澳大利亚 Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——异位妊娠

澳大利亚 Danielle Mazza教授全科医疗案例分析
——异位妊娠

妊娠，异位；全科医疗

澳大利亚 Danielle Mazza教授全科医疗案例分析——异位妊娠 ［J］.中国全科医学，2015，18（1）：8-10. ［www.chinagp.net］

Danielle M.General practice case analysis by professor danielle mazza from australia——ectopic pregnancy［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：8-10.

1 病例简介：她没有 “怀孕”反应

Haslinda，32岁，按着右下腹来见全科医生。她解释说持续剧烈的疼痛把她从睡眠中疼醒。进一步询问，全科医生发现 Haslinda 4个月之前已经停用口服避孕药，希望怀第二个孩子。她最后一次正常月经是 7周前，但是她并不确定自己是怀孕了，因为过去几周里她有过4～5次不规则出血而且没有妊娠反应。尿人绒膜促性腺激素 （β-HCG）试验阳性。Haslinda血压、脉搏平稳，没有强迫体位。窥器检查阴道内没有血，宫颈口闭合。子宫如孕6周大，附件无压痛，未及包块。全科医生考虑 Haslinda可能是异位妊娠，所以即刻安排做阴道超声。扫描显示没有见到宫内妊娠，于是 Haslinda因可疑异位妊娠被送到当地的妇产科医院进一步就诊。

2 问题及解答

全科医生发现鉴别先兆流产和异位妊娠非常困难。自从1970年以来，异位妊娠的发病率已经上升了6倍。发病率增加可能与性传播疾病和输卵管绝育增加有关。如今使用的诊断技术阴道超声，与腹部超声相比其更能准确诊断妊娠的位置。

2.1 异位妊娠的患病率如何？ 异位妊娠的发生率为1%～2%，95%的异位妊娠发生在输卵管。30年前，大多数 （85%）异位妊娠在破裂后才能诊断。幸运的是，现在80%以上在破裂前即可诊断。然而，异位妊娠破裂仍然是急症而且是孕早期孕产妇死亡的主要原因，在美国占到孕产妇死亡的6%。有异位妊娠史的患者未来能再次妊娠的机会更少，只有 60%的人可能有宫内再次妊娠的机会。尽管如此，医生诊断异位妊娠成功率仍不能达到100%。

2.2 导致异位妊娠风险增加的原因是什么？ 输卵管功能损伤是异位妊娠的重要原因。异位妊娠的高危因素见表1。最主要的高危因素是既往手术史、盆腔炎症、子宫内膜异位症带来的输卵管病理改变。然而，大部分发生异位妊娠的患者既往病史并无这些高危因素。既往有异位妊娠史再次发生的机会也会增加。既往有 1次异位妊娠史的复发率大约是10%，有2次或更多次异位妊娠史的妇女再次发病率至少是 25%。有趣的是，异位妊娠与胎儿遗传异常、引产史、剖宫产史无关；而与不孕不育治疗有关，4% ～5%的体外受精结局是异位妊娠，比普通人群发生率高出 2%～3%。有异位妊娠高风险因素的患者应尽早做阴道 B超检查确定是否为宫内孕。宫内节育器可使妊娠几率降低，异位妊娠也同样如此。但宫内节育器可增加异位妊娠与宫内妊娠比。

表1 异位妊娠的高危因素

2.3 什么症状提示全科医生是异位妊娠？ 多数情况下，异位妊娠不容易通过临床诊断，所以应时刻警惕存在异位妊娠。最常见的临床表现是与停经有关的腹部疼痛。然而，40%～50%的患者表现为少量阴道出血，被误认为是一次正常的月经周期。与异位妊娠有关的症状发生频率见表2。高度怀疑异位妊娠时要积极诊断，异位妊娠仍然是孕产妇妊娠早期死亡的首要原因。多数异位妊娠的患者没有高危因素，半数以上的患者没有典型的三联症状停经、腹痛和不规则阴道出血。

