儿童支原体肺炎的临床表现和实验室检查及影像学特点分析

陈广道，梁少媛，冯柏潮

儿童支原体肺炎的临床表现和实验室检查及影像学特点分析

陈广道，梁少媛，冯柏潮

目的 了解儿童支原体肺炎 （MPP）的临床表现、实验室检查及影像学特点。方法 选取2013年6—12月入住本院的0～14岁肺炎儿童，按照肺炎支原体（MP）病原学检测结果分为MPP和非 MPP组，进行回顾性分析。且分年龄段 〔≤3岁 （婴幼儿）和＞3岁两个年龄段〕比较MPP和非MPP组肺炎患儿的临床表现、实验室指标和影像学改变。结果 （1）婴幼儿肺炎患儿 MPP组院前病程及发热时间长于非 MPP组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；而 ＞3岁肺炎患儿两组间比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）。（2）所有病例均有咳嗽，MPP组夜间咳嗽症状评分高于非 MPP组，肺部湿啰音发生率低于非 MPP组，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。＞3岁肺炎患儿 MPP组急性期喘息发生率高于非 MPP组，差异有统计学意义（P＜0.05），但婴幼儿肺炎患儿两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。（3）所有病例均有肺部异常X线征，婴幼儿MPP均表现为小叶性肺炎，但＞3岁肺炎患儿MPP组较非MPP组更多表现为大叶性肺炎，更多病例出现肺外表现，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。（4）两个年龄段 MPP病例比较，婴幼儿组更多伴有肺部湿啰音；＞3岁组胸部正位片更多表现为大叶性肺炎、胸腔积液，C反应蛋白 （CRP）水平也更高，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。（5）MPP组各症状缓解时间、住院时间长于非 MPP组，出院后6个月再发喘息或慢性咳嗽的发生率更高，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。结论 与非MPP儿童比较，MPP病例咳嗽更严重，肺部体征更轻微，胸部X线表现更多样化，症状恢复时间更长，恢复期更多病例出现慢性咳嗽或反复喘息。婴幼儿肺炎患儿的两组比较，MPP组院前病程及发热时间更长；＞3岁肺炎患儿中MPP组较非 MPP组更多存在喘息、大叶性肺炎X线征及肺外表现。儿童肺炎病例应及早进行MP病原体检测及胸部X线摄片，早诊断早治疗是改善MPP预后的关键。

肺炎，支原体；儿童；疾病特征

陈广道，梁少媛，冯柏潮 .儿童支原体肺炎的临床表现和实验室检查及影像学特点分析 ［J］.中国全科医学，2015，18（1）：59-64.［www.chinagp.net］

Chen GD，Liang SY，Feng BC.The clinical syndromes，laboratory findings and imaging features in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：59-64.

肺炎支原体 （MP）是儿童社区获得性肺炎的重要病原体之一。儿童支原体肺炎 （MPP）急性期常出现剧烈刺激性咳嗽，并常伴发喘息，急性期后部分患儿出现反复咳嗽和（或）喘息发作，甚至发展为持续性哮喘，早诊断早治疗是改善其预后的关键。儿童 MPP临床表现多样，目前缺乏MP与其他病原体肺炎的对比研究，本研究通过比较 MP病原学检测阳性和阴性两组肺炎儿童的临床表现、实验室指标及影像学改变，了解其临床特征，为其早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6—12月入住本院的0～14岁肺炎患儿，诊断参照 《儿童社区获得性肺炎管理指南 （2013修订）（上）》［1］。入院时均进行咳嗽症状评分 （见表1）［2］，根据MP病原学检测结果分组，单份血清MP-IgM＞1∶160或双份血清抗体滴度升高≥4倍的患儿入组MPP组，MP-IgM＜1∶40的患儿入组非MPP组。排除标准：（1）单份血清1∶40≤MP-IgM≤1∶160；（2）证实军团菌、立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒1/2/3型急性期感染；（3）合并哮喘、变应性鼻炎等过敏性疾病。共纳入MPP患儿78例，其中男42例，女 36例；非 MPP患儿 183例，其中男120例，女63例。

1.2 实验室及影像学检查 患儿入院当天或次日上午抽取静脉血送检，通过明胶凝集法检测血清MP-IgM（富士瑞必欧株式会社，日本）和间接免疫荧光法检测九项呼吸道感染病原体IgM（Vircell，西班牙）。选用Sysmex XE-5000全自动血细胞分析仪进行血常规检测，Olympus 5400全自动生化分析仪采用速率法检测丙氨酸氨基转移酶 （ALT）、γ-谷氨酰转肽酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶 （CK-MB），采用免疫速率散射比浊法检测C反应蛋白 （CRP）。所有病例均进行肺部X线平片。

