非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者高敏肌钙蛋白T与心功能指标的相关性研究

方珊娟，王春梅，艾辉，聂绍平

非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者高敏肌钙蛋白T与心功能指标的相关性研究

方珊娟，王春梅，艾辉，聂绍平

目的评估非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者高敏肌钙蛋白T(hs－cTnT)与N末端B型脑钠肽前体(NT－proBNP)及超声心动图指标的关系。方法前瞻性连续入选2013年6月—2014年6月就诊于北京安贞医院的非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者73例，患者平均左心室射血分数(LVEF)为(27.3±7.9)%;其中纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ级者23例，Ⅲ级者31例，Ⅳ级者19例。检测超声心动图、hs－cTnT、NT－proBNP和血肌酐水平。hs－cTnT、NT－proBNP经对数转换后呈正态分布。lghs－cTnT与连续性变量之间采用直线相关分析与多元逐步回归分析。结果90.4%(66例)的患者检测到hs－cTnT。与LVEF＞30%者hs－cTnT水平〔0.014(0.019)μg/L〕相比，LVEF≤30%患者的hs－cTnT水平〔0.024(0.037)μg/L〕明显增高，差异有统计学意义(Z=－2.321，P=0.02)。lghs－cTnT与lgNT－proBNP水平呈正相关(r=0.539，P＜0.001)，与左、右心室舒张末期内径呈正相关(r=0.291、 0.036，P＜0.05)，与年龄呈正相关(r=0.380，P=0.002)，与LVEF呈负相关(r=－0.261，P=0.034)，与估算肾小球滤过率(eGFR)呈负相关(r=－0.336，P=0.006)。多元逐步回归分析显示lgNT－proBNP、左心室舒张末期内径、年龄及eGFR是lghs－cTnT的独立影响因素(P＜0.05)。结论在非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中，hs－cTnT水平与超声心动图及NT－proBNP指标相关，hs－cTnT水平升高反映了进行性微量心肌损伤导致的心功能障碍。

心力衰竭，收缩性;肌钙蛋白T;超声心动描记术;利钠肽，脑;肾小球滤过率

方珊娟，王春梅，艾辉，等．非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者高敏肌钙蛋白T与心功能指标的相关性研究［J］．中国全科医学，2015，18(32):3914－3917．［www.chinagp.net］

Fang SJ，Wang CM，Ai H，et al．Correlation between highly sensitive cardiac troponin T of patients with nonischemic chronic systolic heart failure and cardiac function［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3914－3917．

心力衰竭是各种心脏疾病进行性发展的终末阶段。虽然慢性心力衰竭(CHF)的治疗已经取得了一定进展，但仍然发病率高、病死率高、预后差。在CHF的诊治中，准确评估心功能障碍的严重程度，对于指导治疗具有重要临床意义。肌钙蛋白(cTn)如cTnT和cTnI，是心肌损伤非常灵敏和特异的标志物，是急性冠脉综合征(ACS)患者诊断和预后的标志物［1］。N末端B型脑钠肽前体(NT－proBNP)是CHF的生物学标志物，其水平随心功能障碍的加重而升高［2］。有研究显示，CHF患者中，升高的cTnT水平与心力衰竭的严重程度及不良结局相关［3－4］。但与NT－proBNP相比，cTn仅在一部分CHF患者中检测到，因其灵敏度较低而使用受到限制［3］。通过高敏分析法，在大部分CHF患者中能检测到cTn，这为CHF患者的预后［5－7］及心血管事件的预测提供了信息［8］。但目前关于非缺血性CHF患者中高敏肌钙蛋白T(hs－cTnT)与超声心动图及NT－proBNP评估的心功能障碍程度关系的报道较少。本研究的目的是检验非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中，hs－cTnT水平是否与NT－proBNP水平及超声心动图指标相关。

1　资料与方法

1.1临床资料前瞻性连续入选2013年6月—2014年6月就诊于北京安贞医院的非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者73例。

