaro等［4］认为多节段脊髓型颈椎病一旦确诊，均应尽早进行手术，手术治疗的原则是对受压脊髓和神经的彻底减压、恢复颈椎生理曲度和椎间高度，重建病变节段的稳定性，1个或2个节段的脊髓型颈椎病更适合前路手术，多节段脊髓型颈椎病的手术治疗方式一直存在较大争议［5］。争论的重点在于后路、前路还是联合手术，手术入路、方式的选择与对其病理生理的认识密切相关，同时又是施行正确手术的基本策略，将直接影响到治疗效果的好坏［6］。由于多节段脊髓型颈椎病多发生于中老年患者，脊柱退变较严重，影像学显示椎间盘突出，骨赘形成，韧带增生或钙化等致压因素多来自椎管前方，病理生理基础决定了其手术治疗应以解除前方压迫为最直接的治疗方式。李少林等［7］比较了前、后路入路治疗多节段脊髓型颈椎病患者，均可有效改善患者的神经功能，但前路入路随访改变其影像学表现效果更佳。Singh等［8］通过生物力学实验证明：前路行多椎体次全切除植骨钢板重建术的力臂较长，钢板和植骨块的两端产生的应力较大，容易发生钢板松动和植骨块脱出；还降低了植骨融合率，易导致内固定移位失效，增加了并发症［9］。Bazaz等［10］报道249例颈前路钢板内固定术后随访吞咽不适发生率为50.2%，邻近节段退变发生率明显提高，本科主张采前路手术直接减压后采用ROI-C椎间融合器进行固定融合，用预弯自稳型固定嵌片固定上下椎体，零切迹设计，可以用于多节段，本组应用ROI-C椎间融合器治疗26例MCSM病人，近期随访无上述并发症。

注意事项：对于椎体后缘有大量骨赘的患者，通过刮匙和1 mm枪钳进行潜行减压，该术式用刮匙和椎板咬骨钳咬掉责任椎间盘上方椎体的后下角及下方椎体的后上角，并用小刮匙斜行伸进椎体后缘刮除骨赘，使椎间隙后方呈现一个前窄后宽的梯形，达到潜行减压的目的，而不需要进行椎体次全切，可以减少对椎体骨质的破坏并且达到减压的目的，若患者的后纵韧带钙化严重，可先行潜行减压，待前方的脊膜膨隆处于漂浮状态，再用带弯钩的神经剥离子从后纵韧带两侧分离并提起后纵韧带，尖刀切开，再在后纵韧带下方用1 mm枪钳将后纵韧带咬除，但要避免过度扯拉，以免撕裂硬脊膜和脊髓。在操作过程中，若损伤静脉丛，可用明胶海绵填塞，再用湿的棉片填压，若椎体出血多，则可用骨腊止血，保持术野清晰。刘长安等［11］行颈椎前路多节段手术时认为，无论后纵韧带是否有钙化，均应切除后纵韧带，防止遗漏已突入椎管内的髓核组织，造成术后患者症状缓解不彻底。Song等［12］认为前路椎间盘切除融合术可以有效去除致压物，更适用于颈椎前凸的复位；Hwang等［13］证实单纯椎间盘摘除椎间融合的融合率更高，因为更多椎间接点提供了更多的固定点，从而增加了固定强度。但它亦有减压视野局限，对术者的手术技巧要求高。本科根据术中具体情况，只要减压充分，不强求去除后纵韧带。关于植骨，多采用异体骨，避免出现取骨处的一些并发症；手术过程中，用刮匙刮除终板软骨至骨面轻微渗血，保留终板的完整性，从而促进骨愈合的进程，防止术后融合器沉陷及维持颈椎曲度和椎间高度。

采用本手术方法治疗多节段脊髓型颈椎病均获得了满意的疗效，术后JOA改善率高，术后颈椎生理曲度及术后椎间融合高度明显恢复；末次随访时椎间融合率达100%，颈椎稳定性好，椎间高度未发生丢失，无内固定物松动、折断等并发症发生，手术安全、可靠，是一种较为理想的手术方法。所以笔者认为经前路用ROI-C椎间融合器治疗多节段脊髓型颈椎病，明显缩短了手术时间，减少了术中出血，且达到颈前路减压、减少了颈椎结构破坏，保证术后神经功能恢复效果及维持手术节段颈椎整体曲度及稳定性，避免长节段钢板的使用，减少手术中过度或长时间牵拉等手术创伤，减少了术中对喉上神经、喉返神经、气管及食管的反复牵拉或长时间牵拉致术后水肿，出现嘶哑、吞咽困难等手术创伤相关并发症，使得手术变得更为简单有效。

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R681.55

B

1005-7234（2015）06-0521-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-06-09；

2015-08-13

苏建成（1981-），男，河南籍，主治医师，硕士

研究方向：脊柱外科

包杰

电话：13760262215

电子信箱：yibai0612@126.com