超量扩张在修复面部软组织缺损中的应用分析

陈　文，田方兴，郑健生

（1.荆州市中心医院整形美容科湖北荆州434000；2.厦门大学附属东南医院烧伤整形科福建漳州363000）

超量扩张在修复面部软组织缺损中的应用分析

陈文1，田方兴1，郑健生2

（1.荆州市中心医院整形美容科湖北荆州434000；2.厦门大学附属东南医院烧伤整形科福建漳州363000）

目的：利用皮肤软组织扩张器的弹性以及皮肤在持续外力作用下的舒张性，探讨使用小额定容量的扩张器超量扩张在修复面部软组织缺损中的可行性。方法：将23枚扩张器埋入19例患者面部待修复的区域周围，注水量达到额定容量后仍继续注水超量扩张，直至扩张皮肤量能满足二期手术的需要。扩张完成后取出扩张器并手术修复缺损。结果：全部患者术后皮瓣均存活，效果满意，随访1个月～2年，皮瓣的外观、颜色、质地均与周围皮肤无明显差异。结论：选择小额定量的扩张器能减少术区的损伤范围，超量扩张能较常规扩张提供更多的额外皮肤，在面部创面修复中具有其独特的优势。

皮肤软组织扩张术；超量扩张；面部；创面；修复

利用皮肤在软组织扩张器的作用下扩张以得到额外皮肤是修复局部较大范围创面的常用手段。颜面部的创面由于受到部位的限制，不宜安放较大容量的扩张器。采用小容量的扩张器不但可以减少术区皮下软组织剥离的范围，而且可以通过超量扩张的方式提供更多的额外皮肤，以保证二期手术能顺利进行。

1　临床资料

本组19例患者，年龄6～45岁，男11例，女8例，共置入一次性使用扩张器23枚，扩张器为广州市万和整形材料有限公司生产，产品标准号YZB/国0075-2005，额定量为30～100ml。超量扩张最大比例为额定容量的180%，最大注水量为180ml，扩张时间最短为6周，最长8周。23枚扩张器中，置入额部及耳前区域8枚，颧颊部13枚，下颌部2枚。分别修复色素痣、瘢痕、血管瘤切除术后继发缺损创面。

2　手术方法

手术分两期进行，麻醉方式为局麻或基础+局麻。

一期：根据待修复的创面设计合理的皮瓣转移方式，选择容量合适的扩张器以及确定扩张器的置入部位。麻醉后切开待置入部位皮肤，扩张器的置入层次为SAMS浅层或深筋膜浅层。分离过程中以锐性分离为主，剥离的范围稍大于扩张器底面，放置完成后分层缝合切口，7～10d拆线。扩张器注水阀均置于体外，术区常规放置负压引流管，待术区无明显血性液体流出时拔出。术中即注入额定容量10%～20%的生理盐水，以后每隔5～7d注射额定容量10%～20%的生理盐水，直至整个扩张过程结束。

二期：扩张完成后取出扩张器，根据创面情况选择局部旋转皮瓣或推进皮瓣覆盖整个创面。

3　结果

23枚扩张器均未出现超量扩张后扩张器破裂、渗液或外露等现象。其中有1枚在术后第1天出现皮下血肿，经暂停扩张、持续负压引流2d后情况缓解，并继续完成扩张，2枚在二期手术后出现皮瓣边缘坏死，经换药后愈合。全部患者均未发生术区感染，术后随访1个月～2年，皮瓣外观自然，效果满意。

4　典型病例

4.1病例1

患儿，女，4岁，先天性右额部黑毛痣。入院检查：右眉外侧额部可见一处6cm×3cm大小黑毛痣，略高于周围皮肤，表面黑毛生长。设计于黑毛痣外上方额肌浅层置入30ml扩张器1枚，拟以额部扩张皮肤修复黑毛痣切除后创面。术中即刻注入6ml生理盐水，以后每隔5～7d注入3～6ml生理盐水，扩张时间为7周，注水量为50ml，整个扩张过程中无不良反应。扩张完成2周后手术切除黑毛痣并推进皮瓣覆盖创面。术后2个月随访皮瓣存活良好，外观满意，图1。

图1　A病例1，术前

图1　B扩张完成

4.2病例2

某男，31岁，右面部约8cm×4cm大小片状葡萄酒色斑伴结节。埋置扩张器额定容量为100ml，扩张总量180ml，扩张时间为8周。术后7d拆线效果满意，图2。

5　讨论

目前皮肤软组织扩张器在修复局部创面的应用已经十分广泛。不同部位的组织扩张性差别较大，头部每扩增1cm2额外皮肤需要注水4ml，面部需6～8ml，颈部需12～14ml，因此头面部皮肤组织的扩张效果较好［1］。但面部皮肤由于部位特殊使得大容量扩张器的安放受到一些限制，原因主要有：①面部血管、神经交错丰富，过多的剥离容易造成损伤并且后果特别严重；②面部是产生表情的部位，剥离范围过大易导致面部表情的失真；③大容量的扩张器造成患者的心理负担，相比之下小容量扩张器更容易让患者接受。

图1C　术后2个月

图2A　病例2，术前

图2B　扩张完成

图2C　术后7d拆线后

扩张的方式根据扩张的时间不同有快速扩张和常规扩张方式之分，前者是指扩张器置入后即刻少量多次注水或每隔2～3d即注水扩张一次，扩张的过程耗时较短；常规扩张则通常是1周注水扩张一次，扩张时间相对较长［2］。有学者报道快速扩张后皮肤的质量以及预后与常规组扩张相比并无统计学差异，可以缩短治疗时间［3-4］。考虑到本组23枚扩张器均需超量扩张，为保证足够的血运以免扩张过程中及术后皮瓣坏死，故采用相对保守的常规扩张方式。