1.2病例入选与排除标准

1.2.1入选标准(1)年龄≥18岁的纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级的CHF患者，患者均无缺血性心肌病和ACS病史，并曾行冠状动脉造影或者冠状动脉CT血管造影术排除冠状动脉病变;(2)入组前1个月内超声心动图检查示左心室舒张末期内径(LVEDD)增大:男性＞55 mm或女性＞50 mm，且左心室射血分数(LVEF)≤40%。

1.2.2排除标准ACS，瓣膜性心脏病，先天性心脏病，急性心肌炎，心房颤动，血液透析，肺部疾病引起的肺动脉高压，起搏器置入，恶性肿瘤。入组前患者均签署知情同意书。

1.3方法

1.3.1 hs－cTnT、NT－proBNP的检测和估算肾小球滤过率(eGFR)通过基线随访获得患者清晨空腹血样，样本置于冰上，随即用低温离心机以3 000 r/min离心20 min，离心半径为10 cm。取上清液，－80℃冻存。记录血压、心率，收集基线血肌酐、NT－proBNP等实验室检查结果。采用电化学发光免疫测定法检测血清hs－cTnT水平。eGFR用简化的MDRD公式进行计算，eGFR〔m l·min－1·(1.73 m2)－1〕=175×血肌酐(mg/dl)－1.154×年龄－0.203(女性的矫正系数为×0.742)。1.3.2超声心动图检测患者均行标准的二维超声和多普勒超声检测。采用M型超声心动图机检测LVEDD、右心室舒张末期内径(RVEDD)，用改良的双平面Simpson法检测LVEF。

1.4统计学方法采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料以(±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)〔M(QR)〕表示，两组间比较采用非参数检验。hs－cTnT、NT－proBNP经对数转换后呈正态分布，lghs－cTnT与连续性变量之间采用直线相关分析与多元逐步回归分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.173例患者的基线资料性别:男49例、女24例。平均年龄(48.1±15.4)岁。病因组成:51例(69.9%)为扩张型心肌病，16例(21.9%)为高血压，4例(5.5%)为围生期，2例为(2.7%)酒精性心肌病。NYHA分级Ⅱ级者23例(31.5%)，Ⅲ级者31例(42.5%)，Ⅳ级者19例(23.0%)。平均eGFR为(82.9±26.2)ml·min－1·(1.73 m2)－1。NT－proBNP为1 380(2 891)ng/L。平均LVEDD为(69.3±7.4) mm，平均LVEF为(27.3±7.9)%，平均RVEDD为(25.3±6.5)mm。66例(90.4%)患者检测到hs－cTnT(≥0.003μg/L)，呈非正态分布，hs－cTnT水平是0.019(0.025)μg/L。

2.2不同LVEF患者hs－cTnT水平比较检测到hs－cTnT的66例患者中，LVEF≤30%者41例(62.1%)，＞30%者25例(37.9%)。LVEF＞30%组与LVEF≤30%组hs－cTnT水平〔0.014(0.019)μg/L与0.024(0.037)μg/L〕比较，差异有统计学意义(Z=－2.321，P=0.02)。

2.3hs－cTnT水平与NT－proBNP、超声心动图等临床指标的相关性分析lghs－cTnT与lgNT－proBNP、LVEDD、RVEDD、年龄均呈正相关(P＜0.05)，与LVEF、eGFR呈负相关(P＜0.05，见表1)。

表1　lghs－cTnT与lgNT－proBNP、超声心动图指标、年龄、eGFR的相关性分析Table 1 Correlation between lghs－cTnT and lgNT－proBNP，echocardiographic indexes，age and eGFR

2.4hs－cTnT水平的影响因素分析以lghs－cTnT为因变量，以lgNT－proBNP、LVEF、LVEDD、RVEDD、年龄及eGFR为自变量进行多元逐步回归分析，结果显示，lgNT－proBNP、LVEDD、年龄及eGFR是lghs－cTnT的独立影响因素(P＜0.05，见表2)。

