婴幼儿动脉导管未闭合并瓣膜返流的外科治疗

李小兵 张儒舫 沈立 谢业伟

婴幼儿动脉导管未闭合并瓣膜返流的外科治疗

李小兵 张儒舫 沈立 谢业伟

目的 探讨手术治疗对婴幼儿动脉导管未闭（PDA）合并二尖瓣返流（MR）、三尖瓣返流（TR）的治疗效果。方法 2009年5月至2014年4月我院共20例PDA合并MR、TR患儿施行了手术治疗，其中男性 5 例、女性 15 例，年龄 1～29（10.07±8.66）个月，体重 2.5～12.0（7.35±3.30）kg；PDA 直径 3～12（6.55±2.28）mm，管型17例、窗型2例、漏斗型1例。轻度MR 12例，中度返流5例，重度返流3例；合并三尖瓣轻度返流10例，三尖瓣中度返流1例。20例患者均通过左侧胸入路结扎PDA，未处理二尖瓣、三尖瓣。结果 围术期无死亡病例，术后呼吸机辅助呼吸时间 1～61（12.4±16.76）h；监护时间 16～240（55.00±63.67）h。术后 2 例患者在拔出气管内插管后出现呼吸急促，氧饱和度下降，再次插管，经过监护治疗恢复顺利。其余患者均恢复顺利，无其他并发症。随访20例均超过1年时间。随访期间，全组MR均有不同程度的减轻，其中3例二尖瓣重度返流改善为中度返流1例和轻度返流2例；5例二尖瓣中度返流改善为无返流3例和轻微返流2例；12例二尖瓣轻度返流改善为无返流7例和轻微返流5例。合并11例TR改善为无返流7例、轻微返流4例。患儿术后1周、术后3个月、术后1年左室舒张末期内径（LEVDD）较术前明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。患儿心胸比值术后1年较术前明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 PDA合并MR、TR的婴幼儿对二尖瓣、三尖瓣的处理应行保守治疗，单纯结扎PDA便可获得良好的效果。

动脉导管未闭； 婴幼儿； 外科手术； 二尖瓣返流

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是婴幼儿常见的左向右分流先天性心脏病之一，通过介入封堵、外科结扎治疗成功率高，再通率低。但是少部分PDA患儿可同时合并不同程度的二尖瓣返流（mitral regurgitation，MR）、三尖瓣返流（tricuspid regurgitation，TR）。在处理PDA的同时，是否需要对二尖瓣、三尖瓣进行积极的干预治疗，尚无明确指南。我们对20例PDA合并MR、TR患者行外科手术治疗，随访效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年5月至2014年4月我院共20例PDA合并MR、TR患儿行手术治疗，男性5 例，女性 15 例，年龄 1～29（10.07±8.66）个月，体重2.50～12.00（7.35±3.30）kg。手术证实 PDA 直径 3～12（6.55±2.28）mm，管型 17 例、窗型 2 例、漏斗型 1例。术前心脏超声心动图提示：轻度MR 12例、中度返流5例、重度返流3例，合并三尖瓣轻度返流10例，合并三尖瓣中度返流1例。主要临床表现为出生后即有气促6例、反复呼吸道感染5例（不能撤离呼吸机3例）、生长发育迟缓2例，体检发现杂音7例。心前区闻及连续性机器样杂音18例，心前区仅闻及收缩期音2例。心电图示：9例有不同程度的左心室肥大，2例有左心房肥大，3例窦性心律不齐，1例合并W-P-W综合征（间歇性）。胸部X线片示：心胸比率增大，左心室增大，心尖向下扩张，肺血增多，肺动脉段突出，肺门血管影增粗。

