针灸配合体外冲击波治疗脑卒中后肩痛39例

曹建平+何松彬+戴方瑜+等

[摘要] 目的 观察针灸配合体外冲击波治疗脑卒中后肩痛的临床疗效。 方法 将117例脑卒中后偏瘫肩痛患者按照随机数字表法分成三组：单纯针灸组（A组）、针灸加体外冲击波治疗组（B组）和单纯体外冲击波治疗组（C组）各39例。A组针灸用穴以阴经为主；B组在针灸基础上（用穴同A组）配合体外冲击波治疗；C组用单纯体外冲击波常规治疗方法同B组。在对其效果进行同期平行观察时，对三组间的视觉模拟评分（VAS）及总有效率进行统计学分析。 结果 A、C两组肩痛缓解程度优良率分别为59.0%和69.2%，均明显低于B组（94.9%）（P<0.01）。 结论 针灸配合体外冲击波治疗脑卒中后肩痛疗效确切，早期介入效果更佳，与单纯针灸或体外冲击波相比具有明显优势。

[关键词] 针灸；冲击波；脑卒中；肩痛

[中图分类号] R246 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）23-0088-04

Acupuncture and extracorporeal shock wave on shoulder pain in patients with poststroke hemiplegia

CAO Jianping HE Songbin DAI Fangyu KOU Xuelian CAI Lisong

Department of Rehabilitation Medicine，Zhoushan Hospital in Zhejiang Province，Zhoushan 316000，China

[Abstract] Obiective To observe the clinical curative effect of acupuncture combined with extracorporeal shock wave in treatment of post-stroke shoulder pain. Methods A total of 117 cases shoulder pain in patients with poststroke hemiplegia were randomly divided into 3 groups：simple acupuncture group（group A），acupuncture group plus extracorporeal shock wave treatment group（group B） and simple extracorporeal shock wave treatment treatment group（group C）， 39 eases in each group. The therapeutic effects and VAS score were evaluated. Results The good rate for pain was 59.0% in the group A and 69.2% in the group C，significantly lower than 94.9%in the group B（P<0.01）. Conclusion early intervention effect of Acupuncture and moxibustion combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder pain after stroke is better， compared with simple acupuncture or extracorporeal shock wave has obvious advantages.

[Key words] Acupuncture； Extracorporeal shock wave； Stroke； Shoulder pain

肩痛是脑卒中患者的常见并发症，可发生在卒中后各个时期[1]，发病前2周发病率为25%，3～6个月脑卒中病程发生率约为40%[2]。肩痛一方面对患者上肢功恢复产生影响，另一方面对患者整体功能康复、生存质量产生巨大影响[3]。有效及时地治疗肩痛可以促进脑卒中后患者身体上肢功能恢复，加快患者病情的康复。若不及时给予正确治疗方法，疾病迁延，则出现患侧上肢肌肉萎缩、肩手关节挛缩，出现肩手综合征、臂丛神经损伤等。因此，加强脑卒中后肩痛的治疗对患者康复方面具有重大意义。选取2011年1月～2014年12月我院收治的39例脑卒中后肩痛患者，采用针炙配合体外冲击波治疗脑卒中后肩痛疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月～2014年l2月我院接收的脑卒中后肩痛患者117例，男62例，女55例；年龄42～89岁，平均（57.0±2.5）岁；诊断标准：参照1995年全国第4次脑血管会议修订的《各类脑血管疾病的诊断要点》[4]。并经完善的影像学检查确诊为脑卒中：体征方面表现为偏瘫患侧及肩关节疼痛，同时需注意排除患者脑卒中发病前有明显关节疾病所致疼痛和运动障碍，以及丘脑病变所致的疼痛。将117例患者以随机数字表法分为以下三组：A组：单纯针灸治疗组，其中男21例，女18例；年龄45～75岁，平均（52.0±2.5）岁；脑出血15例，脑梗死24例；病程10～163 d；B组：针灸加体外冲击波常规治疗组，男19例，女20例；年龄42～81岁，平均（59.0±2.5）岁；脑出血16例，脑梗死23例；病程13～146 d。C组：单纯体外冲击波常规治疗组，男20例，女19例，年龄43～89岁，平均（56.0±2.5）岁；脑出血18例，脑梗死21例；病程12～176 d。三组患者经一般资料经统计学分析，具有可比性（P>0.05）。评价标准确定视觉模拟评分法，在临床试验观察前各组视觉模拟评分（VAS）：A组为（6.97±1.68）分，B组（6.80±2.00）分，C组（6.95±1.68）分，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

