中东呼吸综合征的来龙去脉

杨欣

国家卫生和计划生育委员会5月29日通报，广东省惠州市出现首例输入性中东呼吸综合征（MERS）确诊病例。患者为金鹏国（韩国人），男性，1971年出生，系韩国MERS病例的密切接触者。截至目前，韩国的中东呼吸综合征总感染人数达180人，死亡人数增至29人。此外，韩国还确认发生多例第四代人传人病例。韩国已成为仅次于沙特阿拉伯MERS病人在全世界占第二位的国家。

MERS与SARS

中东呼吸综合征是一种被视为类似重症急性呼吸综合征（SARS）病毒的新型冠状病毒所引起的疾病，其传染性不如SARS（2003年在中国发生时曾称为非典型性肺炎），但比SARS病死率高。这一与SARS相似的传染性疾病自然引起了中国公众的普遍关注。

2003年4月16日，世界卫生组织（WHO）根据包括中国内地和香港地区、加拿大、美国在内的11个国家和地区的13个实验室通力合作研究的结果，宣布SARS的病原体是一种新型的冠状病毒，称为SARS冠状病毒（SARS-CoV）。这种由SARS冠状病毒引起的急性呼吸道传染病的主要传播方式为近距离飞沫传播或接触患者呼吸道分泌物。SARS病死率因年龄的不同可在0%～50%之间，但总体上SARS的病死率为14%～15%。2003年SARS在中国和亚洲肆虐，导致8000多人患病，800多人死亡。

中东呼吸综合征（MERS）是2012年9月在沙特阿拉伯首先发现的一种由新型冠状病毒引起的急性呼吸道疾病。而且，在2012年发现的首例沙特阿拉伯死亡患者的体内分离到中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）。截至2015年5月16日，全球共有20多个国家报告总计1142例中东呼吸综合征病例，死亡人数为465人，死亡率达40.7%，绝大多数死亡患者位于沙特阿拉伯境内。

研究发现，引起中东呼吸综合征的新型冠状病毒与导致重症急性呼吸道综合征的病毒是同科。为统一新型冠状病毒名称，促进新型冠状病毒感染病例的通报，国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组在2013年5月15日的《病毒学杂志》上发布了公告，将此新型冠状病毒命名为中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）。

2013年5月23日，世界卫生组织在通报疫情时，开始正式使用中东呼吸综合征冠状病毒，疾病名称为中东呼吸综合征（MERS）。中东呼吸综合征潜伏期为2～14天，主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促和呼吸困难等急性重症呼吸道感染症状，部分病例会出现肾功能衰竭，小部分病例仅表现为轻微呼吸道症状或无症状。严重病例会出现肺功能衰竭和死亡。

对于此病，目前尚无针对性的疫苗和治疗药物。

MERS的历史与特点

中东呼吸综合征是一种很年轻的疾病。因为年轻，人们对其知之不多。从2012年9月在沙特阿拉伯发现第一例中东呼吸综合征患者后，全球20多个国家报告的多数确诊病例为男性，患者年龄介于24～94岁，平均年龄为56岁。而且大多数确诊病例集中于中东国家。其他国家陆续报告的该病病例也与中东有直接或间接的关系，主要是，这些患者都有在中东国家旅游、工作、经商等的经历。而且，在法国和英国，中东呼吸综合征病毒在与从中东旅行归来的人有密切接触者当中发生了有限传播。世界卫生组织总干事陈冯富珍已经表示，中东呼吸综合征已发生有限的人际传播，有卫生保健工作者被感染。

现在中东呼吸综合征的主要特点是，集中在中东地区发病，其中沙特阿拉伯是重灾区。而且，在沙特的艾尔阿赫萨地区一家医院确诊了多起中东呼吸综合征病例，目前沙特阿拉伯和世界卫生组织仍在调查该病发生的原因。

世界卫生组织表示，研究人员和研究机构对中东呼吸综合征冠状病毒的所知依然“非常有限”，而且对该病的传播途径也知之较少。但是，初步认定，中东呼吸综合征冠状病毒可能从骆驼传播到人。这个结论得到多项研究结果支持，其中在一名2013年6月4日染上该病毒并于2013年11月5日去世的44岁沙特男子身上体现得最为显著。