表2 与异位妊娠有关的症状和体征

2.4 应该做什么样的检查？ 任何一个有停经、腹痛和不规则阴道出血病史的生育年龄妇女，都应该做β-HCG化验。异位妊娠出现症状时 β-HCG几乎都是阳性，尽管也有破裂的异位妊娠呈现 β-HCG阴性的报道。如果妊娠化验阴性，应该寻找其他的病因。如果阳性，下一步做阴道超声明确是否为宫内妊娠。如果β-HCG＞1 500 U/L、孕 5～6周经阴道超声能够明确检查出宫内孕。首次超声不能诊断，患者应该持续监测β-HCG。持续的 β-HCG定量监测可以作为鉴别异位妊娠和宫内妊娠的一个生化指标。胚胎滋养层细胞分泌的 β-HCG在正常妊娠早期每1.5 d增加1倍，到7周时每3.5 d增加 1倍。在异常宫内妊娠和异位妊娠时，翻倍的时间延长。异常 β-HCG结果可提示为异常宫内妊娠或异位妊娠。

2.5 还有其他检查么？ 其他方法也可以鉴别异位妊娠 （见表3），尽管其中大部分已经被更方便的阴道超声取代。孕酮是有效妊娠刺激黄体产生的激素，可作为一个筛查指标。如果血清中孕酮 ＞25 ng/ml，异位妊娠可能性不大，但是如果 ＜5 ng/ml，无效妊娠或者要想到异位妊娠。惟一要提示的是使用孕激素治疗的不孕症患者发生异位妊娠时孕酮指标不可靠。血清孕酮 ＜5 ng/ml或者β-HCG 48 h后没有翻倍，那么也有发生无效妊娠的可能，为排除异位妊娠可以行刮宫术。在刮出的组织中没有见到绒毛或者刮宫后 8～12 h β-HCG没有下降15%或以上，那异位妊娠可能性更大。后穹窿穿刺术也可以诊断异位妊娠。这个操作是在阴道后穹窿顶端穿刺。如果抽出不凝血，就能诊断异位妊娠破裂。现在很少用，因为阴道超声可发现后穹窿游离液体。

表3 有助于异位妊娠诊断的指标

2.6 近期异位妊娠是怎样治疗的？ 最近10年异位妊娠的治疗发生转变，从惟一的治疗方法即手术治疗，逐步发展为药物保守治疗，且后者比重有增加趋势。药物治疗异位妊娠可以避免手术及其风险，能更好地保持输卵管通畅和功能，且费用比手术低。异位妊娠的三种治疗方法：手术、药物和期待。选择哪种方式取决于几个因素，最主要的是异位妊娠是否已经破裂，未来再次妊娠的渴望程度以及孕周、异位妊娠包块的大小。如果患者情况不平稳，行开腹手术优于腹腔镜。患者低血压、严重腹痛或有破裂证据，β-HCG定量 ＞10 000 U/L、孕囊测量大于 3.5 cm时手术治疗指征明确。患者不稳定时，应选择开腹手术；否则选择腹腔镜。明确异位妊娠所在输卵管位置，然后将妊娠组织去除。如果探查对侧输卵管正常则可以切除患侧输卵管；也可以做输卵管造口术 （保留输卵管），但是输卵管造口术后10%的患者发生持续性异位妊娠。当手术治疗进行得太早 （＜末次月经后42 d）或 β-HCG术后还保持高浓度的时候，很可能是过小的异位妊娠组织没有被清除干净。在选择异位妊娠的治疗方式时，目标是降低异位妊娠相关孕产妇死亡率，及增加未来成功妊娠几率。

甲氨蝶呤的药物治疗经常用于早期发现的异位妊娠。叶酸与 DNA合成、细胞繁殖有关，甲氨蝶呤是叶酸的拮抗剂，从而抑制异位妊娠滋养层细胞的快速生长。血清 β-HCG定量低于 3 000 U/L、症状轻而且没有禁忌证的患者适用于甲氨蝶呤治疗。甲氨蝶呤的禁忌证有：