表2　hs－cTnT水平影响因素的多元逐步回归分析Table 2 Multivariate stepwise regression analysis on influencing factors for hs－cTnT level

3　讨论

在心力衰竭患者中持续存在微小的心肌细胞损伤或坏死［4］，但其损伤或坏死程度与心功能障碍严重程度的关系目前尚不清楚。探讨hs－cTnT水平与心功能障碍严重程度的关系有重要临床意义。本研究评估了非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者hs－cTnT与超声心动图指标、NT－proBNP的关系，结果显示在90.4%的患者中检测到hs－cTnT。超声心动图评估心脏结构和功能越差且心肌处于严重的应激(NT－proBNP水平越高)状态，血hs－cTnT水平越高。因此，认为hs－cTnT水平能反映非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者的心功能。

本研究发现非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中，LVEF≤30%者较LVEF＞30%者hs－cTnT水平明显升高。且lghs－cTnT与LVEDD、RVEDD均呈正相关，与LVEF呈负相关。多元逐步回归分析显示，LVEDD是hs－cTnT的独立影响因素。说明当超声心动图评估心脏结构和功能越差时，hs－cTnT水平越高。有研究显示，CHF患者hs－cTnT水平与LVEDD、NT－proBNP水平呈正相关，与LVEF呈负相关［7，9－12］。但以上研究入选的患者中多数为缺血性疾病，且入选了大量LVEF保留的心力衰竭患者。有研究显示，在LVEF保留的急性失代偿性心力衰竭患者中，血cTnT水平与左心室舒张功能障碍相关［12－13］。本研究排除了缺血性疾病导致的hs－cTnT水平升高，排除了LVEF保留的心力衰竭患者，更好地说明了在非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中普遍存在hs－cTnT水平的升高，其升高具有重要意义。本研究发现lghs－cTnT水平与RVEDD呈正相关，提示右心室容量负荷的增大也可导致慢性收缩性心力衰竭患者hs－cTnT水平的升高。

本研究还显示非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中lghs－cTnT与年龄呈正相关，与eGFR呈负相关，发现肾功能对于hs－cTnT水平有一定影响。Tsutamoto等［14］研究发现CHF合并慢性肾脏疾病患者肾功能减退而cTnT水平升高。

本研究发现，非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者lghs－cTnT与lgNT－proBNP呈正相关。心肌处于严重的应激(NT－proBNP水平越高)时，hs－cTnT水平较高。而且，多元逐步回归分析显示lghs－cTnT与lgNT－proBNP独立相关。因此认为，在心力衰竭严重程度的评估中，hs－cTnT的作用可能与B型脑钠肽(BNP)相当。既往研究表明，NT－proBNP对于心力衰竭的诊断和严重程度的判断具有重要作用［2］。有研究发现，高水平的hs－cTnT是CHF患者预后的有效预测因子［15］，有助于CHF患者死亡率的预测［7，16］。因此，应联合监测CHF患者hs－cTnT与NT－proBNP的水平，提供更多非缺血性慢性收缩性心力衰竭严重程度的信息。

非缺血性CHF中，心肌损伤和cTnT释放的机制目前并不完全明确。CHF患者中，多个神经内分泌系统(肾素－血管紧张素－醛固酮系统、交感神经系统)和炎症的慢性激活，可能导致持续微量的心肌细胞损伤和细胞死亡［17］。心室重塑引起的心肌细胞能量供应相对不足及利用障碍、增加的心室壁压力或毒性细胞因子等引起心肌细胞局灶性坏死和凋亡［18］。hs－cTnT较普通检测法灵敏度增强，hs－cTnT水平能反映CHF患者中微量进行的心肌损伤，能在一定程度上反映心室功能的亚临床状态。但本研究样本量少，尚需更大样本量的多中心研究。