美国的《新英格兰医学杂志》于2014年6月4日发表了德国波恩大学的德罗斯腾教授等人的研究。研究人员对这名沙特死亡病例的基因检测研究发现，这位患者是与骆驼接触染病的，因为从他体内分离出的冠状病毒与其农场里的骆驼身上的冠状病毒存在“相同的基因序列”。而且，这是在沙特阿拉伯首次确认的人类与骆驼直接接触后感染中东呼吸综合征的病例。由于患者曾直接接触骆驼的鼻腔分泌物，因此推断骆驼是导致其感染中东呼吸综合征冠状病毒的源头。这匹骆驼与患者之间存在直接传播，没有任何中间媒介。而且，这匹骆驼以及另外8匹该男子蓄养的骆驼在与患者接触前已经感染了中东呼吸综合征冠状病毒。

但是，骆驼并非是中东呼吸综合征冠状病毒的最终宿主或源头宿主，因为研究发现，这些骆驼只是病毒的中间传播者（中间宿主），有研究表明，传播中东呼吸综合征冠状病毒的源头宿主是蝙蝠。但冠状病毒在动物中普遍存在，除蝙蝠之外，啮齿动物和野生鸟类也可能感染冠状病毒。

确认中东呼吸综合征冠状病毒的源头宿主对于防治中东呼吸综合征非常重要，但需要较长时间。正如2003年SARS流行一样，最初推断果子狸是冠状病毒的源头宿主，后来在SARS平息之后，多项研究又认为蝙蝠是冠状病毒的源头宿主，确切地说，是一种名叫中华菊头蝠的蝙蝠。

对MERS的防控

美国哥伦比亚大学疾病追踪实验室的利浦金教授认为，目前中东呼吸综合征冠状病毒只有几种病毒株可从骆驼传到人类身上，同时这些病毒株在深层肺部组织内繁殖得最快，这意味着拥有呼吸器和雾化器的医院最容易传播此类病毒。显然，这是临床上治疗中东呼吸综合征需要防范的一个渠道。

另一方面，对于中东的公民和前往中东者，需要远离家畜尤其是骆驼。生喝骆驼奶和生吃骆驼肉可能会感染中东呼吸综合征，对此沙特政府已发出禁食这类食物的忠告。

不过，由于目前对中东呼吸综合征尚无特异性治疗措施和疫苗，预防是控制该病蔓延或暴发的关键。现在，北京市疾病预防控制中心发出了6条提醒公众的防控措施：

1. 应保持良好的个人卫生习惯和环境卫生;做到勤洗手，避免用手直接触摸眼睛、鼻或口;尽量避免密切接触有呼吸道感染症状人员（如发热、咳嗽、流涕等）;建议外出时尽量佩戴口罩;尽量避免在人群密集的场所长时间停留。

2. 旅行期间应注意保持均衡饮食，充足休息，保持良好的身体状况，避免过度劳累;注意饮食卫生;居住或出行时应保持室内或交通工具内空气流通。年龄较大人群、有基础疾病的人群尤其应当注意自身健康。

3. 尽量避免前往动物饲养、屠宰、生肉制品交易场所以及野生动物栖息地;避免直接接触动物及动物的排泄物。

4. 当出现呼吸道感染症状时，应及时就医。患病期间应尽量避免与其他人员密切接触，近距离接触他人时应戴口罩;咳嗽或打喷嚏时用纸巾、毛巾等遮住口鼻，并将污染的纸巾妥善弃置;打喷嚏、咳嗽或清洁鼻子后应彻底洗手。

5. 在入境时有发热、咳嗽、气促、呼吸困难等急性呼吸道症状的人员，应当主动将患病情况向出入境检验检疫机构申报，并配合卫生检疫部门开展调查及相应医学检查。

6. 回国14天内，如果出现急性呼吸道感染症状，应当及时就医，就诊时应佩戴口罩并避免乘坐公共交通工具前往医院。主动向医护人员告知近期的旅行史以及在当地的暴露史，以便及时得到诊断和治疗。