1.2 方法

1.2.1 麻醉与手术方法 20例患者均采用气管内插管静脉复合全身麻醉。患儿术前30 min均给咪达唑仑0.5 mg/kg鼻饲（低于5 kg患儿不用）。入室后行静脉麻醉诱导和气管插管，压力控制通气。麻醉诱导用咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。术中麻醉维持：吸入七氟烷，舒芬太尼 3 μg·kg-1·h-1、罗库溴铵 1 mg·kg-1·h-1持续泵入。取右侧卧位，消毒扑巾，经第4肋间进入胸腔，显露手术视野，电刀烫开纵隔胸膜，探查见动脉导管位于导管三角，触之震颤较明显，充分游离动脉导管上下窗及后壁，穿过2股10号丝线，麻醉师控制性降压，血压降至60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），分别打结结扎主动脉和肺动脉端，触之震颤消失，确认导管结扎牢靠。间断数针缝合纵隔胸膜，彻底止血，逐层关胸。全组患儿的二尖瓣、三尖瓣未进行处理，仅通过左胸后外侧切口结扎动脉导管。

1.2.2 MR程度的评估和随访 2名经验丰富的心脏超声医师用多普勒超声心动仪（PHILIPS 7500彩色多普勒超声诊断仪）对患儿行经胸超声心动图检查，以评估MR、TR程度。根据MR面积、返流束长度和宽度，综合评估将MR分级为阴性、轻微、轻度、中度和重度[1]。根据Omoto分级方法将TR分为阴性、轻微、轻度、中度和重度[1]。术后对患儿进行中长期随访。超声心动图指标包括左室舒张末期内径 （left ventricular enddiastolic diameter，LEVDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左室短轴缩短率（lef tventricular fractional shortening，LVFS）。胸部X线片指标为心胸比。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行分析。数据以±s表示，分组数据t检验；率的比较应用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患儿均成功结扎，均无残余分流。全组患儿围术期无死亡，术后呼吸机辅助呼吸时间1～61（12.40±16.76）h，监护时间 16～240（55.00±63.67）h。术后2例患者在拔出气管内插管后出现呼吸急促，氧饱和度下降，再次插管，监护治疗处理后恢复顺利。其余患者均恢复顺利，无其他并发症。无失访患儿，随访1年时间，全组MR均有不同程度的减轻，其中3例二尖瓣重度返流改善为中度返流1例和轻度返流2例；5例二尖瓣中度返流改善为无返流3例和轻微返流2例；12例二尖瓣轻度返流改善为无返流7例和轻微返流5例。合并11例TR改善为无返流7例、轻微返流4例。见表1。患儿术后1周、术后3个月、术后1年LEVDD较术前明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。患儿心胸比值术后1年较术前明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表1 患儿术前与术后1年返流率比较［例数及百分率（%）］

表2 患儿术前、术后1周、术后3个月、术后1年左室参数及心胸比值（±s）

表2 患儿术前、术后1周、术后3个月、术后1年左室参数及心胸比值（±s）

注：LEVDD：左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数；LVFS：左室短轴缩短率。与术前比较，aP＜0.05

时间 LEVDD（mm） LVEF（%） LVFS（%） 心胸比术前 3.08±0.58 67.37±2.26 36.39±4.34 0.61±0.05术后 1 周 2.75±0.46a 64.80±4.27 34.90±3.94 0.61±0.04术后 3 个月 2.71±0.39a 65.05±5.91 34.75±4.10 0.61±0.04术后 1 年 2.65±0.38a 68.35±2.92 37.90±2.69 0.59±0.04a

3 讨论

PDA为最常见的先天性心脏病之一，其主要病理生理是主动脉水平的左向右分流，分流量大小与危害取决于PDA的粗细和病程的长短。未及时发现的患儿易合并MR、TR和肺动脉高压。二尖瓣瓣环、腱索、乳头肌、左房及左室游离壁的任何部位致变形、移位、断裂或功能失调，均可导致MR。PDA合并MR可分为两种情况。一种为二尖瓣装置器质性损害所致的关闭不全；另一种为导管较粗、病程长造成左心扩大，左心室容量增加后造成的MR，即二尖瓣环受到牵拉和扩张而造成左室扩大和心肌节段性室壁运动异常均可导致乳头肌根部移位[2]。PDA合并TR亦分两种情况。一种为三尖瓣装置器质性损害所致的TR；一种为患儿肺动脉压力增高时TR。肺动脉高压按其性质分为动力性和阻力性[3]，本组患儿均属于动力性肺动脉高压引起的TR。