超量扩张不仅是扩张时间的延长，而且是注水扩张量的提高，目前对超量扩张的具体使用原则尚无统一的认识。因此皮肤究竟能扩张到那种程度、何种程度下应该停止扩张以及如何选择最佳的手术时机仍主要依靠术者的临床经验。通常来讲，在术区无感染、扩张器无渗漏、患者无其他不良反应、扩张的组织量能够修复创面后即可完成扩张。以往有人报道扩张量达到额定容量的130%～180%左右时会出现一个扩张的平台期，即这时即使注入大量的生理盐水后皮肤也基本不会再增长［5］。本组中7枚扩张器在达到额定容量180%即停止扩张，维持扩张一周后即行二期创面修补，以降低扩张器外露及皮瓣坏死的风险。

就扩张器本身而言，超量扩张是完全安全的。李江等人报道扩张器在体外具有良好的耐受力，30ml容量的扩张器可以扩张到额定容量的23.7倍，500ml容量可以达到9.3倍，而且在体内由于受到皮肤软组织的保护，安全系数应该更高［6］。刘学军等人提出超量扩张容易导致皮瓣血流供应的紊乱，增大了术后皮瓣坏死的风险，虽然随着注水量的增加，皮瓣的存活率亦增加，但超量注水超过额定容量100%之后，扩张皮瓣的存活率反而下降［7-8］。但本组19例患者仅2例出现皮瓣边缘血运障碍，且经换药后愈合，证明在一定范围内的超量扩张得到的组织量是安全的。术后皮瓣的坏死与术前皮瓣的设计方式以及皮瓣的长宽比例有密切关系，而与扩张方式的关系相对较小。

扩张部位的感染是扩张器置入术后的严重并发症之一，而感染的原因往往十分复杂。范金财等人认为扩张器置入时潜在的细菌、穿刺途径带入的细菌、局部扩散或血源性细菌均可能导致感染的发生［9］。不可否认的是，超量扩增必然会使扩张时间延长以及穿刺注水的次数增多，另外，为进一步减小扩张器的置入面积，本组23枚扩张器的注射阀均置于体外，理论上感染的风险会更大，但实验组19位患者无一例出现感染。这表明只要注水过程及术中严格无菌操作，术后注射阀的护理得当，是完全可以将感染的风险降到最低的［10］。

总之，超量扩张能以相对较小的置入面积扩张得到尽可能多的额外皮肤，其皮肤的外观、弹性以及预后与常规扩张相比并未发现明显差异，可以为颜面部等特殊创面的修复提供另一种选择。但是，超量扩张并不能完全取代常规扩张，亦不能在没有适应症的情况下随意使用超量扩张方式。根据术前创面的情况结合患者做周详的评估，选择最合适的扩张方式，才是治疗效果的最有效保证。

［1］鲁开化，郭树忠，艾玉峰，等.皮肤扩张术20年的临床应用的回顾［J］.中国实用美容整形外科学杂志，2005，16（4）:209-210.

［2］王炜.整形外科学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1999，302.

［3］欧阳天祥，陈惠平，虞杰，等.早期快速扩张法在体表瘢痕修复中的应用［J］.中国美容整形外科杂志，2009，20（3）:141-143.

［4］李江，郭小平，王克华，等.快速组织扩张术在皮肤软组织缺损修复中的应用［J］.中华医学美学美容杂志，2012，18（4）: 245-247.

［5］刘志飞，乔群，李辉，等.皮肤软组织扩张器注水量与扩张面积的关系［J］.中华医学美容杂志，2001，7（1）:4-6.

［6］李江，王标，陈明福，等.导管外置式扩张器及其临床应用评价［J］.中国美容医学，2003，12（1）:43-44.

［7］刘学军，张海明，孙光慈，等.超量扩张皮肤的血流量改变与安全性的实验研究［J］.中华整形外科杂志，2005，21（6）:433-436.

［8］李薇薇，刘志飞，王晓军，等.扩张皮瓣注水量与安全性的实验研究［J］.中华整形外科杂志，2012，28（2）:131-134.

［9］范金财，张卓男，陈玉刚，等.人体组织扩张器非感染并发症相关细菌学分析研究［J］.中国美容医学，2007，16（2）:151-152.

［10］李威扬，宋振涛，简彩，等.皮肤软组织扩张器置入术后感染的治疗与分析［J］.中国美容医学，2012，21（15）:1917-1919.

编辑/张惠娟

Application analysis of exceedingly expanded skin in repairing facial soft tissue defects

CHEN Wen1，TIAN Fang-xing1，ZHENG Jian-sheng2
（1.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Jingzhou Central Hospital，Jingzhou 434000，Hubei，China；2.Department of Burn and Plastic Surgery，Southeast Hospital Affiliated Xiamen University，Zhangzhou 363000，Fujian，China）

Objective To discuss the feasibility of chosen smaller rated volume expander in repairing facial soft tissue defects depend on the elasticity of soft tissue expander and the relaxation of skin in constant force.Methods We had put 23 expanders under the skin near the defects of 19 patients. Continue injecting water when the expanders got to its rated volume until the extra skin meet the needs of the second operation.Take out the expanders and repair the defects after the expansion. Results All of the flap survived with good achievement.All cases were followed up 1 month to 2 years. Their were no obvious differences in the appearance，coler and texture between the expanded skin and normal skin around.Conclusion Exceeding expansion can bring more extra skin relative to conventional expansion，but smaller rated volume expanders can decrease the damage in operation，which has its unique superiority in facial wound repairing.

skin soft tissue expansion；exceeding expansion；facial；wound；repair

R622

A

1008-6455（2015）21-0008-03

2015-08-14

2015-10-28