吻合远端颞浅血管蒂的额部扩张皮瓣修复半侧颜面瘢痕挛缩畸形

甘　承，田　佳，陈文霖，杨增杰，殷竹鸣，刘立强，范金财

（北京协和医学院·中国医学科学院·整形外科医院整形九科北京100144）

·整形美容·

吻合远端颞浅血管蒂的额部扩张皮瓣修复半侧颜面瘢痕挛缩畸形

甘承，田佳，陈文霖，杨增杰，殷竹鸣，刘立强，范金财

（北京协和医学院·中国医学科学院·整形外科医院整形九科北京100144）

目的：研究在皮瓣远端进行血管吻合对皮瓣静脉回流障碍的作用。方法：首先采集相关临床资料数据。手术采用一期置入额部扩张器，二期取出扩张器并将额部皮瓣以单侧颞浅血管蒂转移至面部受区，吻合组额部皮瓣的远端颞浅血管蒂吻合于受区血管，未吻合组则不进行血管吻合。结果：吻合组皮瓣未出现静脉回流障碍，未吻合组均出现明显的远端静脉回流障碍及坏死。结论：吻合远端血管束的额部皮瓣可以明显改善皮瓣远端静脉回流障碍。

颞浅血管蒂；额部皮瓣；血管吻合；面部缺损修复

额部皮瓣是临床上最为常用的一种修复面颈部组织缺损的皮瓣，单蒂皮瓣以其转移方式灵活多变而广泛应用于整形美容外科临床［1-4］。现实中单蒂的额部扩张皮瓣存在远端静脉回流障碍的问题，尽管有加宽蒂部，减少蒂部的扭曲等措施，但静脉回流不畅始终是最常见的并发症［5］，在一定程度上限制了额部皮瓣的应用［6］。额颞部皮肤由滑车上静脉、前哨静脉、眶上静脉、颞浅静脉等分区组成，单蒂的颞浅动脉额支皮瓣包含有至少3个静脉体区［5］，理论上跨越两个以上的静脉体区的皮瓣很难获得理想的静脉回流［7］。受远端吻接血管的超血供皮瓣启发，笔者通过在皮瓣远端进行血管吻合，以“内增压”手段改善皮瓣的静脉回流的充分并初步取得成功。为了证实远端吻合血管措施的有效性，笔者设计了以下的病例对照研究。

1　临床资料

2010年9月-2011年3月，笔者所在科室收治需以单侧颞浅血管蒂的额部皮瓣的病例15例，其中9例患者将远端动静脉血管束吻接于受区血管床，而6例患者未吻合。吻合血管组包括8名男性及1名女性，患者年龄为8～46岁，平均年龄为22.4岁；6名患者损伤单侧面部，3名患者损伤单侧面颈部。未吻合血管组包括3名男性和3名女性，患者年龄为16～28岁，平均年龄为23.6岁，3名患者损伤单侧面部，2名患者损伤单侧面颈部，1名患者为面部难治性血管瘤。

2　研究方法

2.1数据采集及分析

记录需修复缺损的位置、移植皮瓣的部位及面积、吻合血管蒂、静脉瘀血的范围和皮瓣最终成活或坏死面积，记录患者手术用时及住院时间。对两组患者的临床数据进行病例对照研究，分析吻合血管与否对皮瓣存活以及患者预后的影响。

2.2手术方法

2.2.1术前准备及手术要点：术前应使用超声多普勒血管听诊器标记血管位置，尽可能避免颞浅血管动静脉的损伤。在颞浅血管蒂的近端，动静脉血管间相互缠绕，组织筋膜层次繁多，需要谨慎操作以获得合适长度的血管蒂。面颈部挛缩畸形严重的患者进行血管吻合操作的空间非常有限，加之颞浅部血管蒂较短，因此需要在术前做好充分准备并作出应急预案。

2.2.2额部扩张器的置入：于患者额部帽状腱膜下置入组织扩张器（长12.5～14cm，宽6～6.5cm，高4.5～5cm，体积250～400ml），手术时采用距离前额发际线5cm的正中纵行切口，并采用钝性剥离技术避免损伤额部软组织血管网。首次手术后两周拆线并适时开始扩张器注水扩张。经20～26周的组织扩张，扩张体积为扩张器标称容量的2～3倍，随后经3～4周的静态扩张期以减少皮瓣移植后的回缩。

