妊娠合并甲型H1N1流感危重症患者的临床特点及随访研究

陈　静，刘思诗，李秋玲，刘婧一，刘彩霞

·论著·

妊娠合并甲型H1N1流感危重症患者的临床特点及随访研究

陈静，刘思诗，李秋玲，刘婧一，刘彩霞

目的了解妊娠合并甲型H1N1流感(甲流)危重症患者的临床特点，探讨甲流对患者的长期影响。方法选取2009年11月—2010年2月中国医科大学附属盛京医院收治的妊娠合并甲流危重症患者7例，收集其临床资料，分析住院期间疾病严重程度及肺部影像特点，并在出院后1、5年进行门诊随访，观察临床症状、胸部CT表现及肺功能指标变化情况。另外对存活新生儿进行临床症状及生长发育测评随访。结果7例危重症患者年龄为22～39岁，平均为27.3岁;孕周为22～38+6周，平均为32周;均选择了剖宫产终止妊娠，其中死亡2例，存活5例。5例存活患者气管插管时间为5～21 d，平均为13.6 d;住院时间为4～35 d，平均为19.4 d。5例存活患者随访1年后，有2例存在临床慢性呼吸道症状，胸部CT异常3例，肺弥散功能异常5例，合并小气道功能异常3例;随访5年后，仍有2例存在临床慢性呼吸道症状，胸部CT异常3例，肺弥散功能异常5例，合并小气道功能异常1例。3例存活新生儿孕周为34+2～35+1周，平均为34.5周;体质量为1 380～2 120 g，平均为1 881 g;未发现H1N1流感病毒感染;在随访1、5年中，生长发育与其他婴幼儿无异。结论妊娠合并甲流危重症患者出院1、5年后，胸部CT异常和肺功能障碍仍较为常见，应重视对此类患者的实验室检查以及长期随访。

妊娠;流感病毒A型，H1N1亚型;危重病;放射摄影术，胸部;呼吸功能试验

陈静，刘思诗，李秋玲，等.妊娠合并甲型H1N1流感危重症患者的临床特点及随访研究［J］．中国全科医学，2015，18(28):3435－3438.［www.chinagp.net］

Chen J，Liu SS，Li QL，et al.Clinical features and follow－up study of critical patients with influenza A H1N1 during pregnancy［J］．Chinese General Practice，2015，18(28):3435－3438.

甲型H1N1流感(甲流)是一种急性呼吸道传染病，孕妇作为甲流的极易感人群，在甲流患者中占有较大比例，其中部分患者出现重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是导致患者病情恶化和死亡的主要原因［1］。甲流不同于其他普通流感，其导致的呼吸系统并发症，在患者恢复后常会遗留不同程度的肺部结构病变，影响患者呼吸功能，对患者的健康和生活质量造成不利影响［2－3］。目前妊娠合并甲流危重症患者恢复期及长期预后的具体情况尚不清楚。为此，本研究对妊娠合并甲流危重症患者进行为期1、5年的随访，探讨其恢复后的临床症状、体征、胸部影像学检查以及肺功能情况等，以期为今后妊娠合并甲流患者的诊断、治疗以及康复提供有益的资料。

1　对象与方法

1.1研究对象选取2009年11月—2010年2月中国医科大学附属盛京医院收治的妊娠合并甲流危重症患者7例，均符合原卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第3版)》［4］中的诊断标准，并排除慢性呼吸系统疾病、慢性心脏疾病和神经精神疾病者。本研究经过伦理委员会审批，患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2研究方法收集7例危重症患者的临床资料，分析住院期间疾病严重程度及肺部影像学特点，并在出院后1、5年进行门诊随访，观察临床症状、胸部CT表现及肺功能指标变化情况。另外对存活新生儿进行临床症状及生长发育测评随访。

1.2.1临床评价采集患者出院后1、5年的呼吸道症状(咳嗽、咳痰或喘息等)及胸部CT、肺功能检查等资料。

1.2.2胸部CT扫描采用Philips Brilliance 40和PhilipsMx8000 IDT扫描仪进行CT扫描，从肺尖连续扫描至肺底，仰卧位吸气后屏气扫描。图像均在工作站观察，由指定具有胸部影像学阅片经验的医师专门分析，观察各种征象及复查影像学变化情况。