PDA的治疗均是早期治疗。对低体重早产儿，药物治疗无效PDA均应在新生儿重症监护病房及早治疗[4]，结扎PDA后心血管呼吸系统疾病显著改善[5]。但合并MR、TR手术策略报道较少。笔者认为，根据年龄段划分手术策略可能是比较好的方法。成人治疗达成了共识，PDA合并重度MR的外科治疗均在体外循环下行PDA缝扎或结扎，同期二尖瓣行置换或成形。近期国内也有报道[6]。儿童患儿治疗存在争议，选介入治疗还是外科手术。国内者学应用介入封堵治疗PDA合并二尖瓣中重度返流，并取得较好疗效[7]。但封堵有其缺点，弹簧圈栓塞或封堵器本身可引起潜在并发症、人工材料永远留在体内、装置可能掉入肺动脉等。有国外学者报道患者年龄小于1岁是可行的，但认为PDA最小直径超过3.5 mm和患儿体重低于6 kg是导致不良事件的主要危险因素[8]，临床应充分考量。外科治疗国内有报道儿童PDA合并MR的治疗，认为单纯结扎动脉导管可有效减轻左室容量负荷，也使左室功能持续维持在正常水平。MR减小，可改善心脏瓣膜返流状况，有利于患者术后的快速康复[9,10]。国外学者报道[11]，根据婴儿情况量身定做的呈现瓣膜形态各种改良修复技术限制MR，二尖瓣重建可以在儿童获得良好的长期结果。本组患儿均小于3岁，我们的策略是轻度MR患儿无需手术治疗；中度MR但无临床症状可继续随访，单纯结扎PDA即可，一旦发现左心功能进行性下降即可考虑行二尖瓣整形术；重度MR，如有左心功能衰竭情况，应同期行二尖瓣整形术，无左心功能衰竭，可继续随访。不积极手术主要原因还是年龄因素，因为如果积极处理MR，手术将在体外循环下施行，患儿遭受较大的外科创伤，长远考虑，患儿还是需要再次手术。若能在青年或成人期手术，外科手术方法和二尖瓣成形环种类较多，并在实际应用中取得较好效果[12,13]。TR婴幼儿均不考虑行手术治疗，应密切随访。本组有3例患儿重度关闭不全，其中1例为二尖瓣瓣膜本身结构性改变。我们先行PDA结扎，考虑结扎PDA至少可减轻MR，随访1年后改善为中度返流。全组患儿术后1周，术后3个月、1年LEVDD较术前明显减小，但是LVEF和LVFS与术前比较未见统计学差异，考虑原因为患儿年龄较小，均在代偿期，只引起心脏增大，心衰表现不明显。患儿心胸比值术后1年较术前明显减小。

对于PDA合并MR、TR的婴幼儿，对二尖瓣、三尖瓣的处理应行保守治疗，单纯结扎PDA便可获得良好的效果。

［1］王新房.超声心动图学.第3版.北京：人民卫生出版社，1999：378-383；442-443.

［2］Carabello BA.The management of functional mitral regurgitation.Curr C ardiol Rep，2007，9：112-117.

［3］魏继承，申燕.肺血管阻力与体外循环后肺动脉高压的关系.中国心血管病研究，2004，2：599-601.

［4］Margaryan R，Arcieri L，Murzi B．Surgical closure of PDA in low-weight premature infants.J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22：81-84.

［5］Benjacholmas V，Namchaisiri J，Lertsarpcharoen P，et al．Shortterm outcome of PDA ligation in the preterm infants at King Chulalongkorn Memorial Hospital，Thailand.J Med Assoc Thai，2009，92：909-913.

［6］孙勇，池一凡，侯文明，等．成人动脉导管未闭合并重度MR的外科治疗．现代生物医学进展，2012，12：3891-3893

［7］张志宏，覃军，李隆贵，等．介入封堵治疗动脉导管合并中重度MR 的疗效观察．重庆医学，2008，37：2701-2705.