表1 咳嗽症状评分Table 1 Cough score

1.3 治疗 （1）抗感染：MPP病例均以阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1静脉滴注3 d后改阿奇霉素口服治疗，总疗程3周。治疗7 d后复查炎性指标及MP-IgM，如血白细胞 〔WBC，参考值为 （4～10）×109/L〕、中性粒细胞 〔NET，参考值为 （2～7）×109/L〕、CRP（参考值为0～6 mg/L）明显升高者给予头孢呋辛等β-内酰胺类抗生素。非MPP病例上述炎性指标明显升高者也给予β-内酰胺类抗生素，无明显升高者仅予对症治疗。 （2）重症肺炎给予静脉甲强龙1.0～1.5 mg·kg-1·d-1，连用3～5 d。（3）抗感染治疗1周临床症状、体征无明显改善，肺部X线征无明显吸收的大叶性肺炎者予纤维支气管镜下冲洗。（4）退热、祛痰、平喘等对症处理。疗效评估：热退时间 （发热病例入院后体温正常需要的天数）、咳嗽缓解时间（咳嗽评分 ＞1的病例入院后评分≤1需要的天数）、喘息缓解时间（喘息患儿入院后听诊哮鸣音消失需要的天数）和肺部湿啰音消失时间（存在肺部湿啰音患儿入院后听诊湿啰音消失需要的天数）。所有病例出院后随访6个月。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以 （±s）表示，组间比较用t检验；非态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童MPP与非MPP临床症状、实验室指标及影像学改变 将儿童分为≤3岁（婴幼儿）和＞3岁肺炎患儿，分别比较不同年龄段MPP组与非MPP组临床症状、实验室指标及影像学改变情况。结果显示，婴幼儿肺炎患儿院前病程、热程、NET两组间比较差异有统计学意义 （P＜0.01），而＞3岁肺炎患儿两组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。＞3岁肺炎患儿急性期喘息、大叶性肺炎两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），但婴幼儿肺炎患儿两组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。无论是婴幼儿还是 ＞3岁肺炎患儿咳嗽 （夜咳评分）、肺部湿啰音两组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01，见表2、3）。MPP组血常规WBC＜4×109/L 5例 （占 6.4%）， （4～10） ×109/L 38例 （占48.7%），＞10×109/L 35例 （占44.9%）；NET＜2× 109/L 6例 （占7.7%）， （2～7） ×109/L 35例 （占44.9%），＞7×109/L 37例 （47.4%）；CRP≤6 mg/L 37例 （占47.4%），＞6～50 mg/L 33例 （占42.3%），＞50 mg/L 8例 （占10.3%）。所有病例均有肺部异常X线征（见图1）。

2.2 两个年龄段MPP临床特征比较 两个年龄段 MPP患儿在肺部湿啰音、血 CRP水平、大叶肺炎和胸腔积液间差异有统计学意义 （P＜0.05，见表4）。

2.3 MPP与非MPP患儿肺外表现比较 婴幼儿肺炎患儿尿检异常率组间比较差异有统计学意义 （P＜0.01），而其余各项及肺外表现合计组间比较差异无统计学意义（P＞0.05，见表5）。＞3岁肺炎患儿肺外表现合计组间比较差异有统计学意义 （P＜0.05），而各表现组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05，见表6）。

表2 ≤3岁肺炎患儿MPP组与非MPP组临床表现和实验室指标比较Table 2 Comparison of manifestations and laboratory variables of infants between MPP and non-MPP group

表3 ＞3岁肺炎患儿 MPP组与非 MPP组临床表现和实验室指标比较Table 3 Comparison of manifestations and laboratory variables of＞3 years old children between MPP and non-MPP group

图1 MPP患儿肺部 X线检查Figure 1 Lung X-ray examination of children with MPP

表4 不同年龄段MPP患儿临床特征比较Table 4 Comparison of clinical features of children with MPP in different age

表5 ≤3岁肺炎患儿 MPP组与非 MPP组肺外表现比较 〔n（%）〕Table 5 Comparison of extrapulmonary performance of infants between MPP and non-MPP

表6 ＞3岁肺炎患儿 MPP组与非 MPP组肺外表现比较 〔n（%）〕Table 6 Comparison of extrapulmonary manifestations of＞3 years old children between MPP and non-MPP

