153例异位妊娠临床治疗与病因分析

龚代英，余 林，曹东亮

1.成都市青白江区妇幼保健院 妇产科（成都 610300）；2.成都医学院第一附属医院 呼吸内科（成都 610500）；3.成都医学院 检验医学院（成都 610500）

受精卵在子宫体腔以外部位着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠是妇产科最常见的急腹症，发病率约2%，是孕产妇最重要的死亡原因之一［1］。近年来其发病率有上升趋势，严重威胁生育期妇女的身心健康。选择正确的治疗方法解除患者病痛并减少死亡率对维护生育期妇女的生命健康至关重要。本文对2013年1月至2014年3月收治于成都市青白江区妇幼保健院的153例异位妊娠患者临床资料进行回顾性分析，总结手术方法、分析异位妊娠发病因素与人群分布，为预防和减少异位妊娠的发生提供对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月至2014年3月成都市青白江区妇幼保健院异位妊娠患者共153例，停经32～98 d，平均（42±2.92）d，均住院治疗。

1.2 异位妊娠诊断标准

临床表现有停经史、阴道流血或伴腹痛、休克等；尿HCG阳性；经腹部或阴道B超检查发现：宫腔内未探及妊娠囊，宫旁一侧探及异常低回声，且见胚芽及原始心管搏动或宫旁探及混合性回声，直肠子宫陷凹处有游离暗区；经阴道或腹壁穿刺可有陈旧不凝血。不典型者予动态监测血β-HCG值，如48h后未倍增或下降，结合B超仍未见子宫内妊娠囊即考虑异位妊娠。

1.3 治疗方法

无腹痛、无腹腔内出血、血β-HCG低于1 000 IU/L以及附件包块最大直径小于3cm时，密切观察病情发展，每周复查2次血β-HCG及B超；无明显内出血、血β-HCG低于2 000IU/L以及附件包块最大直径小于3cm时，给予肌注甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字：H31020644）0.4mg/（kg.d）共5d；有腹腔内出血但生命体征平稳或血β-HCG大于1 000IU/L或附件包块最大直径大于3cm时，行腹腔镜或开腹手术治疗；腹腔内大出血、休克时立即抗休克治疗，同时行急诊剖腹探查手术。

1.4 治愈标准

剖腹探查或腹腔镜手术治疗后，患者血β-HCG每周下降超过50%；保守治疗后附件包块不增大甚至缩小，用药后14d血β-HCG下降并连续3次检测为阴性，腹痛等症状缓解或消失，阴道流血减少或停止。

1.5 分析方法

回顾性分析纳入研究患者的治疗方法与效果、异位妊娠部位、发病人群、发病原因以及输卵管保留意愿。

2 结果

2.1 方法选择与治疗效果

153例异位妊娠患者治疗方法：定期观察5例（3.27%）；肌肉注射药物保守治疗28例（18.30%）；手术治疗120例（78.43%），其中6例为保守治疗失败后转手术治疗；腹腔镜手术治疗98例（64.05%），经腹手术治疗22例（14.38%）。153例患者均未出现失血性休克及死亡，经积极治疗全部治愈。出院后失访48例，成功随访105例，随访时间15～45d，未发现腹痛等异常现象，尿HCG转成阴性或血β-HCG逐渐降至正常，达到临床治愈。其中3例间质部妊娠手术治疗后3d血β-HCG下降85%以上，30d内逐渐降至正常，无肝功能及血液系统异常改变（图1）。

图1 153例异位妊娠患者不同治疗方法所占比例比较

2.2 异位妊娠部位分布

120例手术治疗患者绝大多数异位妊娠于输卵管，以输卵管壶腹部最多见，达84.17%（表1）。

表1 120例手术治疗患者异位妊娠部位比较［n（%）］

2.3 手术方法选择

120例手术治疗患者中，116例输卵管妊娠，4例流产型异位妊娠。输卵管妊娠手术患者根据其意愿选择是否保留输卵管，若要求保留，则手术切开取胚；若拒绝保留，则手术切除输卵管。78例（67.24%，未生育65例）要求保留输卵管，其中3例（3.85%）间质部妊娠，采用切开宫角包块，取出胚胎组织，生理盐水冲洗创面，局部注射甲氨蝶呤10mg后缝合；6例（7.69%）伞部妊娠，用吸管吸出胚胎组织；69例（88.46%）选择输卵管线性切开取胚手术。38例（32.76%）选择切除输卵管。另有4例流产型异位妊娠清除血块和血液后观察病情发展（图2）。