本研究表明，在非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中，hs－cTnT与超声心动图及NT－proBNP联合评估的心功能障碍相关，hs－cTnT水平能评估微小且持续的心肌损伤导致的心功能障碍。hs－cTnT水平越高的CHF患者，越需要临床医师进行积极干预和药物治疗。

作者贡献:方珊娟进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责;王春梅、艾辉进行试验实施、评估、资料收集;聂绍平进行质量控制;王春梅负责审校。

利益冲突:国家自然科学基金资助项目。

本文要点:

(1)本研究发现非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中，LVEF≤30%者较LVEF＞30%者hs－cTnT水平明显升高;且lghs－cTnT与LVEDD、RVEDD均呈正相关，与LVEF呈负相关;多元逐步回归分析显示LVEDD是lghs－cTnT的独立影响因素。说明当超声心动图评估的心脏结构和功能越差时，hs－cTnT水平越高。

(2)非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中lghs－cTnT与年龄呈正相关，与eGFR呈负相关。

(3)非缺血性慢性收缩性心力衰竭患者中lghs－cTnT与lgNT－proBNP呈正相关;多元逐步回归分析显示lgNT－proBNP是lghs－cTnT的独立影响因素。提示心肌处于严重的应激(NT－proBNP水平高)时，hs－cTnT水平较高。

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(本文编辑:赵跃翠)

Correlation Between Highly Sensitive Cardiac Troponin T of Patients W ith Nonischem ic Chronic Systolic Heart Failure and Cardiac Function

FANG Shan－juan，WANG Chun－mei，AIHui，et al．Department of Emergency＆Critical CareCenter，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Objective To evaluate the correlation between hs－cTnT of patients with nonischemic chronic systolic heart failure and NT－proBNP and ultrasonic echocardiography parameters．M ethods We prospectively and consecutively enrolled 73 patientswith nonischemic chronic systolic heart failure who received treatment in Beijing Anzhen Hospital from June 2013 to June 2014．The mean left ventricular ejection fraction(LVEF)was(27.3±7.9)%;for the NYHA grading，23 patients were at gradeⅡ，31 were at gradeⅢ，and 19 were at gradeⅣ．Ultrasonic cardiogram，hs－cTnT，NT－proBNP and creatinine levelwere detected．hs－cTnT and NT－proBNP were in normal distribution after logarithmic transformation．Linear correlation analysis and multivariate stepwise regression analysis were conducted to explore the relation between lghs－cTnT and continuous variables．Results hs－cTnT was detected in 66(90.4%)patients．Compared with the hs－cTnT level〔0.014 (0.019)μg/L〕of patientswith LVEF＞30%，the hs－cTnT level〔0.024(0.037)μg/L〕of patients with LVEF≤30% was significantly higher(Z=－2.321，P=0.02)．The level of lghs－cTnT was positively correlated with the level of lgNT－proBNP(r=0.539，P＜0.001)，positively correlated with left ventricular end diastolic diameter(r=0.291，P= 0.018)，positively correlated with right ventricular end diastolic dimension(r=0.036，P=0.004)，positively correlated with age(r=0.380，P=0.002)，negatively correlated with LVEF(r=－0.261，P=0.034)，and negatively correlated withestimated glomerular filtration rate(r=－0.336，P=0.006)．Multivariate regression analysis showed that lgNT－proBNP，LVEDD，age and eGFR were independent influencing factors for lghs－cTnT(P＜0.05)．Conclusion In patients with nonischemic systolic heart failure，hs－cTnT is correlated with ultrasonic cardiogram and NT－proBNP．The elevation of hs－cTnT levelmay indicate cardiac dysfunction induced by progressive slightmyocardial injury．

Heart failure，systolic;Troponin T;Echocardiography;Natriuretic peptide，brain;Glomerular filtration rate

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.005

国家自然科学基金资助项目(81200121)

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症室

方珊娟，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症室;E－mail:fangshanjuan@126.com

2015－06－25;

2015－09－20)