2010年9月30日，吴霞和李辉一起去看电影。那晚，在电影院里，李辉牵住了吴霞的手，吴霞没有拒绝。当晚他俩迈出了最后一步。整个国庆长假，两人都腻在一起。10月8日，吴霞给李辉留言说：“生活中突然没了你，失落，失落，还是失落……”而李辉很快就回复了：“宝贝，晚上见！”吴霞随即发过去一个笑脸。

·哺乳期

·免疫缺陷

·肝脏疾病

·血液异常

·急性肺病

·消化性溃疡

·肾功能不全

甲氨蝶呤用于治疗异位妊娠时可以单次或分多次使用，但是有恶心、头晕以及短期的腹痛加剧等副作用，需要密切监测。甲氨蝶呤肌肉注射，剂量按患者体表面积计算 （50 mg/m2）。单次注射成功率为 87%。分多次使用成功率为 93%。经常采用的是单次注射，因为易于管理，如果7 d后 β-HCG水平未下降可重复使用。全身使用甲氨蝶呤可产生副作用如恶心、头晕、口腔溃疡以及短暂的转氨酶升高。但是单次使用这些副作用的发生率小于1%。达60%的患者需要忍受短暂的腹痛加剧，什么原因所致尚不明确，可能是退化的滋养层细胞刺激腹膜所致，或者就是甲氨蝶呤的副作用之一。因此有时会引起患者担心治疗失败或者发生破裂了 （药物治疗中5%的患者发生），所以最好使用非甾体抗感染药（NSAID），如果腹痛持续存在可以重新评价患者情况、检查她的血红蛋白水平。

期待治疗适用于很小的异位妊娠，因为大部分可自愈。这些患者的 β-HCG水平进行性下降、首次β-HCG＜200 U/L，且无症状，自愈率为 88%。甲氨蝶呤和保守手术治疗异位妊娠相比较，输卵管通畅和再次成功妊娠的几率相似。但是甲氨蝶呤再次异位妊娠的发生几率更低。期待治疗适用于超声发现、没有症状的异位妊娠，β-HCG进行性下降、首次 β-HCG＜1 000 U/L。无论哪种治疗方式，异位妊娠的复发率相似，为6%～12%。

要点总结：

·1%～2%的妊娠是异位妊娠。

·异位妊娠占孕产妇死亡率的6%。

·异位妊娠是孕早期孕产妇死亡的首要原因。

·性传播疾病史和/或盆腔感染使异位妊娠的风险增加。

·异位妊娠最常见的表现是腹痛伴有停经史。

·异位妊娠的检查应包括β-HCG定量、超声。

·药物治疗还是手术治疗取决于异位妊娠是否破裂、对未来再次妊娠的渴望程度以及孕周或包块的大小。

（本文编辑：崔沙沙）

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——Ectopic Pregnancy

【编者按】 面对妇女健康领域的诸多问题，全科医生需要学习并掌握全面的、最新的妇女保健知识。澳大利亚Monash大学医学、护理和卫生科学部全科医学系主任丹尼尔·马扎 （Danielle Mazza）教授为我们提供了一本很实用的学习用书，其主编的 《Women′s Health in General Practice》，涵盖了从少女至更年期妇女的整个生命周期中可能遇到的所有问题，包括月经问题、避孕、流产、不孕不育、孕前及产后保健、乳腺疾病、泌尿系疾病以及家庭暴力等。本书以病例解析的形式详细阐述了全科医生是如何对上述疾病进行诊断、鉴别诊断、治疗、评估和管理的。为方便广大全科医生学习，中国全科医学杂志社委托海淀区妇幼保健院对此书进行了翻译，其中文版 《全科医学之妇女保健》现已在国内出版发行，并受到了全科医生的广泛关注和认可。本刊对该书中的部分病例进行了整理并陆续刊出，以供国内全科医生借鉴，使其在全科医疗中为来诊者提供具有最新证据支持的高质量的保健咨询服务。更多案例分析详见本刊网站 （http：//www.chinagp.net）“期刊检索——电子期刊”版块。

Pregnancy，ectopic；General practice

R 714.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.003

2014-11-20）