胸腔镜辅助小切口肺叶切除术对患者呼吸肌力影响的研究＊

崔 超 张 军 李 淼 石锦辉 吴万鹏

1 天津医科大学研究生院，天津市 300070； 2 天津市海河医院胸外科

胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（VAMTS）对呼吸肌力会产生一定程度的损伤[1］。通过术前及术后1个月、半年对呼吸肌力的测定分析，了解该术式对呼吸肌力短期及长期的影响程度。通过与传统胸外科手术切口对呼吸肌力损伤程度的比较，可提供微创胸外科手术优势的一个有力证据。帮助患者提高生存质量、工作能力且研究出更加适合的手术切口，减少对呼吸肌力的损伤，对胸外科手术的发展具有十分重要的临床意义。本研究主要将VAMTS应用于胸部疾病患者的临床治疗之中，取得了较为满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月－2013年11月入住我院的50例行胸腔镜辅助小切口肺叶切除术（VAMTS）治疗的患者作为观察组，另外选择同期我院收治的50例行传统开胸术治疗的患者作为对照组。观察组患者：男27例，女23例；年龄16～76岁，平均年龄（53.11±6.34）岁；其中肺癌22例，肺结核28例。对照组：男29例，女21例；年龄18～72岁，平均年龄（51.20±6.28）岁；其中肺癌27例，肺结核23例。经分析，两组患者在性别、年龄、疾病类型等方面差别无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组：（1）麻醉：均采用双腔气管插管联合静脉复合的全麻途径。（2）手术体位：采用传统的侧卧位，术侧上肢置于手架上，术中注意将手术床进行转动，以调整患者的体位。（3）手术步骤：于患侧腋中线第7或者第8肋间切口1.5cm处进行打孔，并将胸腔镜置入其中，探查胸膜腔，如未见严重的胸膜腔粘连发生，则于腋中线第4或者第5肋间切口6.0～12.0cm处作一操作口。肺动脉及静脉均给予近端结扎之后进行缝扎，远端结扎之后切断，支气管用支气管残端闭合器闭合后切断，对于发育不完全之肺裂使用进口一次性直线切割闭合器给予离断。手术结束，手术切口使用皮肤钉合器给予钉合。

1.2.2 对照组：采用与观察组同样的麻醉方式，患者取前外侧切口，第4～6肋间进胸行常规肺癌肺叶切除术。

1.3 观察指标

1.3.1 肺功能测定：根据相关文献，结合实际情况制定仪器校准程序、肺功能检查与评价标准等，且由专业人员进行相关操作。仪器：肺功能检测仪（德国耶格公司产）、血气分析仪（瑞士罗氏公司产）。主要测定的指标为：手术前、后第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力呼气肺活量 （FVC）及呼气峰流量（PEF）的变化情况。

1.3.2 最大吸气压（MIP）测定：于残气位／功能残气位将气道阻断时，用最大努力快速吸气所产生的最大口腔压／气道压来反映吸气肌所产生的肌力水平总和。连续记录3次CV%＜20%的动作最大值[2］。

1.3.3 最大呼气气压（MEP）测定：于肺总量位将气道进行阻断时，用最大努力快速呼气所产生的最大口腔压／气道压来反映呼气肌产生的肌力总和。连续记录3次CV%＜20%的动作的最大值[2］。

1.3.4 生活质量评分：按照生活质量评价量表[3，4］，主要强调疾病影响生活质量的四个方面，即：躯体感觉、生理功能、心理功能及社会活动，每个项目根据4级评分规则进行评分，从1～4分表示患者生活质量由好变差，最后算出总均分（即用总得分与总项目数之间的比值来表示）。

1.4 统计学方法 数据均由SPSS18.0软件进行统计，患者年龄、肺功能等计量资料采用（±s）的形式进行表示，组间比较采用t检验；计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验，双侧P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前、后呼吸功能变化情况比较

两组手术后呼吸功能相关指标（FEV1、FVC及PEF）水平均较手术前显著降低，且观察组手术后上述指标水平均显著高于对照组（P均＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术前、后呼吸功能变化情况比较（±s）

表1 两组患者手术前、后呼吸功能变化情况比较（±s）

注：＊P＜0.05，VS本组手术前；△P＜0.05，VS对照组手术后。

组别 n 时间 FEV1（L） FVC（L） PEF（L／s）对照组 50 手术前 2.11±0.78 3.02±0.594.79±1.22手术后 1.59±0.56＊ 2.28±0.37＊ 3.38±0.99＊观察组 50 手术前 2.27±0.89 3.12±0.71 4.58±1.35手术后 1.87±0.54＊△ 2.69±0.44＊△ 3.98±1.02＊△