1.2.3肺功能检测采用美国麦加菲肺功能仪进行肺功能测定，检查患者出院后1、5年的肺功能情况。肺功能指标包括常规肺通气指标:最大肺活量(VCmax)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)、最大呼气中期流速(MMEF75/25)、呼气峰值流速(PEF)等;肺弥散功能指标:肺一氧化碳弥散量(TLCO SB)、每升肺泡通气量之一氧化碳弥散量(TLCO/VA)等。MMEF75/25以及PEF常作为评估小气道功能的指标。肺功能各项检测结果均以各指标的测定值/预测值的百分比表示，其中测定值/预测值＞80%为正常，60%～ 80%为轻度异常，40%～59%为中度异常，＜40%为重度异常。

1.2.4Apgar评分即阿普加评分，是评估新生儿娩出后呼吸、循环、生理反应及肌张力等临床状况的指标。目前在我国Apgar评分是普遍采用的评估新生儿是否有窒息的诊断标准，可使用新生儿Apgar评分来判定新生儿有无窒息和窒息的严重程度，其中出生后1 min评分反映了新生儿在宫内的情况。评分标准:8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息［5］。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行描述性统计学分析。

2　结果

2.17例妊娠合并甲流危重症患者的临床特点2009年11月—2010年2月，该院收治了18例确诊为甲流的孕妇，占该院同期确诊的生育年龄(20～40岁)甲流女性患者30.0%(18/60)，其中危重症患者7例，均并发ARDS，并采用机械通气辅助呼吸，占同期危重症患者18.9%(7/37)，占全部采用机械通气辅助呼吸的甲流患者41.2%(7/17)。7例危重症患者年龄为22～39岁，平均为27.3岁;孕周为22～38+6周，平均为32周;妊娠中期2例，妊娠晚期5例;入院时均存在明显发热以及咳嗽咳痰症状;均合并重度肺炎及ARDS，进行机械辅助通气;均选择了剖宫产终止妊娠，其中胎死宫内3例，流产儿放弃抢救1例，新生儿存活3例;母体死亡2例，存活5例(见表1)。3例存活新生儿孕周为34+2～35+1周，平均为34.5周;体质量为1 380～2 120 g，平均为1 881 g。5例存活患者气管插管时间为5～21 d，平均为13.6 d;住院时间为4～35 d，平均为19.4 d(见表1)。

表1　7例妊娠合并甲流重症患者的临床特点Table 1Clinical characteristics of the 7 cases of critical patients with influenza A H1N1 during pregnancy

2.2随访结果

2.2.1临床症状及病情发展5例存活患者随访1、5年后，均有3例无明显临床症状;而有2例(病例1、4)持续存在咳嗽、喘息等慢性呼吸道症状，日常生活不受限。所有患者的脉搏血氧饱和度均在95.0%以上，均未发现异常肺部体征。2例患者(病例2、5)在出院2年后再次妊娠，足月剖宫产分娩健康新生儿，其中病例5在妊娠4个月时再次合并咳嗽、发热等普通流感症状，肺部CT提示双肺多发炎性病变，双侧胸腔积液，经抗感染抗病毒对症治疗一周后好转。

2.2.2胸部CT表现患者急性期肺部均为多发渗出性炎性表现，胸部CT中典型的表现为磨玻璃样阴影以及实变影(见图1、图2)。其中2例合并胸腔积液，其余病例均未见空洞或空腔，未见气胸等。5例存活患者随访1年后，胸部CT异常3例(病例1、4、5)，均表现为双肺散在慢性炎症，呈纤维化条索样改变(见图3);随访5年后，胸部CT异常仍为3例(病例1、4、5)，同样呈纤维化条索样改变(见图4)。所有病例无合并肺气肿、支气管扩张，未见胸膜肥厚、气胸等。

2.2.3肺功能情况5例存活患者随访1年后均存在肺弥散功能轻度减退，其中合并小气道功能减退3例(病例1、2、4);随访5年后仍均存在肺弥散功能轻度减退，其中合并小气道功能减退1例(病例2)，两次随访均未合并其他肺通气及换气功能异常。两次随访肺功能检测结果见表2。

2.2.4婴幼儿情况3例存活新生儿，均为早产儿，1 min Apgar评分均为9～10分，无新生儿窒息表现。术后新生儿甲流核酸检测均为阴性，未出现宫内感染。随访1、5年后，婴幼儿生长发育与同龄儿无异。

