重比重与轻比重罗哌卡因单侧腰硬联合麻醉用于老年髋关节手术的对比研究

庄文政 冯宇峰

重比重与轻比重罗哌卡因单侧腰硬联合麻醉用于老年髋关节手术的对比研究

庄文政 冯宇峰

目的 比较重比重与轻比重盐酸罗哌卡因注射液单侧腰硬联合麻醉(CSEA)用于老年髋关节手术中的效果及其安全性。方法 60例ASAⅡ～Ⅲ级、择期行髋关节置换手术的老年患者, 随机分为A组(轻比重腰麻组)和B组(重比重腰麻组), 每组30例。观察记录两组麻醉效果, 麻醉期间收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)的数值, 麻醉起效时间, 阻滞完善时间, 麻醉合并症及不良反应, 用Bromage法评定运动神经阻滞情况。结果 所有患者麻醉效果满意。两组组间和组内血流动力学及组间麻醉起效时间、阻滞完善时间及麻醉合并症、不良反应发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。术毕A组Bromage评分分级明显低于B组, 差异有统计学意义(P＜0.01)。结论 两种比重的盐酸罗哌卡因注射液单侧腰硬联合阻滞方法均可安全有效地用于老年髋关节手术患者, 而轻比重CSEA术毕对老年患者运动神经阻滞较轻, 术后双下肢保持了良好的运动功能, 有利于患者术后早日康复。

腰硬联合麻醉；重比重；轻比重；罗哌卡因；老年患者；髋关节手术

随着生活水平的不断提高, 人们健康医疗保健意识越来越高, 高龄人群基数不断扩大, 因此股骨颈骨折后接受髋关节置换手术麻醉的老年患者越来越多。以往认为因老年患者各系统功能退化, 储备功能差, 并存疾病多, 不易耐受血压(BP)波动, 故不适用于腰麻(spinal anesthesia, SA), 多采用硬膜外麻醉(epidural anesthesia, EA)。腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)具有SA和EA的双重特点,是目前常用的椎管内麻醉方法。作者采用两种不同比重的罗哌卡因CSEA用于老年患者髋关节手术, 旨在对比观察二者麻醉效果和安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择60例ASAⅡ～Ⅲ级、择期行髋关节手术患者2013年5月～2015年5月病例, 男34例, 女26例, 年龄70～87岁, 体重42～72 kg。手术时间均≤2 h。其中, 人工股骨头置换术37例、人工全髋置换术23例。一些患者术前合并有高血压、糖尿病、冠心病、肺功能减退、轻度贫血、陈旧性脑梗死或心电图(ECG)异常如ST-T段改变等疾病。因此, 应积极治疗控制内科合并症, 完善术前准备。全身情况较差、内科病症控制不稳定者、预计手术时间＞2 h、出血量＞600 ml者均不在本研究范围。按随机数字表法将患者随机分为A组和B组, 每组30例。两组患者的ASA分级、年龄、性别、体重及手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 试验药品 通用名称:盐酸罗哌卡因注射液(Ropivacaine hydrochloride injection), 商品名称：耐乐品(Naropin), 规格：75 mg/10 m l；批准文号：进口药品注册证号H20100105；生产企业：AstraZeneca AB(瑞典)。

1.3 麻醉方法 本研究经本院伦理委员会批准, 获得患者及家属书面知情同意书。患者均未用术前药。入室后常规开放上肢静脉通路输入平衡液或万汶胶体溶液300～500 m l；常规行桡动脉穿刺, 监测有创SBP、DBP、HR、SpO2、ECG。两组均选择CSEA, 穿刺点为L3～4或L2～3间隙；A组患者取患侧朝上体位, 行硬膜外腔穿刺, 采用针内针行腰穿至脑脊液流出, 根据患者身高, 以0.1～0.2 ml/s的速率注入轻比重罗哌卡因液(0.75%罗哌卡因1.0 ml+注射用水1.0 ml)2 ml(7.5 mg)。B组患者取患侧朝下, 穿刺方法同A组, 脑脊液流出后注入重比重罗哌卡因液(0.75%罗哌卡因1.0 ml+10%葡萄糖液1.0 ml)2 m l (7.5 mg), 麻醉操作完毕, 侧卧位固定麻醉平面15 min后再摆放手术体位。两组患者注药后向头侧置入硬膜外导管3 cm, 测试上界阻滞平面控制在T10以下, 均面罩吸氧(3 L/min)。

