医疗纠纷成因分析与预防建议

马春生　朱德川

【摘要】针对持续走高的医疗纠纷爆发率，文章通过全面分析其深层次原因，明确政府、医院、患者和媒体应承担的责任，建议政府加快医疗体制改革和公共医疗服务的投入，医院加强自身质量管理和职业道德的建设，患者加强自身法律意识和医学常识的同步增进，媒体加强自律，积极引导宽容、信任的社会风气，缓和医患关系。

【关键词】医疗纠纷 医患关系 医疗体制 预防建议

【中图分类号】D912.29 【文献标识码】A

医疗纠纷的成因分析

医疗体制改革滞后、公共医疗服务不足是导致医疗纠纷频发的根本原因。首先，国家财政对公共医疗投入严重不足。20世纪80～90年代，卫生支出曾经一度占到政府总支出的6%，而到了2007年，这个数字就已经下降到了不足2%。在2007年49565.4亿元的财政支出中，仅有664.31亿元用在医疗卫生支出，医疗卫生支出占中央财政支出的1.34%。①2000年人均卫生经费仅为世界平均水平的二十分之一，政府与个人负担比例是39.4∶60.6（世界平均是61.8∶38.2，最不发达国家是59.3∶40.7）。由此可见，我国政府的公共医疗支出与发达国家相比还有很大差距，即使比起发展中国家也有不足。②

其次，公共医疗资源分配严重不公。基于医院分级制度和历史原因，近年来各地的大医院、三甲医院获得了更多资源，导致了我国医疗资源的结构性失衡，绝大部分社区和农村医院几乎没有能力承担起基本的医疗功能。只有较高级别的医院具有较为完善的分科制度、医疗设备和治疗水平，而较低级别的医院在设备、床位等硬件设施和医疗技术等软件水平上都严重落后。由此导致病患对低级别医院不信任，小病也去大医院，从而大医院人满为患，医护人员不堪重负，长此以往，病人得“找关系”、“给红包”才能顺利获得一个住院床位。

再次，医疗保障体系不健全，医疗收费体制不完善。我国现有医疗保障体系不健全，碎片化思路导致公民按身份分别享有政府事业单位医疗保险、企业人员医疗保险、居民医疗保险和新型农村医疗保险，各种保险之间实行有较大差异的保障政策。同时，公立医院的诊疗收费标准改革滞后于药品价格改革，因此大量医院被迫实行“以药养医”和“以检养医”，再加上医疗保险体系改革的滞后，大量中低收入家庭难以承受住院治疗的高昂收费，进城务工人员更需承受不公平的异地医疗保险政策，从而形成“看病难、看病贵”的局面。当大多数中低收入家庭无力承担高昂甚至不公平的医疗费用时，他们对现行医疗体制的不满只好发泄在直接面对的医护人员及院方身上。因此只要觉得医护人员态度不好，或者诊疗中有任何瑕疵，患者很难有宽容的心态，一般都会与医院强硬对抗，以发泄不满。

最后，公立医院趋利性明显，缺乏外部有效监督。国家逐渐允许私立医院发展后，对公私医院的权利义务规定不详细，对公立医院规定其为“一定福利性质的卫生机构”的同时却大幅减少财政拨款，导致公立医院在社会转型中定位模糊（所谓“公不公、私不私”），趋利性明显。随着医院内部管理体制改革的推进，大量公立医院推行按科室为单位进行效益考核和报酬给予制度，救死扶伤的公共责任日益淡漠。

因此，在这些错误导向下，医院开始出现因经济原因而拒绝施救的现象。由于部分病患因各种原因拖欠治疗费，各级医院便制定严格的内部财务管理系统，即使危重病人，不交入院费也不予收治；预付款一旦用完，就算尚未办理出院手续也不予治疗等有失职业道德的行为常见诸报端。由于患者伤势严重，医院认为很难救治，而病人一旦在手术台上死亡，患者家属极有可能找医院吵闹，因此为了避免不必要的医疗纠纷，而无视“救死扶伤”的天职和公立医院的法定职责，以转诊为名将病人予以拒收。从法律上关系上讲，当危重病患来到医院，医疗机构和医护人员就负有及时救治的法定责任，草率地建议转院，不给予必要的及时抢救，对院方而言是一种放任患者死亡发生的严重失当行为，属于我国《医疗事故处理条例》中规定因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范而导致的医疗事故。

作为公共服务部门的公立医院，尚享受国家财政拨款和各种优惠政策，就必须承担对不特定的公众个体最基础的医疗服务责任（如危重抢救）。须知出租车拒载只会给消费者带来不便，而医院拒收伤势严重的患者，直接导致的是患者的死亡和其家庭不可弥补的伤痛。而这一极端现象的发生，究其根本还是公立医院以盈利性为导向的恶果。