受区及供区血管束的选择：根据皮瓣移植所覆盖的范围选择左侧或右侧面动静脉作为受区血管。选定的受区血管床和供区血管在术前需要用多普勒听诊器进行检查以确保血管床的可靠。

2.2.3额颞部皮瓣的采取：根据缺损区的形状和面积设计皮瓣，注意将皮瓣的蒂部向耳上区域延伸以携带颞浅静脉的主干。在额部发际线内做横切口取出软组织扩张器。随后设计额部形态及发际线位置。将额部的扩张皮肤组织分为上下两个部分，下部作为修复额部供区的组织保留于原位，上部则转移至面部缺损区。根据患者的条件及要求可以调整前额发际线的高度。

2.2.4吻合血管组：一组医生掀起皮瓣远端的头皮，小心寻找颞浅动静脉主干，仔细分离远端血管蒂并注意保留浅层的脂肪组织。另一组医生负责分离受区的面动静脉血管蒂。当供区及受区血管蒂均准备就绪后，同时切断血管蒂，在显微镜下使用9-0尼龙线将颞浅动静脉端端吻合于面动静脉。随后切除皮瓣覆盖范围内的瘢痕组织，适当松解深层的瘢痕粘连，将皮瓣边缘缝合于皮瓣受区的创面之上（见图1～3）。

2.2.5未吻合血管组：除未吻合血管外，操作同吻合血管组。

3　结果

3.1吻合血管组缺损的范围及深度

缺损的长度为20～30cm（平均25.1cm），宽度为8～12cm（平均10.4cm），最大范围达30cm×11cm。9例皮瓣均获得完全成活，无皮瓣静脉淤血表现，无皮瓣坏死发生。平均手术时长449min，平均住院时间为8d，无近期二次入院。

图1　吻合血管组扩张额部皮瓣设计示意图

图2　供区血管蒂分离

图3　受区血管吻合

3.2未吻合血管组缺损的范围及深度

缺损的长度为18～25cm（平均20.6cm），宽度为7～11cm（平均9.1cm），最大范围达25cm×10cm。6例（100%）出现远端静脉瘀血，5例出现皮瓣远端部分坏死，平均坏死面积为10.7cm2，1例出现皮瓣远端静脉瘀血，但最终获得成活。平均手术时间254min，平均住院时间为11.5d，5例于术后4周内二次入院。吻合血管组与未吻合血管组病例具体结果见表1、表2。

4　典型病例

4.1病例1

23岁男性患者，21岁时遭半侧颜面电弧烧伤后瘢痕挛缩畸形，损伤范围累及一侧颞部。经额部软组织扩张后行单侧颞浅动静脉血管蒂携带额部皮瓣移植于患侧颜面部，皮瓣远端颞浅动静脉吻合于患侧面动静脉血管。扩张皮瓣范围达30cm×11cm，患侧挛缩瘢痕得以完全覆盖（图4），额部皮瓣供区得以一期修复，供区切口瘢痕隐藏于额颞部发际线周围（图5）。移植皮瓣完全存活，患者对手术效果十分满意（图6～9）。

4.2病例2

9岁男性患者，6岁时右侧面部遭受烫伤导致右侧面部包括颞部在内的大片挛缩性瘢痕。经过额部组织扩张后，以右侧颞浅动静脉血管为蒂的额部扩张皮瓣被移植于右侧面部受区，远端颞浅动静脉血管吻合于右侧面动静脉。所移植的额部扩张皮瓣达20cm×9cm，受损的面部挛缩瘢痕获得完全覆盖。额部供区获得一期修复，切口瘢痕隐藏于额颞部的发际线附近。移植的皮瓣获得完全成活，患者及家人对手术效果十分满意（图10～13）。

4.3病例3

18岁女性患者，10岁时左侧面部受到烫伤遗留大片挛缩瘢痕，导致口角移位、颈部活动轻度受限。经额部软组织扩张后行左侧颞浅动静脉携带的额部扩张皮瓣移植于左面部受区，未吻合远端血管蒂，皮瓣达21cm×9cm。供区一期闭合同吻合组病例。皮瓣术后24h即出现皮瓣远端静脉回流障碍，尽管经皮瓣边缘放血及皮瓣按摩等处理，最终出现皮瓣远端1/5（4cm）范围内的皮瓣坏死、远端1/3（7cm）皮瓣表皮脱落及色素沉着及挛缩等并发症（图14）。患者于术后3周行二期清创及创面植皮术愈合。