［8］Tomita H，Uemura S，Haneda N，et al．Coil occlusion of PDA in patients younger than 1 year：risk factors for adverse events.J Cardiol，2009，53：208-213.

［9］陆兆辉，祝忠群，王顺民，等．儿童动脉导管未闭合并MR的外科治疗．中国胸心血管外科临床杂志，2012，19：589-591.

［10］罗金文，吴勤，杨欢，等．外科手术治疗小儿动脉导管未闭合并中重度MR的疗效观察．国际病理科学与临床杂志，2010，30：140-142.

［11］Delmo Walter EM，Komoda T，Siniawski H，et al．Surgical reconstruction techniques for mitral valve insufficiency from lesions with restricted leaflet motion in infants and children．J Thorac Cardiovasc Surg，2012，143：48-53.

［12］杨建安，姬尚义，刘志红，等.二尖瓣关闭不全的外科治疗.中国心血管病研究，2007，5：884-886.

［13］韩劲松，尹宗涛，王辉山，等.Carpentier-Edwards生理环在退行性二尖瓣关闭不全二尖瓣成形术中的应用.中国心血管病研究，2015，13：464-466.

Surgical treatment of patent ductus arteriosus and valve regurgitation in infant

LI Xiao-bing，ZHANG Ru-fang，SHENG Li，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Shanghai Children′s Hospital，Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200040，China

ZHANG Ru-fang，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

Objective To summarize the experiences of surgical strategy for infant with patent ductus arteriosus（PDA）accompanied by mitral and tricuspid regurgitation.Methods The clinical data of 20 children with PDA accompanied by mitral and tricuspid regurgitation from May 2009 to Apr 2014 were retrospectively analyzed.All of them underwent surgical treatment in Children′s Hospital of Shanghai.There were 5 male patients and 15 female patients with average age of 1-29（10.07±8.66）months and average weight of 2.5-12.0（7.35±3.30）kg.The average diameter of PDA was 3-12（6.55±2.28）mm.There were 17 children with duct-type PDA，2 children with window-type PDA，and one child with funnel-type PDA.There were 12 children withmild mitral regurgitation（MR），5 children with moderate MR，and 3 children with severe MR.Meanwhile，there were 10 children withmild tricuspid regurgitation（TR）and one child with moderate TR.All children underwent PDA ligation through left posterolateral thoracotomy without any management for the mitral valve.Results There was no in-hospital death.The average ventilation time in intensive care unit（ICU）was 1-61（12.4±16.76）hours and the average postoperative care time was 16-240（55.00±63.67）hours.Except the fact that 2 children were reintubated because of asthma，all other children recovered uneventfully without any postoperative complication.All the 20 children were followed up for more than one year.During follow-up，all of them had their MR level ameliorated in different degree.Preoperative severe MR in 3 children changed into moderate MR in one child and mild MR in 2 children.Preop－erative moderate MR in 5 children changed into none MR in 3 children，trivial MR in 2 children.Preoperative mild MR in 12 children changed into none MR in 7 children，trivial MR in 5 children.Preoperative MR with TR in 11 children changed into none MR in 7 children，trivial MR in 4 children.The LEVDD was significantly lower in 1 week，3 months and 1 year after the surgical operation than that before surgical operation（P＜0.05）.The cardio-thoracic ratio was significantly lower compared with that before surgical operation（P＜0.05）.Conclusion For infants with PDA and valve regurgitation，conservative treatment strategy should be carried out.Moreover，simple PDA ligation can lead to satisfactory clinical outcome.

Patent ductus arteriosus； Infant； Surgery； Mitral regurgitation

上海市科技攻关计划（项目编号：12411952109）

作者单位：200040 上海市，上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院心外科

张儒舫，E-mail：zhanrf8@hotmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．09．019

R654.2

B

1672-5301（2015）09-0844-04

2015-06-16）