原发性肝癌栓塞治疗对肝功能的影响分析

郭冬梅

原发性肝癌栓塞治疗对肝功能的影响分析

郭冬梅

目的 研究肝动脉栓塞(TACE)治疗原发性肝癌对肝功能的影响, 并分析肝损害与碘化油含量的关系。方法 128例原发性肝癌患者给予TACE术治疗, 采集术前1 d和术后1周空腹静脉血, 分析肝功能变化与碘化油之间的关系。结果 术前与术后谷丙转氨酶(ALT)比较差异有统计学意义(P＜0.05), 术前与术后谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)及肝功能分级情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。碘化油用量＜10 ml与11～15 ml及16～20 ml与＞20 ml的肝损害加重率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；碘化油用量＞15 ml与≤15 ml的肝损害加重率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 TACE术治疗肝恶性肿瘤对肝功能有一定损伤, 且在行TACE术治疗肝癌时要注意碘化油用量, 要重视术前术后肝功能损害。

肝动脉栓塞；原发性肝癌；肝功能

原发性肝癌是我国常见的消化道肿瘤, 发病早期大多缺乏典型症状, 一旦出现症状大多进入中晚期而失去手术切除的机会。肝癌的介入治疗成为外科手术之后的最重要的方法,TACE是目前最常用的肝癌介入治疗方法。此疗法能使瘤体缩小、加重瘤体坏死, 也可能造成正常肝组织的损害, 引起肝功能异常［1］。本科2009年8月～2014年10月, 随机选取行TACE术治疗的原发性肝癌患者128例, 观察肝动脉栓塞化疗对肝功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取拟行TACE治疗的原发性肝癌患者128例, 均经临床症状、体征及B超、CT、数字减影血管造影(DSA)检查, 符合全国肝癌协作组制定的原发性肝癌诊断标准［2］, 并排除了胆、胰、胃、心脏、脑、肾、药物等导致的肝损害的因素。其中男86例, 年龄34～81岁, 平均年龄57岁；女42例, 年龄39～73岁, 平均年龄55岁。以肿瘤直径大小分为：结节型(直径3～5 cm)23例(18.0%), 块状型(5～10 cm)69例(53.9%), 巨块型(＞10 cm)36例(28.1%)。经CT、DSA、彩超证实A-V瘘20例(15.6%), 门脉癌栓32例(25.0%)。按Child-Pugh分级标准：A级72例(56.3%)、B级56例(43.8%)、C级0例。所选病例治疗前均无放化疗史。

1.2 方法 全部病例采用改良Seldinger法, 经皮右侧股动脉穿刺, 将导管经股动脉超选择插入肝癌的供血动脉, 先行化疗药物灌注, 然后注入碘化油-化疗药物乳剂行肿瘤血管床的栓塞化疗, 常用化疗药物表阿霉素80～100 mg、吡柔比星40～60 mg或羟基喜树碱20～30 mg, 如肝功能尚可, 无门静脉主干的癌栓, 则同时用明胶海绵行供血动脉较大分枝的栓塞, 但一般主张保留动脉主干。栓塞至碘化油在肿瘤内沉积浓密或血流缓慢, 出现血管铸型为止。术后穿刺部位用纱布加压包扎、患者平卧、下肢制动24 h, 密切观察病情, 对症治疗TACE术后并发症。本组患者碘化油用量在3～30 ml内。

1.3 评估方法 所有患者均于术前术后使用还原型谷胱甘肽、甘利欣、门冬氨酸钾镁等保肝药物, 术前1 d、术后1周分别行肝功、血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、B超或CT检查, 综合给予肝功能分级, 将所有患者使用碘化油剂量分为 ＜10 ml、11～15 ml、16～20 ml、＞20 ml四组。见表1。

表1 碘化油用量与栓塞肿瘤大小的关系(n)