2.4 疗效与转归比较 两个年龄组的 MPP患儿入院前分别有2例和12例已开始使用大环内酯类抗生素治疗。入院后有47例 （60.3%）单独使用大环内酯类抗生素，31例 （39.7%）联用β-内酰胺酶类抗生素治疗。无论是婴幼儿还是＞3岁 MPP患儿的住院时间与同年龄段非MPP患儿比较差异均有统计学意义 〔（7.14±2.85）比 （5.96±2.43）d，P=0.023； （8.54±2.89）比（6.09±2.27）d，P=0.000〕。MPP在治疗 （2.85 ±1.57）d后热退，治疗 （4.11±1.80）d后咳嗽缓解，治疗 （4.11±2.17）d后喘息 缓 解，治疗 （5.20 ±1.67）d后肺部湿啰音消失；非 MPP组热退、咳嗽缓解、喘息缓解及肺部湿啰音消失时间分别为 （2.1 ±1.2）、（3.4±1.4）、 （3.2±1.6）、 （4.2±1.7）d，二者比较差异有统计学意义 （t值分别为 2.337、2.031、2.233、2.115，P＜0.05）。MPP患儿治疗 1周后复查外周血常规WBC和NET计数、嗜酸粒细胞百分比 （EOS%）分别为 （7.22±2.25）、 （2.64±1.47）、（0.22±0.19）与治疗前 （13.33±6.18）、 （8.34 ±6.10）、（0.14±0.20）相比差异均有统计学意义 （t值分别为5.616、6.732、2.084，P＜0.05）。3例 MPP需给予纤维支气管镜下冲洗 （镜下表现见图2），处理后发热在3～6 d后减退，2周后复查胸部X线片恢复正常。所有病例随访6个月，MPP组咳嗽＞4周或 ＞2次喘息有13例 （16.7%），非MPP组有10例 （5.5%），二者比较差异有统计学意义 （χ2=7.203，P=0.007）。

图2 MPP患儿纤维支气管镜下冲洗镜下表现Figure 2 Endoscopic findings of bronchofibroscope lavage treatment of children with MPP

3 讨论

MP是儿童呼吸道感染的重要病原体之一，并可能启动、加重和维持支气管哮喘的过程。本研究显示，婴幼儿 MPP组入院前病程及发热时间较非 MPP组延长，有统计学差异，与黄梅［3］研究结果相符，可能与临床中常规使用的 β-内酰胺酶类抗生素对MP治疗无效有关。但大环内酯类药物治疗延迟或疗程不足是儿童 MPP发生长远肺功能损害的危险因素［4］。建议对于临床上使用β-内酰胺酶类抗生素治疗无效的肺炎患儿应常规进行非典型病原体病原学检测，明确感染者，应尽早给予足量大环内酯类抗生素。

夏煜等［5］研究发现，不同年龄段儿童MPP临床特征不同，因此根据不同年龄段对MPP和非MPP病例进行对比研究更能阐明其临床特征。本研究发现儿童MPP病例均有咳嗽，夜间咳嗽症状较非MPP病例严重。且MPP病例有 38.5%出现喘息症状，尤其是＞3岁儿童MPP急性期喘息发生率高于非MPP组，有统计学差异，提示 MP可能是儿童期喘息的主要病原体之一。目前MPP的发病机制未明，可能包括气道上皮细胞吸附学说和免疫炎性损伤学说。本研究也发现MPP组肺部湿啰音发生率低于非 MPP组，有统计学差异，与黄梅［3］研究结果一致，这与MP是胞外菌、感染后肺泡渗出少有关。

本研究近半数MPP患儿外周血WBC、NET计数及CRP水平升高，但 60.3%病例单用阿奇霉素治疗后症状及体征好转、上述指标均下降，因此仅凭单次炎性指标升高而诊断合并细菌感染并不可靠，其升高也可能与MP感染致免疫损害有关。陈玲玲等［6］研究发现在儿童MPP混合感染中，以肺炎衣原体最常见，其次为病毒，但血WBC、CRP升高或肺泡灌洗液NET比例升高的MPP，需特别注意是否混合细菌感染。因此MPP病例在治疗中应复查炎性指标，如明显升高或规律抗MP治疗后仍明显升高者，需注意合并细菌感染，可加用β-内酰胺酶类抗生素。

MPP病例均有异常的肺部X线表现，婴幼儿均表现为小叶性肺炎，＞3岁 MPP病例表现呈多样性，大叶性肺炎的发生率较非MPP组增加，另外肺外表现也更多见，这可能与年长儿免疫系统功能逐渐完善、免疫反应较强烈有关。本研究还发现，婴幼儿MPP病例尿检异常率高于非 MPP病例，与陈娟［7］的研究相符，可能与婴幼儿泌尿系统功能尚未成熟，易受到感染因素等损害有关。