2.2 两组患者手术前、后呼吸肌力变化情况对比

观察组手术后呼吸肌力相关指标（MIP及MEP）水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前、后呼吸肌力变化情况比较（±s，kPa）

表2 两组患者手术前、后呼吸肌力变化情况比较（±s，kPa）

注：＊P＜0.05，VS本组手术前；△P＜0.05，VS对照组手术后。

MEP对照组 50 手术前 6.66±2.21组别 n 时间 MIP 7.12±1.45手术后 4.37±3.72 5.22±1.37观察组 50 手术前 6.88±2.02 7.44±1.82手术后 5.64±2.77＊△ 6.41±1.23＊△

2.3 两组手术前、后生活质量评分对比 观察组手术后生活质量显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组手术前、后生活质量评分比较（±s，分）

表3 两组手术前、后生活质量评分比较（±s，分）

注：＊P＜0.05，VS本组手术前；△P＜0.05，VS对照组手术后。

总均分对照组 50 术前 3.02±1.22 3.11±1.37 2.90±0.72 2.89±0.73组别 n 时间 躯体感觉 生理功能 心理功能 社会活动2.93±0.88术后 2.89±1.07 2.90±1.08 2.78±0.58 2.77±0.69 2.80±0.82观察组 50 术前 3.00±1.26 3.09±1.40 2.99±0.87 2.92±0.76 2.96±0.91术后 2.01±0.78＊△ 2.05±0.92＊△ 1.89±0.62＊△ 1.95±0.68＊△ 2.02±0.66＊△

3 讨论

开胸手术是治疗胸部疾病的常规手术方法，该术式具有暴露充分、视野好、术者操作方便于术中止血等优点[5］。但该手术方式需要离断胸背部多处肌肉组织，对患者损伤较大，同时胸部疾病患者大多存在一定的呼吸功能降低或不全，常规开胸手术离断胸壁肌肉后对患者呼吸肌力及呼吸功能产生较大影响。近年来，随着仪器设备的不断研发，电视胸腔镜在胸部疾病的诊断和治疗方面发挥越来越重要的作用[6］。胸腔镜辅助小切口可满足绝大部分胸部疾病的手术要求，同时其创伤小，对呼吸肌影响较小，患者术后恢复较快。但关于胸腔镜辅助小切口对患者术后呼吸肌力影响的文献报道较少[7］。因此，本文采用前瞻性临床对照研究探讨胸腔镜辅助小切口对患者术后呼吸功能、呼吸肌及生活质量的影响。

VAMTS将VATS技术与传统开胸技术相结合，通过直视与胸腔镜定向暴露相结合，手术操作过程中仅需要借助电钩、推结器以及钛夹等医疗器械，而不必或者尽量少使用一次性器材，与传统开胸术相比，具有术中出血量小以及术后住院时间短等方面的优势[8，9］。腋窝下胸壁小切口，能够不对胸壁较大的肌肉束进行切断，术后肩关节活动部位受到一定的限制。小切口结合皮下缝合创口长度明显缩短，位置隐匿性较好，一般情况下几乎无创口残留。

对于胸外伤患者而言，目前普遍采用胸腔镜辅助小切口肺叶切除术进行治疗。对治疗效果的评价主要观察治疗前、后呼吸肌力的变化情况，在这其中膈肌发挥十分重要的角色，肺功能的呼吸肌力的测定往往是膈肌收缩力的测定，判断膈肌收缩功能的方法就是测试其肌力大小，其中MIP与MEP为2个重要的肌力观察指标，这2个指标分别反映的是吸气、呼气肌强度，声门闭合或者肺弹力作用则可直接对上述2个指标产生影响[10，11］。本研究结果显示，观察组手术后呼吸肌力相关指标（MIP及MEP）水平均显著高于对照组（P＜0.05），此结果提示观察组较对照组能够更迅速地促使横纹肌的合成，改善呼吸肌废用性萎缩，缓解呼吸肌疲劳，从而很好地改善外呼吸障碍，逆转呼吸衰竭。

综上所述，与传统开胸手术相比，VAMTS对呼吸肌损伤较小，患者术后恢复较快，呼吸肌力改善明显，应加以推广及应用。

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