此外，根据防控原则，一旦发现发热者，需要进行14天的隔离，以防止中东呼吸综合征的蔓延。此外，中国国家卫生和计划生育委员会也组织专家对《中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）》等技术方案和诊断程序进行了修订完善，形成新的技术方案和诊断程序。若能严格按照这些措施进行防范，则中东呼吸综合征是不难控制的。

MERS为何在韩国失控

但是，防治中东呼吸综合征可能会因为漫不经心而造成失控。首先是，由于世界卫生组织认定中东呼吸综合征的人际传染能力不强，现在所知仅在患者家人以及患者入住的医院传播，在与病例密切接触的家人和医护人员中可以发生有限的人传人，疾病发生大规模暴发流行的可能性不大，因此世界卫生组织没有对此病发布紧急状况。

中东呼吸综合征只具有有限的人传人能力的证据也来源于德国波恩大学的病毒学家德罗斯腾等人的研究。德国的研究表明，中东呼吸综合征冠状病毒在家庭接触者中二次传播率约为5%。当然，在其他情况下，中东呼吸综合征冠状病毒的二次传播率可能更高，例如在更接近或更亲密的社会环境下，如医院感染暴发。

正因为这种情况，中东呼吸综合征可能会因为麻痹大意而失控。现在，韩国的输入性病例已经在向各国敲响警钟。

在中国，韩国人金鹏国成为中国的第一例输入性中东呼吸综合征患者，在从香港入境惠州时被发现。中国与韩国的中东呼吸综合征疫情之所以呈现天壤之别，一个重要原因是，疫病防治的隔离措施是否得到重视并被严格执行。这一点中国做得比较好，而韩国做得非常不好，不仅病人，就连医生也不愿意被隔离，在怀疑染病和确诊染病，以及与病人有过亲密接触后，还外出参加活动，大量接触其他人，为疫情的传播提供了中继站和传播链。

媒体报道的几个事实证实了韩国在隔离方面的疏忽，甚至是根本就不设防。一名韩国医生从病人那里感染中东呼吸综合征（5月31日出现症状）之后，被告知要与公众隔离。不过他违反隔离令，继续工作，并参加有1500多人与会的会议，影响的人数可能超过1500人。

另一则消息称，一对医生夫妇被曝在“被隔离期间前往了菲律宾”， 女方是内科医生，她所在的科室治疗过一名中东呼吸综合征患者;男方是整形外科医生，曾与一名确诊患者有过接触。既然医生都如此漠视传染病毒，不愿意隔离，公众也是有样学样。6月2日，韩国一名51岁女性在家被隔离期间，与数十人前往一高尔夫球场打高尔夫球，随后被当地警方遣送回家。

从这些情况可以知道为何中东呼吸综合征会在韩国大规模传播，且仅用20天的时间就超越了阿联酋，成为世界上仅次于沙特的中东呼吸综合征病例第二多的国家。在韩国之前，阿联酋曾是世界第二大中东呼吸综合征感染国，共计有74例确诊病患。但是，阿联酋的病情发展一共花了3年时间，但韩国在20天里就已确诊了95例病人。

显然，这是一个深刻的教训。这个教训的重要原因就是韩国人不重视隔离，甚至反感隔离，而中国人重视隔离和用强力手段进行隔离，才造成了泾渭分明的结果。对此就得解释传染病防治的重要手段——隔离。

隔离源自英文Quarantine，是在中世纪鼠疫流行时产生的一种疫病预防方式。当时，有来自黑死病（鼠疫）疫区的商船到达意大利繁华的威尼斯港口时，船只不准靠岸，更不许一人上岸，要求船只到一个孤地抛锚隔离40天。当然，这种方式是残忍的，因为整船的人会被饿死、渴死。

隔离显然是保护了大众而牺牲了小众，但是也引发了伦理之争。发展到今天，尽管在疫病防治中也执行这种方式，但是对病人和疑似病人有了法律上的保护，例如保证他们的正常生活，并且给予他们工资，中国还为被隔离的金鹏国提供韩国饭菜，以保证其吃饱吃好。