两个年龄段MPP病例比较，婴幼儿组更多伴有肺部湿啰音；＞3岁组患儿胸部正位片更多地表现为大叶性肺炎、胸腔积液，CRP水平也更高，差异均有统计学意义，与 Youn等［8］研究结论相一致。但Youn等［8］研究发现年长儿MPP较婴幼儿组有更长发热时间，而本研究婴幼儿与年长儿组 MPP院前发热时间比较无统计学差异，可能与年长儿组入院前更多病例已开始使用大环内酯类抗生素治疗有关。

儿童MPP组较非MPP组住院时间及各症状恢复时间均较非MPP组延长，有统计学差异，与卢利民等［9］的研究相符，这与MP感染的早期诊断困难有关。临床上常用的血清学抗体检测IgM产生通常在病程的1～2周，而MP特异性DNA片段检测在很多医院并未开展，因此对于怀疑MP感染的病例应进行双份血清检查以免漏诊。对1周大环内酯类抗生素治疗效果欠佳的大叶性肺炎病例，给予纤维支气管镜下冲洗，其镜下表现与陈雷等［10］报道相似，疗效显著。但治疗后外周血 EOS升高，与我们的早期研究结果相一致［11］，提示 MP感染可导致 EOS炎症。儿童 MPP急性期后慢性咳嗽或喘息发作的发生率高于非MPP，与朱桂芳等［12］研究结果一致，提示 MP感染可导致反应性气道疾病，出院后应进行随访。

综上所述，呼吸道症状重、肺部体征轻微、胸部X线片可有节段性阴影是儿童 MPP的特征之一。应尽早对肺炎儿童进行MP病原学检测及胸部X线摄片，早诊断早治疗是改善预后的关键。

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The Clinical Manifestations，Laboratory Findings and Imaging Features in Children with Mycoplasma Pneumoniae P n e u m o n i a

CHEN Guang-dao，LIANG Shao-yuan，FENG Bai-chao.Department of Pediatrics，Panyu Central Hospital，Guangzhou 511400，China

Objective To learn clinical manifestations，laboratory variables and imaging features in children with mycoplasma pneumoniae pneumonia.Methods Children with pneumonia aged 0-14 hospitalizd in our hospital between June and December，2013 were chosen as our research subjects.They were divided into MPP group and non-MPP group according to the pathogenic test results of mycoplasma pneumoniae（MP）and analyzed retrospectively.The clinical manifestations，laboratory variables and imaging features of both groups were compared in two different age groups：infants（≤3 years old）group and older children（＞3 years old）group.Results （1）Among the infants，MPP group had longer course and duration of fever than non-MPP group did before admission，with significant difference（P＜0.05），but there were no statistical differences between those two groups in the older children（P＞0.05）.（2）All patients coughed.Compared with those in non-MPPgroup，in MPP group cough symptom scores during night were higher but the incidence of moist rales of lung was lower，all with significant difference（P＜0.05）.In the older children group，the asthmatic proportion during acute period in MPP group was higher than that in non-MPP group with significant difference（P＜0.05），but the difference in infants group was not significant （P＞0.05）.（3）All patients had the abnormal X-ray signs in lung.MPP patients in infants all showed lobular pneumonia，but MPP in older children group showed more lobar pneumonia than non-MPP group did，and more cases appeared extrapulmonary manifestations.All differences were significant（P＜0.05）.（4）The comparison between MPP cases in the two age groups indicated that infants accompanied more by lung moist rales，however chest X-ray in old children group showed more lobar pneumonia and pleural effusion，and C-reactive protein（CRP）values were higher；the differences were all significant （P＜0.05）.（5）The children with MPP showed longer duration of symptoms and hospital stay than non-MPP group.The proportion of recurrent wheezing and chronic cough in MPP group were higher than that in non-MPP group 6 months after discharge；all were significant（P＜0.05）.Conclusion Children with MPP usually have the following manifestations：more severe cough，fewer lung signs，various chest X-ray，longer recovery time and more recurrent wheezing and chronic cough during recovery.Infants with MPP usually have a longer period of courses and fever before admission；older children with MPP appear more wheezing，lobar pneumonia with X-ray signs and extra-pulmonary manifestations than children with other pneumonia.We should carry out the mycoplasma microbiological tests and chest flims test as early as possible during the acute stage.The early diagnosis and treatment are the keys to improve the prognosis of MPP.

Pneumonia，mycoplasma；Child；Disease attributes

R 563.13

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.016

2014-08-21；

2014-11-08）（本文编辑：崔沙沙）

广州市医药卫生科技项目 （20131A011191）；广州市番禺区科技计划项目 （2013-Z03-10）

511400广东省广州市番禺区中心医院儿科（陈广道，梁少媛），营养科（冯柏潮）

陈广道，511400广东省广州市番禺区中心医院儿科；E-mail：doctor_cgd79@126.com

注：陈广道、梁少媛为共同第一作者，对本文有同等贡献