开放与腹腔镜完全腹膜外无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝的疗效对比

毕晓晨 周 伟 (浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310053)

老年腹股沟疝患者多合并基础疾病，提升了手术风险〔1〕。此外，老年患者腹壁薄弱等因素易导致术后较高的病情复发率〔2〕。本研究选取在本院择期行手术治疗的老年腹股沟疝患者，根据患者经济情况分别选择开放或腹腔镜无张力疝修复术，对比两种术式的疗效和安全性，探讨老年腹股沟疝患者治疗的理想术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月至2013年3月在本院择期行腹股沟疝修复手术的老年患者148例。入选标准:年龄≥60岁;美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级;复发性或原发性腹股沟疝。排除标准:需急诊手术的疝;难复性疝;患者有下腹部手术史。根据患者的经济情况选择腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP组)或开放填充式无张力腹股沟疝修补术(开放组)，对于复发疝或双侧疝患者选择TEP。其中TEP组70例，男68例，女2例，年龄60～91〔平均(66.18±3.20)〕岁;疝部位:单侧62例，双侧8例;疝类型:斜疝51例，直疝19例;疝分型:Ⅱ型35例、Ⅲ型30例、Ⅳ型5例。开放组78例，男76例，女2例，年龄60～89〔平均(66.02±3.15)〕岁;疝部位:单侧64例，双侧12例;疝类型:斜疝53例，直疝25例;疝分型:Ⅱ型40例、Ⅲ型34例、Ⅳ型4例。两组患者性别、年龄、疝部位、疝类型之间差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 术前1 h静脉滴注3.0 g阿洛西林钠，若患者对青霉素过敏则静脉滴注0.8 g的克林霉素磷酸酯。TEP组患者取仰卧位，局部麻醉20例，连续性硬膜外麻醉50例。手术采用3点穿刺法完成，在脐下缘偏侧1 cm作1.5 cm处小切口，钝性分离腹直肌与后鞘间隙。若推开腹白线中隔较为困难时可部分剪开。腹膜外间隙充分游离后找到疝囊部位并进行游离使其与精索分开，当疝囊体积较大不易分离时刻将疝囊结扎后横断。充分游离腹膜外侧间隙，到髂血管和髂前上棘。在腹膜外间隙处平整放置3DMax补片，大小为9.0 cm×14 cm，若为双侧疝则经同一切口使用相同的方法将对侧游离，补片大小选用16 cm×16 cm，将整个肌耻骨孔覆盖。使用无损伤钳将补片的两个下角压住排净CO2，确保补片平整并且和腹膜紧贴，不需要进行缝合。使用4～0人工合成多股编织可吸收线缝合皮肤，3～0吸收线缝合腹直肌前鞘。开放组患者取仰卧位，局部麻醉27例，连续性硬膜外麻醉51例。手术按照Rutkow方法进行，采用2～0人工合成多股编织可吸收线间断缝合将Bard网塞和平片进行固定，切口采用3-0可吸收线连续缝合。患者皮肤采用连续皮内缝合，若未双侧疝采用相同的方法修补对侧。

1.3 观察指标 采用五级评分法(VRS-5)对患者术后24 h和术后1 w时疼痛情况进行评价，具体为:无疼痛(1分)、轻微疼痛(2分)、中度疼痛(3分)、重度疼痛(4分)、无法忍受的疼痛(5分)。术后对两组患者进行为期1年的随访，观察术后切口感染、切口愈合不良、阴囊水肿等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行，计量数据以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分比(%)表示，进行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症对比 TEP组患者术后出现并发症16例(22.86%);开放组21例(26.92%)，两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者术后并发症对比〔n(%)〕

2.2 两组患者术后疼痛情况对比 TEP组患者术后24 h和1 w疼痛评分〔(2.05±0.69)分，(0.68±0.13)分〕均明显低于开放组〔(3.29±1.52)分、(1.41±0.60)分〕(P＜0.01)。

2.3 两组患者围术期情况对比 TEP组手术时间、住院费用均明显高于开放组，术后住院时间明显少于开放组(P＜0.01)。见表2。

表2 两组患者围术期情况对比(±s)

表2 两组患者围术期情况对比(±s)

分组 n 手术时间(min)术中出血量(ml)住院费用(元)术后住院时间(d)3.73±1.69开放组 7864.10±17.8420.09±9.855007.25±1144.825.08±2.51 t值 4.853 －0.1288.842 －3.844 P值TEP组 7078.25±11.5720.01±10.177 024.18±1748.600.0000.8990.0000.000

3 讨论

TEP为临床中常用的手术方式之一〔3〕，具有良好的疗效和安全性，但老年腹股沟疝患者由于多合并心脏或呼吸系统疾病，手术存在一定风险。同时老年腹股沟疝患者由于腹壁肌肉较为薄弱，且常伴有便秘，容易使腹腔压力升高，进而导致术后病情复发〔4〕。随着腹腔镜手术的发展，微创手术逐渐在腹股沟疝患者中推广应用，具有创伤性小、安全系数高等优点〔5〕。

本研究说明TEP通过同样的切口对双侧疝同时进行修复，创伤程度明显低于开放组中的双侧切口，使手术创伤明显降低，有助于缩短术后康复时间，提高生活质量。TEP还能够在不取出上次手术填充物的条件下修复疝，有效降低了多分离照成血管神经损伤的风险，具有较高的安全性。本次研究中无疝复发，总结经验为:手术主刀医师有丰富的相关经验，根据老年腹股沟疝患者具体情况选择最合适的术式，同时在补片及网塞得选择上要尽量大并良好固定，避免补片打折，术中在对斜疝或直疝修复时注意发现同时存在的病灶。

开放性手术由于便于操作，对医疗设备要求低，患者医疗费用较低，适用于基础医院和低收入患者。此外，老年腹股沟疝患者中多合并有循环系统或呼吸系统疾病，对全麻无法耐受、CO2气腹、无法行硬膜外麻醉，均可选择局麻状态下行开放式无张力疝修复术。在有能力开展TEP的医院中，对符合手术指征的老年腹股沟疝患者应首选TEP，以减少手术创伤，提升老年患者术后生活质量。

1 梅继军，袁 鹏，臧 宏，等.老年男性腹股沟疝140例临床分析〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(13):1898-9.

2 魏春生.老年腹股沟疝无张力修补术46例体会〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(24):3803-4.

3 于华杰，滕安宝，查晓光，等.3种开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的比较〔J〕.安徽医科大学学报，2014;49(2):267-70.

4 赵洪军.无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝临床分析〔J〕.现代中西医结合杂志，2013;22(36):4046-8.

5 杨贵银，汤敬东，王昆华，等.改良式无张力疝修补术在老年腹股沟疝中的应用(附85例报道)〔J〕.中国现代普通外科进展，2013;16(11):845.