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验, 等级计数采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 ALT测定结果 以ALT＜46 U/L为正常值。术前ALT平均值为(58.5±4.5)U/L, 术后平均值为(267.4±31.1)U/L, 术前与术后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 GGT测定结果 以GGT＜58 U/L为正常值。术前GGT平均值为(74.8±27.5)U/L, 术后平均值为(90.2±31.3)U/L, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 ALP测定结果 以ALP＜140 U/L为正常值。术前平均值为(142.5±21.5)U/L, 术后平均值为(189.8±27.6)U/L, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 碘化油用量和肝损害之间的关系 碘化油用量＜10 ml与11～15 ml及16～20 ml与＞20 ml的肝损害加重率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；碘化油用量＞15 m l与≤15 m l的肝损害加重率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 碘化油用量与肝损害的关系(n, %)

2.5 术前与术后肝功能分级比较 术前肝功能A级72例(56.3%), B级56例(43.8%), C级0例；术后肝功能A级60例(46.9%), B级64例(50.0%), C级4例(3.1%)。术前与术后肝功能分级情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.6 术后并发症 术后少数患者出现骨髓抑制、恶心、呕吐、肝功能损害、腹痛、发热等, 对症治疗后多在术后数天内缓解。未发生严重并发症。

3 讨论

正常肝脏受肝动脉及门静脉的双重血供, 而原发性肝癌的血供几乎全部(90%～95%)来自肝动脉, 故肝动脉栓塞术因阻断肿瘤供血可使肿瘤缺血坏死、缩小, 从而起到治疗、延长生存期的作用［3］。肝动脉栓塞术是以肝癌血供为理论基础,因此经动脉途径的治疗最直接有效, 具有较大的治疗价值［4］。肝动脉栓塞治疗的疗效除了与适当的病例、准确的插管技术、恰当的药物有关外, 还和肝功能的情况有关。碘化油化疗栓塞被认为是肝癌栓塞化疗的标准方法, 是理想的栓塞剂, 但大剂量碘化油栓塞容易造成肝功能损害, 有学者认为碘化油的用量不宜超过20 ml, 剂量过大易导致肝功能损害［5］。有的研究提示碘化油的用量和肿瘤的最大横径≤1.5倍时, 肝功能损害轻, 而＞1.5倍时, 肝功能损害明显, 而更大剂量时会引起肝实质损害, 影响到瘤体周围正常肝组织［6］。本组资料选用血清ALT、GGT、ALP作为观察术前与术后肝损害情况的指标, 结果显示, 碘化油栓塞剂量与肿瘤大小相一致, 碘化油用量5～30 m l, 其中36例与肿瘤直径之比＞1.5倍, 余均＜1.5倍, 发现肝损害加重44例, 与碘化油用量有一定相关性,碘化油用量＞15 ml者均为多血供型肿瘤患者, 栓塞时在透视下见碘化油沉积良好即停止, 而在碘化油用量＜10 ml者中,均为少血供型肿瘤, 透视下在碘化油沉积浓密前即见血流缓慢、血管铸型。本组资料显示碘化油用量＞15 ml者与≤15 ml者之间肝损害加重率差异有统计学意义(P＜0.05), 实际操作中一定要注意血供的关系, 当血供少或血管纤细时, 不能强行注入过多碘化油。据文献报道, 肝癌TACE术后引起肝功能损害的可能因素为：肝功能储备损害、胆道梗阻、门静脉阻塞、碘化油过量、化疗方案、非超选性栓塞等［7］。