同时，公立医院缺乏有效外部监督、相关法规实施不严也不容忽视。医院作为享受国家财政拨款的公共部门，理应同各种公共部门一样接受外部的有效监督，审查相关财政拨款的合理使用及相关公共责任的承担情况。

内部管理不规范，医疗事故和诊疗态度是医疗纠纷发生的直接原因。一方面，医院内部人事管理受官僚影响，导致部分医生技术低劣、责任缺乏。由于计划经济时代公共部门管理体制的沉淀，部分公立医院也存在一定的官僚积弊，导致医生的选聘和职称晋升靠私人关系而非业务水平，从而导致个别医务人员业务水平低下、缺乏职业道德。而对于医生这一特殊职业来说，专业水平和业务能力的高低直接关系着千万患者的健康乃至生死。

另一方面，医护人员的诊疗态度是导致医疗纠纷发生的重要原因。其一，重的工作任务，住院部门的医护人员都需要值夜班，长期黑白颠倒的生活节奏，让他们情绪难免不受影响，大部分护士患有轻重不一的神经衰弱症状。其二，由于我国医疗体制改革的不完善，使得医护人员在病患面前处于绝对优势地位，很难有医护人员将自己视为一种特殊“服务者”，而多将自己视为一种稀缺资源的提供者甚至施与者，从而导致高傲甚至跋扈的诊疗态度。其三，就社会分配制度来说，尤其是护士人员，社会地位不高，收入不高，工作量却很重，很多护士人员对自身工作的认同度也不高，很难在工作获得足够的尊重并产生责任感和使命感，因此一旦患者挑刺，护士人员也有大量的积怨在心中，容易爆发冲突。

患者维权意识和医疗常识的不同步增长导致纠纷频发。第一，随着社会普法宣传，患者的自我保护和法律日益意识增强。患者在各种医疗行为中，越来越重视自己作为一个特殊“消费者”权益的保护。当患方在与医院平等协商得不到一个满意的结果时，大部分患者通常会寻求司法途径。越来越多的医疗纠纷当事人选择以诉讼的方式来平息纠纷，也体现了老百姓维权意识的增强，法律意识的提高。

第二，患者缺乏医学知识，易产生偏执情绪。个别患者对医疗效果的期望过高，认为只要进了医院，花了钱，就得治好病，一旦治疗效果没有达到预期，就认为是医院的过错，进而忽略了医疗技术的有限性和医疗行为的高风险性。可见，由于医疗行业极强的专业性，患者一般无法达到相应程度的医学知识，如果只从自身的角度出发，凭常识来判断，并产生一定的偏执情绪。因此，医患双方对卫生法律、医疗服务和权利义务等医疗纠纷影响因素存在显著认知差异，成为产生医疗纠纷的重要原因。③

第三，部分患者的投机心理助长纠纷发生。当前国家鼓励民间资本设立医疗机构，因此私立医院数量增长显著，各级医院之间竞争日益激烈，一旦发生医疗事故，对医院的声誉和形象响很大。各医院出于对自身发展考虑都求稳怕乱，遇到医疗纠纷尽量与患方协商，寻求大事化小、小事化了。而部分患者利用医院怕曝光的心理，漫天要价，甚至不惜聘请专业医闹进行威胁。再者，医院与患者从经济水平上也属于天然的强弱对比，因此患者认为一旦纠纷曝光，社会舆论常常不分清白地站在患者一方，帮助患者向医院施压。因此，以上各种因素也导致患者不仅不怵于医疗纠纷，甚至乐于与医院纠缠。

社会整体弥漫的不信任和媒体的夸张报道，恶化医患关系，加剧医疗纠纷爆发。第一，如今社会整体弥漫的不信任，加剧医疗纠纷发生。当前，随着我国改革开放的逐步深入和市场经济的不断完善，社会正处于一个经济转轨、社会转型的特殊时期。由于受经济利益关系调整、社会成员民主意识提高和法律法规不健全以及人们的交往环境呈现出诸多不确定性等因素的影响，导致各类社会矛盾异常突出，信任负担增加，人们追求个人利益最大化的同时忽视对他人，对集体的包容，茫然、焦虑、不安相伴而生，普遍性的怀疑情绪扩散开来，社会整体弥漫不信任感。④

第二，媒体报道的夸张和渲染，加剧医患双方的对立情绪。在吸引眼球的传媒时代，许多媒体不惜利用“标题党”增加传播量，而报道内容与标题其实并不相符，但是处于快节奏生活的人们，很难不对那些夸张的关于“医疗事故”和“医疗纠纷”的标题留下印象。特别是个别媒体为追逐利润而具有一味迎合观众的非理性倾向，为了夸大影响而不顾事实真相，既不了解医学常识，也不进行深入客观的地分析，在未经鉴定或者其他科学论证的情况下，仅凭主观臆断还原所谓的真相，并利用患者的弱势地位，一味渲染，以博取大众的同情，从而对医院无端指责。长此以往，医疗机构和医护人员的公众形象每况愈下，医患关系愈发紧张。