3　讨论

甲流是一种由A(H1N1)流感病毒引起的新型呼吸道传染病，大多数表现为轻症病例，肥胖患者合并基础疾病及妊娠患者易发展为危重症病例，而妊娠女性感染甲流病毒后更易出现重症及相应的并发症［6］。2009年11月—2010年2月，中国医科大学附属盛京医院收治了18例确诊为甲流的孕妇，占该院同期确诊的生育年龄甲流女性患者30.0%，其中危重症患者7例，均并发ARDS，并采用机械通气辅助呼吸，占同期危重症患者18.9%，占全部采用机械通气辅助呼吸的甲流患者41.2%。7例危重症患者中，5例为妊娠晚期病例，平均孕周为32周，孕妇一旦感染甲流病毒后病情危重，妊娠晚期甚至需要进入ICU并采用机械通气辅助呼吸。有研究显示，孕妇的年龄以及妊娠晚期感染与甲流的风险相关［7］;有学者认为，妊娠期合并肺炎病程较非妊娠期增加3倍，严重程度增加9倍，更高比例患者需要机械通气辅助呼吸［8］。

新型甲流部分患者可以引起病毒性肺炎及ARDS，而妊娠合并甲流更增加了ARDS的发生率，甲流重症肺炎死亡患者的肺组织病理表现为水肿、透明膜形成、炎症和纤维化，部分可以见到血栓栓塞，符合ARDS的基本病理特征［9］。本研究共有7例危重症患者，2例经抢救无效死亡，死亡原因均为重症肺炎及ARDS，其中1例合并多器官功能衰竭。

图1　病例1急性期胸部CT检查Figure 1Chest CT scan in acute stage of Case 1

图2　病例4急性期胸部CT检查Figure 2Chest CT scan at acute stage of Case 4

图3　病例4随访1年后胸部CT检查Figure 3Chest CT scan during 1－year follow－up of Case 4

图4　病例4随访5年后胸部CT检查Figure 4Chest CT scan during 5－year follow－up of Case 4

表2　5例存活患者随访1、5年后肺功能检测结果(±s，%)Table 2Results of pulmonary function test of 5 surviving patients during 1－year and 5－year follow－up

表2　5例存活患者随访1、5年后肺功能检测结果(±s，%)Table 2Results of pulmonary function test of 5 surviving patients during 1－year and 5－year follow－up

注:VCmax=最大肺活量;FVC=用力肺活量;FEV1=第1秒用力呼气量;FEV1/FVC=第1秒用力呼气量/用力肺活量;MMEF75/25=最大呼气中期流速;PEF=呼气峰值流速;TLCO SB=肺一氧化碳弥散量;TLCO/VA=每升肺泡通气量之一氧化碳弥散量

随访时间VCmaxFVCFEV1FEV1/FVC MMEF75/25PEFTLCO SBTLCO/VA 1年92.38±7.3491.58±7.0487.35±24.3095.98±8.4676.05±26.5671.00±25.5160.13±9.7378.00 6.83 ±5.21 5年91.90±4.1890.48±3.6290.18±4.08101.30±2.3985.58±7.1686.58±12.9067.70±2.4578.83±

ARDS存活患者的长期随访显示，胸部高分辨CT表现为不同程度的网格样密度影，并且存在一定程度的肺功能障碍［10］。甲流导致的病毒性肺炎急性期高分辨CT表现为不同程度的磨玻璃样影或实变影，以双肺或多叶更为常见，少数病例有少量胸腔积液，多叶病变和周围肺野病变的病情较为严重，且需要机械通气的比例较高［11］。本研究妊娠合并甲流危重病例均为需要机械通气的ARDS，急性期胸部CT上表现双肺多叶的大片磨玻璃样和实变影，病变主要分布在双侧中下肺，以支气管周围最为密集，其中2例合并胸腔积液。随访1年后仍有3例患者胸部CT存在异常，主要表现为纤维化条索样改变，未合并胸腔积液、肺气肿、支气管扩张，未见胸膜肥厚及气胸等。随访5年后胸部CT表现与随访1年后无差异，说明妊娠合并甲流的危重症患者恢复1年后的结果更重要，5年后仍可残存不同程度的肺纤维化，而且这种异常很可能是终身性质的，但这需要更长时间的研究随访才可以证实。