A、B、C三组患者同时接受常规康复疗法及药物治疗，包括应用神经营养药物、良肢位摆放、关节松动治疗、床上主动训练、日常生活活动能力训练等。三组30 d后进行疗效评价。

1.2.1 A组 单纯针灸常规治疗：采用0.25 mm×40 mm华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司）快速进针，穴位选取患侧肩髃、肩前、肩贞、阿是穴、曲池、合谷外关、中渚等。当患者感 “得气”后，交叉选取两组穴位接通电针治疗仪（青岛鑫升66805-Ⅱ型/2型电针仪），电针刺激以疏密波为主，刺激量注意以患者耐受能力为标准。每次针灸时间25 min。

1.2.2 B组 针灸治疗方法同A组，同时配合体外冲击波常规治疗：采用体外冲击波治疗仪治疗（瑞士EMS公司SWISS DOLORCLAST CLASSIC产品）。选取肩关节疼痛位置进行标记，将外用耦合剂涂抹在标记位置，对准标记位置进行体外冲击波治疗，冲击波压力设定为1.5 bar，频率设定为8～10 Hz，各个痛点次数为2000次，一周为一个疗程，共3个疗程。操作方法：患者取健侧卧位，以肩关节压痛点为中心，外用耦合剂涂抹好之后，于标记位置接触，开始分别从横向，纵向进行震波治疗。

1.2.3 C组 单纯体外冲击波常规治疗，方法同B组。

1.3 疼痛程度评价

采用的是视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。在标尺上面画一条10 cm的横线。横线最左侧一段为0，表示无痛；最右侧一段为10，表示剧痛；中间分别分成长短为l cm的10等份，分别表示不同程度的疼痛。患者可根据自我感觉在横线上标出一记号，表示自己疼痛的程度。其中“优秀”为0～2分， “良好”为3～5分，“一般”为6～8分，“差”为8～10分。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行分析。其中计量资料多组间比较用方差分析，以（x±s）表示，计数资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者VAS评分比较

见表1。A、C两组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A、C两组分别与B组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 三组患者疗效比较

见表2。A、C两组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A、C两组分别与B组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 A组患者疗效与病程关系比较

见表3。病程在1个月以内与1～3个月相比，差异有统计学意义（P<0.05）；病程分别在1个月以内与病程4～6个月者相比，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

中医认为，脑卒中后肩痛属于“痹症”，由于气血运行不畅，气机逆乱，瘀滞在肌肉及关节之间，肌肤、筋脉失于濡养所致，造成不通则痛，不荣则痛，进而引发慢性反复性疼痛[5]。治疗的关键在于疏通气血，促进气血运行，可实现气血调和，阴阳平衡，濡养肢体经脉，则可达到通则不痛的目的[6]，从而进一步改善患者临床症状。西医认为，脑卒中后肩痛致病因素目前尚不清楚，考虑多种病因均可导致，常见的病因包括脑卒中后引起肩关节周围肌群痉挛肌松弛、肩关节半脱位、臂丛神经损伤、肩袖损伤、肩手综合征、粘连性肩关节囊炎、误用综合征等，同时患者解剖位置不同、年龄差异等，与肩痛发生具有一定相关性。患者或其家属不正确的肩关节活动训练，肩部位置摆放不当，体位转换不当，或治疗师错误的关节松动治疗均是引起肩痛发生的重要原因[7-9]，肩痛发生后，阻碍了康复治疗的进程，延长了住院时间。不仅对患者的日常的工作与生活造成困扰，同时对其心理和情绪产生影响，给患者带来焦虑、抑郁等情感障碍，严重影响生活质量。