1.4 术中观察指标 观察记录麻醉起效时间, 作用完善时间, 最高阻滞平面, 麻醉期间SBP、DBP、HR、SpO2的变化及麻醉效果。麻醉效果判定标准：完全无痛, 未用任何辅助药为“优”；略感紧张或不适, 只用镇静药为“良”；阻滞不全,需用镇静镇痛药为“差”；无法完成手术, 更换麻醉方法为“失败”。分别观察CSEA后20 min即手术开始前及手术结束时的运动神经阻滞情况, 用Bromage 4级标准［1］判定下肢运动神经阻滞情况：0级：无麻痹(可充分屈膝屈踝), 为0分；Ⅰ级：不能直腿抬高(能活动膝关节), 为1分；Ⅱ级：不能屈膝(能活动踝关节), 为2分；Ⅲ级：完全麻痹(不能活动膝、踝关节),为3分。记录镇静镇痛辅助药的使用情况和麻醉合并症及不良反应。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 两组间比较采用t检验, 组内两两比较采用q检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基础指标比较 A组SBP(mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa)、DBP(mm Hg)、HR(次/min)、SpO2(%)：① 腰 麻 后20 min：SBP(131.2±11.2)、DBP(70.8±8.2)、HR(73.1±11.1)、SpO2(98±1.3)；②术毕 ：SBP(132.1±10.9)、DBP(71.9±9.2)、HR(71.9±10.5)、SpO2(98±1.0)。B组SBP、DBP、HR、SpO2：①腰麻后20 min：SBP(132.6±12.1)、DBP(70.6±9.3)、HR(72.3±10.9)、SpO2(98±1.1)；②术毕 ：SBP(131.9±10.2)、DBP(72.5±8.8)、HR (72.0±11.2)、SpO2(98±1.0)。两组组间和组内各指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组麻醉起效时间、作用完善时间及最高麻醉平面比较 麻醉起效时间：A组(56.10±4.82)s, B组(55.75±3.74)s, 作用完善时间：A组(13.7±2.3)min, B组(13.4±2.6)min, 最高阻滞平面：均为T10；两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组患者麻醉后改良Bromage评分比较 A组腰麻后20 min健侧肢体未出现明显的运动阻滞, Bromage评分以0级为主, B组以0～Ⅰ级为主；术毕A组以0～Ⅰ级为主, B组以Ⅰ～Ⅱ级为主。术毕A组患肢以Ⅰ～Ⅱ级为主, 保持了较好的运动功能；而B组患肢以Ⅱ～Ⅲ级为主, 患者的患肢运动功能较差, 两组患者术毕改良Bromage评分比较差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者麻醉后改良Bromage评分比较(n)

2.4 合并症及不良反应 两组患者均无头痛、神经损伤等合并症；术后随访, 恶心、呕吐：A组16.67%(5/30), B组13.33%(4/30), 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

由于老年患者全身生理及脏器功能衰退, 机体代偿能力和心肺功能下降, 术前常合并其他内科系统疾病, 对麻醉、手术的耐受差, 因此麻醉风险较高, 术中麻醉管理难度增大。骨科髋关节手术要求充分的镇痛和肌松。故应选择生理干扰小、术中易于管理、术后恢复迅速的麻醉方法。麻醉过程中加强循环、呼吸的管理尤为重要。BP波动范围超过30%, 则术后心血管致险事件发生率显著增高［2］。而BP降低的程度与交感神经被阻滞的范围直接相关, 蛛网膜下腔阻滞平面每升高一个节段, 动脉压平均下降约2.5%［3］。