ARDS患者恢复期肺功能异常主要表现为弥散功能下降和限制性通气障碍改变。本研究发现妊娠合并甲流危重症5例存活患者恢复1年后，均遗留肺功能异常改变，5例均表现为肺弥散功能轻度减退，其中小气道阻塞功能障碍者为3例，无合并其他肺通气及换气功能障碍。妊娠甲流康复期患者，肺弥散功能障碍与上述ARDS相关研究类似，但出现弥散功能障碍及小气道功能障碍的比例较高，这有可能与慢性肺泡损伤及坏死性支气管炎等病理改变有关［12］。本研究中2例患者出院后5年仍有咳嗽、喘息等慢性呼吸道症状，日常生活不受限，这基本上与肺功能检测结果一致，肺功能异常指标越多，临床症状越明显。本研究出院后5年再次复查肺功能指标发现，肺弥散功能指标未见明显好转，仍存在弥散功能障碍，而肺通气功能障碍者好转2例，仅有1例存在明显小气道功能异常，可见妊娠合并甲流患者，随着康复时间的延长，肺功能尤其肺通气功能指标是趋于好转的，但肺弥散功能恢复时间比较漫长，最终能否恢复至正常，还需要更长时间的随访研究。

本研究病例中，新生儿存活3例，无新生儿窒息表现。术后送检新生儿甲流核酸检测阴性，提示妊娠晚期感染甲流，胎儿被感染可能性较小。国外有报道妊娠合并甲流妇女的13例新生儿均未发现流感证据［13］。本研究随访5年后，婴幼儿生长发育与同龄儿无异，可见妊娠晚期感染甲流后，对新生儿未造成明显影响。但妊娠早、中期妇女感染后对胎儿的影响，尚需进一步观察。

本研究中，仅对患者预后的临床症状、体征、相关辅助检查等情况进行了初步探讨，但实际上影响患者预后的因素较多，比如年龄、肥胖、住院时间、机械通气时间以及心功能等，部分患者因经济条件所限或未能重视体质恢复性锻炼可能也是其中影响因素。总之，部分妊娠合并甲流的危重症患者出院后遗留呼吸道症状，肺功能异常比较常见。因此，应加强对此类患者出院后的观察，对有相关症状者进行相应的监测和随访，指导患者进行康复和必要的治疗，从而提高患者的生活质量。

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Clinical Features and Follow－up Study of Critical Patients With Influenza A H1N1 During Pregnancy

CHEN Jing，LIU Si－shi，LI Qiu－ling，et al.Department of Obstetrics and Gynecology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China

Objective To investigate the clinical features of critically ill patients with influenza A H1N1 during pregnancy and long－term influence of influenza A H1N1 on gestational patients.MethodsWe enrolled 7 patients with influenza A H1N1 during pregnancy who were admitted into Shengjing Hospital of China Medical University from December 2009 to February 2010.Clinical data were collected，and the severity of illness and lung imaging characteristics during hospitalization were analyzed.Outpatient follow－up visits were conducted in 1 year and 5 years after discharge，during which clinical symptoms，chest CT manifestations and changes of pulmonary indicators were observed.We also examined the clinical symptoms，growth and development of surviving newborns.ResultsThe 7 patients aged from 22 to 39 years old，with an average age of 27.3;their number of gestational weeks were 22～38+6，averagely 32;all the 7 patients chose caesarean section to end gestation，among which 2 patients died and 5 patients survived.The intubation time of the 5 surviving patients was 5～21 d，averagely 13.6 d;the length of hospitalization was 4～35 d，averagely 19.4 d.One year after discharge，among the 5 surviving patients，2 patients had chronic respiratory symptoms，3 patients had abnormity in chest CT，5 patients had abnormality of diffuse pulmonary function，and 3 patients had the complication of small airway dysfunction;five years after discharge，among the 5 surviving patients，2 patients had chronic respiratory symptoms，3 patients had abnormity in chest CT，5 patients had abnormality of diffuse pulmonary function，and 1 patients had the complication of small airway dysfunction.For the 3 surviving newborns，the number of gestational weeks of was 34+2～35+1，averagely 34.5;their body mass ranged from 1 380 g to 2 120 g，averagely 1 881 g;no influenza A H1N1 was noted;and no differences were detected in the growth and development during 1－year and 5－year follow－up visits，compared with other infants.ConclusionIn 1 year and 5 years after the discharge of critical patients with influenza A H1N1 during pregnancy，abnormality in chest CT and pulmonary dysfunction are common，thus clinical examination and long－term follow－up on the patients should be attached importance.

Pregnancy;Influenza A virus，H1N1 subtype;Critical illness;Radiography，thoracic;Respiratory function tests

R 714.12

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.28.013

2015－06－14;

2015－08－13)

(本文编辑:崔沙沙)

辽宁省医学高峰工程建设项目——妊娠期甲型H1N1流感病毒感染危重症救治临床与基础研究

110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院妇产科

刘彩霞，110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院妇产科;E－mail:liucx@sj－hospital.org