经肝动脉栓塞化疗, 碘化油乳剂虽大部分滞留于瘤体内,但仍有部分滞留于瘤周肝组织。碘化油在非肝癌组织的存留在1个月内逐渐消除, 在肝癌组织内则存在数月之久, 由于化疗剂毒性和碘化油毒性及碘化油、明胶海绵栓塞的相互作用, 可导致肝细胞坏死, 肝功能受损［8,9］。实验表明正常肝组织对碘化油有较好的耐受性, 即使高达20倍常用量, 也可因为周围足够血流冲击, 以保护其不受损害, 而瘤体内血流紊乱, 常形成小涡流, 并由于肿瘤血管常缺乏神经支配, 不能正常收缩, 且引流静脉发育不全造成长期滞留, 由此所致的肝组织缺血、缺氧和缺血后再灌注引起氧自由基介导的肝细胞损伤, 大量自由基物质激活溶酶体系统, 并导致细胞ATP酶功能障碍, 细胞膜出现溶解断裂, 对化学毒性耐受性降低。作者认为, 肝动脉栓塞术造成的肝损害包括两方面,肿瘤组织和瘤周正常肝组织均受到损害, 如何使损害减少到最低程度而不发生肝功能衰竭是一个值得探讨的问题。

肝癌栓塞化疗往往多次重复治疗, 采用肝损害最小的方法。随着科技的不断进步, 导管导丝及血管造影技术的不断改进, 术者经验的积累, 超选择性插管、肝段、亚段栓塞治疗术技术不成问题, 但在病例选择上、栓塞剂用量及化疗药物配合比例上、治疗间隔上, 目前仍存在较大差异, 无统一标准。作者建议：①术前应结合肝功能分级对肝功充分评估,主要选择A级或B级病例。②尽量用微粒直径小的碘化油,对肝损害相对较小。③插管必须超选择到达肿瘤的供血动脉,结合肿瘤大小、位置、血供、肝功代偿能力及年龄酌情注入碘化油, 不能强求病灶完全充填, 对多血供肿瘤碘化油用量＞15 m l时就要慎重, 最大剂量不超过30 m l。在超选择情况下,严格控制注射速度及栓塞量, 避免异位栓塞, 以避免不必要的肝功损害和造成严重并发症。④术后积极保肝支持治疗,使肝功损害降到最低水平。

［1］ 康春博, 许洪斌, 王世龙, 等.TACE联合RFA治疗大肝癌的研究.中华肝胆外科杂志, 2007, 13(12):828-830.

［2］ 中国抗癌协会肝癌专业委员会.原发性肝癌的临床诊断与分期标准.中华肝脏病杂志, 2001, 9(6):324-325.

［3］ 吴沛宏, 黄金华, 罗鹏飞, 等.肿瘤介入诊疗学.北京:科学出版社, 2005:671.

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Analysis of in fluence by em bolization for p rim ary liver cancer on liver function

GUO Dong-mei.

Department of Gastroenterology, Shandong Heze City Municipal Hospital, Heze 274000, China

Objective To research influence by transcatheter arterial chemoembolization (TACE)on liver function in the treatment of primary liver cancer, and to analyze relationship between hepatic lesion and content of iodinated oil.M ethods There were 128 patients with primary liver cancer receiving TACE for treatment.Their fasting venous blood in 1 d before operation and 1 week after operation were taken for analysis of relationship between liver function and iodinated oil.Results The difference of alanine aminotransferase (ALT)before and after operation had statistical significance (P＜0.05).The differences of gamma-glutamyl transpeptidase(GGT), alkaline phosphatase (ALP), and liver function classification before and after operation had no statistical significance (P＞0.05).Exacerbation rate of hepatic lesion by contents of iodinated oil as ＜10 ml and 11～15 ml had no statistically significant difference with those as 16～20 m l and ＞20 m l (P＞0.05).Contents of iodinated oil as ＞15 m l and ≤15 m l had statistically significant difference in exacerbation rate of hepatic lesion (P＜0.05).Conclusion TACE will provide certain damage to liver function in treating primary liver cancer, and it is essential to pay attention to content of iodinated oil during TACE, preoperative and postoperative liver function damage.

Transcatheter arterial chemoembolization; Primary liver cancer; Liver function

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.003

274000 山东省菏泽市立医院消化内科

2015-06-12］