CSEA具有麻醉起效快, 镇痛效果确切, 肌松良好, 对循环系统、呼吸系统影响小, 可施行术后硬膜外镇痛等优势,是老年人单侧髋关节手术的理想选择［4,5］, 特别对原有冠心病、高血压患者的心血管有一定保护作用［6］。有学者将CSEA用于12例合并高血压冠心病的老年人, 麻醉平面控制在T10以下, 效果满意, 术中及术后未出现严重心血管系统并发症［7］。髋关节手术无需较高麻醉阻滞平面, 因此, 控制麻醉平面是维持血流动力学和呼吸稳定的关键。轻、重比重单侧CSEA能够采用较小的局部麻醉药量, 麻醉阻滞平面控制得当, 减小对循环、呼吸系统的影响, 避免了EA用药量较大, 且由于阻滞不全而需要辅助其他镇痛药物的缺点［8］。本研究两组麻醉平面均控制在T10以下, 应用小剂量的麻醉药物, 调控麻醉阻滞最高平面, 使患者循环、呼吸稳定, SpO2均＞98%, 未见严重并发症, 进一步说明单侧腰麻相比其他麻醉方式对高龄患者的生理影响最小［9-11］。

盐酸罗哌卡因具有神经阻滞时间不长、扩张血管不强的优点, 可使麻醉平面控制理想, 呼吸、循环稳定。为了更好了解不同比重罗哌卡因的麻醉效果, 本研究在硬膜外置管保障麻醉效果的情况下排除了硬膜外给药的病例。A组选择轻比重CSEA, 患侧朝上, 麻醉体位与手术体位相同, 使患者更为舒适, 减轻了患者的痛苦, 而且节省了固定麻醉平面的时间, 避免了麻醉后因改变手术体位及由此可能产生的血流动力学变化, 提高了麻醉安全性。

总之, 两种比重的CSEA均能镇痛完善、肌肉松弛, 可安全有效地用于高龄老年髋关节手术；但轻比重盐酸罗哌卡因单侧CSEA相比重比重盐酸罗哌卡因单侧CSEA麻醉过程更平稳, 且术后双下肢保持了更良好的运动功能, 有利于预防术后下肢深静脉血栓形成等并发症, 更有利于患者术后康复。

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Comparative research of hyperbaric and hypobaric ropivacaine in unilateral combined spinal epiduralanesthesia for senile hip j

ZHUANG Wen-zheng, FENG Yu-feng.Department of Anesthesiology,

The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361022, China

Objective To compare effects and safety between hyperbaric and hypobaric ropivacaine in unilateral combined spinal epidural anesthesia (CSEA) for senile hip joint surgery.Methods A total of 60 ASAⅡ～Ⅲ senile patients receiving hip joint surgery were random ly divided into group A (hypobaric spinal anesthesia group) and group B (hyperbaric spinal anesthesia group), with 30 cases in each group.Observation and record were made on anesthetic effect, systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), heart rate(HR), oxyhemoglobin saturation (SpO2) during anesthesia, anesthesia onset time, block complete time, anesthesia complications and adverse reactions in the two groups.Their motor nerve block status was evaluated by Bromage method.Results All the patients

satisfactory anesthetic effects.There were no statistically significant differences of haemodynamics, anesthesia onset time, block complete time, and anesthesia complications between the two groups and in each group (P＞0.05).After operation, group A had much lower Bromage score than group B,and their difference had statistical significance (P＜0.01).Conclusion Hyperbaric and hypobaric ropivacaine in unilateral combined spinal epidural anesthesia can be both applied for effective and safe senile hip joint surgery.Hypobaric CSEA provides slight motor nerve block and good double lower limbs motor function after operation.It is beneficial for early rehabilitation.

Combined spinal epidural anesthesia; Hyperbaric; Hypobaric; Ropivacaine; Senile patients;Hip joint surgery

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.001

361022 厦门大学附属第一医院麻醉科(福建医科大学临床教学医院, 福建中医药大学临床教学医院)

冯宇峰

2015-07-21］