综合以上，脑卒中患者肩痛发生后，治疗的关键在于预防肩关节半脱位，以及肩胛骨回缩、下沉等，修复周围神经，提升肩关节周围肌群的肌力，改善血液循环，避免肩关节周围韧带及关节囊的继发性损伤，以及提升日常生活功能等。目前临床对于脑卒中肩痛的治疗措施采取综合康复的原则，肩痛发生后需早期予以关注，注意患侧正确的体位摆放，注重肩关节保护，注意抬高患侧肩关节，下面可放置软垫，动作需轻柔，避免粗暴、过度牵拉等。同时在患者体位转换时需注意患侧肩关节保护，避免挤压、牵拉造成继发性损伤等。目前临床治疗中常用的治疗方法很多，如口服洛索洛芬片、外用双氯芬酸钠乳膏等非甾体类药物，关节腔注射玻璃酸钠，神经阻滞治疗肌痉挛时，注射A型肉毒素，运动疗法时注意在肩关节活动范围内，主被动运动松动关节治疗，需注意训练个体化，掌握无痛原则。物理因子治疗方面可选用神经肌肉电刺激、体外冲击波、冷热疗法交替、超短波、微波、蜡疗、光疗、压力治疗等。作业疗法上鼓励患者做一些有益于患侧上肢及手功能恢复的文体、职业活动，可根据个人喜好选择编织、打毛衣、滚筒训练等。中医传统治疗方面可选用针灸、拔罐、推拿、针刀，艾灸治疗等。康复工程上必要时可考虑应用肩带、夹板等辅助器械，以达到肩关节、腕关节及手代偿功能，同时需注意患者心理方面干预[10，11]。上述阐述的治疗方案中可选用部分可操作的治疗方法，治疗上遵循循序渐进、患者主动参与、全面康复的原则。在脑卒中肩痛的治疗方案中，针灸以及体外冲击波治疗均属于较常用的治疗方法。目前针灸治疗广泛应用于各类疾病引起的疼痛治疗，其中针灸治疗脑卒中后引起肩痛的疗效较肯定。在临床中，针刺时一般采取经络辩证取穴原则，以患侧肩关节周围腧穴，如肩髃、肩前、肩贞、阿是穴等为主，辅以远端取穴。对于部分患者可采取接通电针治疗仪，以疏密波等相应波形刺激，刺激量以个体耐受程度为准。完成既定疗程，可显著缓解脑卒中后引起的肩痛。现代研究表明针刺能够通过一定的神经递质传输，作用于人体之后，能够达到一定的镇痛效果，其中脑中枢神经系统阿片肽类物质在传递过程中，随着释放量的增多，镇痛效果也会得到加强，从而明显缓解疼痛产生的不适，减轻心理压力。更为近期的研究发现，在人体中，肩关节产生疼痛之后可能出现多种递质共同作用，如腺苷受体、P物质、谷氨酸乙酰胆碱、5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷氨酸、多巴胺等。针刺于局部组织后，阻断了其中相关递质的传递过程[11-14]，从而减少了疼痛感觉输入，达到止痛的目的，改善患者因肩痛产生的生理、心理不适。近十余年，体外冲击波在临床上应用愈加广泛，从最初主要应用于碎石、治疗骨不连等，逐步扩展到慢性软组织损伤治疗，在国内外各级医疗机构得到一致认同。其中体外冲击波治疗时具有无需麻醉、作用位点精确、安全副作用少等优点，在康复医学科、神经内科、骨科等临床科室应用较多，其中对脑卒中后肩痛治疗效果显著。体外冲击波在脑卒中患者肩痛治疗时，首先需在疼痛部位及周围软组织进行准确标记，然后涂抹耦合剂，设定好压力、频率，以及痛点的击打次数，进行击打，从而完成冲击波治疗。在治疗时，我们一般建议一周为一个疗程，完成3个疗程之后，评估患者肩关节疼痛改善程度，进行下一阶段治疗方案设计。体外冲击波的原理是外界的震波作用于患侧肩关节及周围组织，包括脂肪、肌腱、韧带、滑囊、血管、神经等软组织，以及骨骼组织等，介质不同，其阻抗不同，在组织上面形成反射和折射，能量也会得到不同程度的衰减，阻抗大的吸收能量相较阻抗小的吸收能量多，从而形成不同的能量效应，使产生的机械应力会发生很大变化，以起到镇痛效果。其中体外冲击波最佳的介质是水和明胶，皮肤、肌肉以及脂肪等软组织与水的声阻抗较为接近，因此，冲击波对上述软组织的损伤明显减小，对其他阻抗较大的软组织会产生较大的作用，以达到止痛作用。近年来，国内外对冲击波治疗疼痛报道很多，但目前治疗机制仍尚不明确，一般传统观点认为，冲击波主要有崩解结石作用，但现代研究发现，冲击波治疗时对作用点周围细胞起到一定作用，可观察到细胞外的空化反应，分子离子化和细胞膜通透性增加等[15，16]。

本研究证实，针灸配合体外冲击波治疗优良率达到94.9%，显著高于单纯针灸或单纯体外冲击波治疗组，在病程早期介入治疗，优良率达到88.9%，显著高于晚期治疗组。因此在常规药物、运动治疗等综合康复的基础上，针灸配合体外冲击波治疗方案得到优化，早期介入效果更佳，可促使脑卒中肩痛患者疼痛症状缓解，缩短治疗周期，同时改善患侧上肢运动功能、肌肉收缩状态，增加肩关节的活动度，促进本体感觉输入，显著提升患者日常生活活动能力，缓解患者因疼痛引起的心理压力，改善长期生活质量及预后。

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（收稿日期：2015-03-25）