但是，也正因为有过去防疫时代留下的阴影，以及今天人们对病人的精神歧视，因而今天有不少病人对隔离产生反感。例如，韩国的这对医生夫妇对于自己“被隔离”一事非常反感，称自己既没有患病征兆，也没有感染的可能性，用不着隔离，而是外出参加公共活动，为疫情的传播和扩大提供了一个渠道。

最新研究进展

从2012年的第一例中东呼吸综合征病人发现以来，国际医学界已经做了大量工作进行防控，其中，基础研究有了一定进展。例如，2014年8月，美国国家过敏与传染性疾病研究所的研究人员发布的两份研究表明狨猴能够感染中东呼吸综合征病毒，并出现与人类重症肺炎极为类似的症状。这一研究找到了一直以来所没有的与人类类似的中东呼吸综合征的动物模型，有了动物模型，对病毒的研究就有可能获得突破性的进展，从而能研发出防治该病的药物和疫苗。

让人担忧的新研究结果是，中美研究人员在最新一期的《病毒学杂志》发表的文章表示，中东呼吸综合征病毒发生的两个定点突变可以让蝙蝠中的中东呼吸综合征病毒入侵人的细胞。研究人员比较了中东呼吸综合征病毒和蝙蝠中分离出来的类似病毒的HKU4突起，尽管HKU4突起并不能介导中东呼吸综合征病毒进入人体细胞，但是该突起上的两个突变可以让病毒入侵人体细胞，因为这两个突变可以让病毒被人体细胞的蛋白酶激活，从而让病毒能与人体细胞表面的受体结合，侵入人体细胞。

这个研究也表明，来自蝙蝠的中东呼吸综合征病毒由于发生了基因突变，才会入侵人体细胞。尽管这只是说明中东呼吸综合征病毒从动物到人发生了突变，但也提示，一旦病毒进入人体并习惯了人体这个宿主，也有可能发生突变，从而改变病毒的易感性和毒性，使其更容易在人际间传播。

不过让人感到乐观的是，迄今对从人身上提取的中东呼吸综合征病毒的基因测序还没有发现病毒产生突变。2015年6月5日，中国疾病预防控制中心在网站上发布信息称，该中心病毒病所与广东省及惠州市疾控中心合作，已完成对从我国首例输入性病例（金鹏国）身上提取的病毒全基因组序列测定。结果表明，目前病毒尚未发生变异。

研究发现，从首例输入性病人身上提取的病毒与当前中东地区引起中东呼吸综合征的新型冠状病毒流行株高度同源，即病毒来自沙特阿拉伯，其中S蛋白编码基因与基因库中已有的86条全基因组核苷酸同源性为98.9%～99.6%，与病毒感染有关的受体结合区没有发现突变，其他结构蛋白基因与附属蛋白基因也高度保守。这也意味着，在人身上获得的病毒的传染性并未增强。

尽管如此，也有研究人员提出了异议。有人认为，很难从一个病毒株的全基因组测序判断中东呼吸综合征病毒是否出现适应人类身体的突变，而且，病毒基因突变可能会瞬间发生。否则就不可能解释中东呼吸综合征为何会在韩国大规模传播。香港大学微生物学系教授袁国勇认为，韩国的疫情显示病毒人传人的机会正在增加。中东呼吸综合征病毒人传人的效率也比以往更高。

对此，世界卫生组织也在组织和期待相关方面的专家对从更多病人身上提取的中东呼吸综合征病毒进行基因测序，以了解病毒是否发生突变，并及时交流信息和沟通，以便能采取有针对性的和有效的防治措施，防范病情的扩大。因为，《国际卫生条例》要求，全球公共卫生网络内的各国政府及专家要密切沟通，及时发现新的卫生风险。

最令人担忧的风险是，斋月即将来临，届时全球各地的穆斯林将到沙特阿拉伯的麦加朝觐。如果中东呼吸综合征病毒发生了突变，传播力和毒力增强，朝觐者就有可能染上中东呼吸综合征病毒并会把病毒带回各自国家。这个情景有点像第一次世界大战末期（1918年）西班牙流感大流行。当时，全球因战争的人际交往让流感发生全球大流行，导致约2000万～4000万人染病死亡。

【责任编辑】张田勘