表1　吻合组临床资料及术后情况

表2　对照组临床资料及术后情况

图4　皮瓣完全覆盖挛缩瘢痕区

图5　供区创面一期修复

图6　病例1术前正面

图7　病例1术后正面

图8　病例1术前侧面

图9　病例1术后侧面

图10　病例2术前正面

图11　病例2术后正面

图12　病例2术前侧面

图13　病例2术后侧面

图14　病例3术后皮瓣远端部分坏死

5　讨论

以单侧颞浅动脉额支为蒂的额部皮瓣是整形外科临床修复头面部组织缺损最为常用的一种组织瓣，具有组织量大、转移灵活；不破坏额肌平衡，表情自然；额部正中不存在明显瘢痕等优点受到整形外科医师的青睐［8-9］。然而单侧颞浅血管蒂的额部皮瓣，尤其是预扩张的额部皮瓣远端容易出现静脉瘀血。尽管坏死的皮瓣占总面积的比例不大，但往往位于面部的正中、邻近口鼻等重要器官，坏死所导致的瘢痕及挛缩对手术效果影响明显，一定程度上限制了此种皮瓣的临床应用。以往预防皮瓣静脉回流障碍的主要措施为拓宽蒂部、避免蒂部扭曲，但皮瓣静脉回流障碍的问题仍然是最常见的术后并发症［6，10］。

回顾文献，笔者发现额颞部静脉回流的分区回流及静脉走行的不确定性导致皮瓣远端很难获得充分的静脉回流［5，7］。笔者判断扩大皮瓣蒂部的宽度等措施并不能妥善解决皮瓣远端静脉回流困难，需要另辟蹊径以解决远端回流不畅的难题。结合临床经验和皮瓣远端吻合血管以解决皮瓣静脉回流不畅的实例，笔者首次设计吻合远端血管束的单蒂额部皮瓣以尝试改善皮瓣静脉回流并获得成功。为了比较吻合皮瓣远端血管束对皮瓣成活以及对患者预后的影响，笔者设计了本病例对照研究。

将两组患者加以对比发现，吻合组所移植的额部皮瓣的平均长度较对照组增加了4.5cm，而平均宽度仅增加了1.3cm，意味着如果未吻合组皮瓣长度与吻合组的一致，那么发生坏死的皮瓣范围可能会更大。吻合组病例均未出现远端静脉回流不畅的现象，临床治疗效果较未吻合组获得了明显的改善；而未吻合组病例，皮瓣的远端则经历静脉瘀血及部分坏死的过程。研究表明，吻合远端血管束的方法比较理想的解决了皮瓣远端静脉回流障碍的问题。

其它替代血管吻合的处理办法包括行额部皮瓣的延迟术及改用双蒂皮瓣移植术。两种办法尽管可以有效改善皮瓣的供血及回流，然而这两种替代方案并不适合于本研究所讨论的这种病例。原因在于扩张皮肤在手术中会出现即刻的皮瓣回缩，回缩的方向及程度在术前难以准确的预测，难以确定皮瓣延迟术的手术切口［11］。而双蒂的皮瓣转移方式更适合两侧较为对称的皮肤缺损的修复，而对于单侧面部损伤的患者，由于血管蒂的长度有限，皮瓣难以灵活转移至合适的位置，如果勉强转移往往出现皮瓣蒂部的扭曲，甚至会影响皮瓣的血运［12］。因此，采用延迟或双蒂转移的方式并不适合单侧面部缺损的患者。

在显微外科实践中，受区与供区血管床的管径匹配与否是一个非常关键的问题。从本研究的临床观察来看颞浅动静脉血管可以很好的与受区血管管径相匹配。有学者曾经对颞浅动静脉的管径进行了详细的观察，并与面颈部常用的血管管径进行了比较，发现颞浅动静脉血管可以很好的与面动静脉、甲状腺上动静脉进行吻合［13］。

使用显微外科技术会增加手术时间及人力，从临床数据来看，吻合组的平均手术时间较对照组长195min。但由于术后皮瓣状态良好，恢复时间较短，患者的平均住院日缩短了3.5d，且不需要短期之内的二次入院治疗。如果考虑到术后医护人员对静脉回流不畅皮瓣的处置所消耗的人力、物力，以及更为理想的手术效果，为远端血管吻合而增加的手术时间是有意义的［14］。

6　结论

单侧颞浅血管蒂的额部扩张皮瓣容易出现静脉回流障碍的问题。而将远端血管蒂吻合于受区血管床的改进方法比较理想的解决了这一问题。尽管显微外科手术步骤延长了手术时间，但手术效果得到进一步完善，发生静脉回流障碍的风险降到了最低，节约了术后处理的人力消耗，避免了患者的二次入院治疗。因此对远端血管蒂加以吻合是解决颞浅血管蒂额部皮瓣远端静脉回流障碍的最佳选择之一。

［1］Cologlu H.Anterior superficial temporal artery island flap：intraoral defect repair［J］.J Craniofac Surg，2012，23（6）：e594-599.