2.4 人群分布

未生育者65例（42.48%），其中既往有人工流产或药物流产史48例；已生育者88例（57.52%）；未婚41例（26.80%）；年龄18～44岁，平均29岁。

图2 116例输卵管妊娠患者输卵管保留意愿及保留输卵管手术方式比较

3 讨论

95%以上的异位妊娠发生于输卵管，较少见的异位妊娠包括宫角妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、残角子宫和阔韧带内妊娠［2］。异位妊娠临床常有两种表现，一种是急症型，主要表现为突然下腹剧痛或全腹剧痛，可伴不同程度休克、全腹压痛、反跳痛和移动性痛，在询问病史中医生对异位妊娠保持警惕性是诊断的关键，尤其对有闭经史和难言之隐的未婚未育患者应予以重视；另一种是相对稳定型，表现多样［3－4］。

本研究中无一例发生失血性休克，可能与本地区性知识普及、网络知识容易获取和医疗资源充足有关。患者诊疗和健康意识增强，医院血β-HCG值的测定与经阴道彩超检查技术提高，以及腹腔镜诊断技术运用等，使异位妊娠能够得到早期诊断和治疗，减少了危重病例的发生。而血β-HCG值的测定与经阴道彩超检查是目前异位妊娠最敏感、可靠的监测手段［5－7］。本研究中3例间质部妊娠均通过血β-HCG值动态监测和阴道彩超检查早期发现，并在破裂前治疗，避免了大出血的发生。

异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗。近年异位妊娠早期诊断率明显提高。国家计划生育新政策出台后，选择保留输卵管的手术方式明显增多［1］。随着腹腔镜手术及药物保守治疗的广泛应用，输卵管的完整性得以保留；保留输卵管手术操作时进行了盆腔粘连分离，提高了再孕率。手术治疗包括腹腔镜手术治疗和经腹手术治疗，其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠的最主要方法［8－10］。除非生命体征不稳定需快速进腹止血并完成手术，其余情况均可经腹腔镜手术。与经腹手术相比，腹腔镜手术住院时间短、术后恢复快，但术后输卵管通畅性、宫内妊娠率及再次异位妊娠率差异无统计学意义［1］。本研究中，3例间质部妊娠采取手术与局部注射甲氨蝶呤治疗，取得了较好治疗效果，与过去楔形切除宫角后缝合相比，保持了宫角的完整性，减少了再妊娠时宫角破裂的风险。

输卵管炎是异位妊娠的主要病因［11］。本研究中未生育患者多数有人工流产或药物流产史，流产后女性生殖道抵抗感染的生理防御能力减弱，加之不注意卫生或有性生活，细菌极易经生殖道蔓延至输卵管引起输卵管炎症，严重者可引起盆腔粘连。输卵管炎症可使其黏膜皱褶粘连、管腔变窄，或使纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床；输卵管周围炎常造成输卵管与周围组织粘连，输卵管扭曲，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵运行。输卵管炎可导致输卵管闭塞或不畅，可致不孕或异位妊娠的发生。人工流产是输卵管炎的高危诱发因素，进而诱发异位妊娠。

综上所述，随着人们知识水平提高及医疗资源不断丰富，异位妊娠所致的失血性休克及死亡显著减少；腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的主要方法；随着未生育者异位妊娠率的增加及国家计划生育新政策出台，在治疗异位妊娠的同时保留输卵管的意愿明显增强；异位妊娠部位以输卵管壶腹部最常见；未生育者发生异位妊娠的比率大幅增加，这与其人工流产密切相关。因此，应规范治疗妇女生殖道炎症，加强性教育，按需采取正确避孕措施，从而减少异位妊娠的发生。

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