［2］Yamauchi M.The reverse superficial temporal artery flap from the preauricular region，for the small facial defects［J］.J Plast ReconstrAesthet Surg，2012，65（2）：149-155.

［3］Tenna S.Scalp reconstruction with superficial temporal artery island flap：clinical experience on 30 consecutive cases［J］.J Plast ReconstrAesthet Surg，2013，66（5）：660-666.

［4］Wang Y，Long X，Wang X.Reconstruction of periorbital soft tissue defect with reversed superficial temporal artery island flap［J］.Ann Plast Surg，2014，73 Suppl 1：S70-73.

［5］Lopez R.Description and variability of temporal venous vascularization：clinical relevance in temporoparietal free flap technique［J］.Surg RadiolAnat，2013，35（9）：831-836.

［6］Ausen K，Pavlovic I.Flaps pedicled on the superficial temporal artery and vein in facial reconstruction：a versatile option with a venous pitfall［J］.J Plast Surg Hand Surg，2011，45（4-5）：178-187.

［7］Houseman ND，Taylor GI，Pan WR.The angiosomes of the head and neck：anatomic study and clinical applications［J］. Plast Reconstr Surg，2000，105（7）：2287-2313.

［8］Ozdemir R.Reconstruction of facial defects with superficial temporal artery island flaps：a donor site with various alternatives［J］.Plast Reconstr Surg，2002，109（5）：1528-1535.

［9］Fan J，Yang P.Versatility of expanded forehead flaps for facial reconstruction.Case report［J］.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，1997，31（4）：357-363.

［10］PawarSS，KimMM.Updatesinforeheadflap reconstruction of facial defects［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2013，21（4）：384-388.

［11］Isik D.Clinical outcomes of suture delay in forehead flap［J］.J Craniofac Surg，2012，23（1）：75-77.

［12］Huang YX.Repair of cervicofacial scar by forehead expansive skin flap double-pedicled with superficial temporal vessels［J］.Zhonghua Yixue Zazhi，2010，90（26）：1820-1823.

［13］Beheiry EE，Abdel-Hamid FA.An anatomical study of the temporal fascia and related temporal pads of fat［J］.Plast Reconstr Surg，2007，119（1）：136-144.

［14］WinslowCP.Total nasal reconstruction：utility of the free radial forearm fascial flap［J］.Arch Facial Plast Surg，2003，5（2）：159-163.

编辑/张惠娟

The research of clinical application of expanded forehead flap with supercharged distal superficial temporal vessels in the reconstruction of hemifacial scar contractures

GAN Cheng，TIAN Jia，CHEN Wen-lin，YANG Zeng-jie，YIN Zhu-ming，LIU Li-qiang，FAN Jin-cai
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China）

Objective This article aims to present an application of the distal supercharged expanded forehead flap procedure for hemi-facial reconstruction and discuss the haemodynamics of the expanded forehead flap.Methods The tissue expander implantation and the following forehead tissue expansion were performed regularly.When the forehead skin expansion was completed，an expanded forehead flap was created and transferred to the damaged facial area with one distal temporal vessel pedicle that was anastomosed with facial vessels in a supercharged way.All patients were analysed retrospectively.Results The anastomosis group had no venous reflux obstruction，and the distal venous reflux obstruction and necrosis occurred in the non anastomosis group. Conclusion The distal vascular bundle of the forehead skin flap can significantly improve the distal venous return disturbance of the skin flap.

superficialtemporalvascularpedicle；foreheadflap；vascularanastomosis；facialdefectrepair

R622

A

1008-6455（2015）11-0001-05

范金财，男，主任医师，博士生导师；研究方向：组织再生医学，烧伤晚期整形修复及美容整形；整形外科医院整形九科，地址：北京市石景山区八大处路33号，邮编：100144

2015-04-21

2015-06-08