预防和解决医疗纠纷的建议

政府加快医疗体制改革，逐步形成多级有序的综合医疗体系。其一，我国应加大医疗体制改革步伐，尽快形成公立医院与私立医院、综合医院与专业医院、区域中心医院与社区医院多点结合、均衡发展的局面，特别是加强县级医院和农村卫生所的建设，更符合我国农村人口比例大的实际，形成百姓小病不到大医院，大病不用住过道的局面。

其二，彻底扭转“以药养医”、“以检养医”的畸形收费体制，让医院的收费彻底曝光在阳光下，让老百姓进医院后花的每一分钱都值得其所，从而缓解患者心中的积怨。

其三，国家应在公私医院的分类标准上应更为详细，对公立医院提供足够的财政拨款，限制其盈利性，从而使其对低收入家庭能够提供必要的基础医疗服务，严格按照法律的规定，彻底扭转公立医院“公不公、私不私”、甚至无理拒医的情况，加强行业监督。

其四，卫生管理行政部门应制定严格详细的医疗行业监督法律，对发生医疗事故的医护人员和院方设置严格的处罚条款，对于严重的医疗事故责任人，应予以永久性吊销行医资格的顶格处罚。

医院完善内部制度建设，加强职业道德学习。首先，完善内部制度建设，尤其是科学的人力资源管理制度。作为专业性极强的医疗服务机构，医院应建立并落实严格的招聘、培训、晋升和淘汰为一体的人力资源管理制度。特别是公立医院，应尽力抵制官僚作风和长官意志对常规管理的随意干涉。

再次，强化质量管理，重视业务培训。医院应将常规管理视为根本，用各项考评制度约束对常规操作的疏忽，从而从细节上尽力避免医疗事故的发生。医疗质量和医疗安全是医院管理的重要内容，良好的质量管理体系是医院安全的基础，也是降低医疗纠的重要保障。按照《医疗质量管理核心制度》的要求，全面落实相关十八项管理制度。加强医务人员的技能培训也是提高质量的关键，医疗技术的高低是医院水平的象征，医院必须把对医务人员的业务培训作为坚持不懈的工作，建立相应的考核管理制度，构建“学习型医院”，从根本上提高医疗质量，降低医疗纠纷。⑤

最后，加强职业道德学习，用绩效考核制度保证诊疗态度。调查显示，有近10%的医患纠纷与沟通有关，对全国326所医院的问卷调查也表明，由于医务人员服务态度不好而引发的纠纷占49.5%。⑥据此，笔者认为医院应在加强职业道德学习的同时，用完善的绩效制度保证医护人员的诊疗态度。医务人员要正确认识和理解“知情同意”原则，加强与患者的沟通，规范沟通行为、用语和过程，切实保障患者的“知情权”。此外，医院可以应用现代企业管理的各项考评制度去约束医护人员的态度，如投诉制度、患者评分制度，并与绩效、收入等各项指标挂钩。用职业道德学习引领内心，用企业管理制度约束行为，长此以往，因医护人员态度问题所导致的医患沟通矛盾所导致的医疗纠纷必将大幅度减少。

媒体自律，客观报道医疗纠纷，引导公众法律意识和医学常识的均衡增长。媒体对医患纠纷的事实真相予以及时报道，是信息社会下媒体传播的自由与责任，是确保民众知情权与参与权的基础，并在一定程度上促使医院进行医疗管理服务的改革和医疗技术的提升。⑦目前，越来越多的大众媒体都开设了形式多样的法制栏目，对医疗纠纷的报道也是相关的一个热点，但是由于市场经济下媒体竞争“博眼球”的需要，相关报道往往注重纠纷的故事性和对抗性，而对纠纷所涉及的法律知识和医学常识一笔带过。这样的媒体报道往往渲染了医疗纠纷的严峻性，进一步恶化医患关系，却不能帮助大众有效提高医学常识和法律意识。

因此，对于报道医疗纠纷的媒体来说，首先应认识到自身的社会责任，既有对医疗机构的外部监督作用，还有对公众舆论的导向作用。在对任何医疗纠纷的报道中，都应秉承客观中立的态度，对涉及的多方主体尽可能地全面调查，收集相关资料，而非听信一面之词并予以无限放大。特别是在对医疗纠纷成因的分析中，大众媒体应利用自身的专业优势，深挖纠纷背后的法律关系和医学常识，带给公众一个科普性的介绍，长此以往，公众的法律意识和医学常识一定可以得到均衡有效的增长，遇到相关医疗纠纷时，可以客观冷静地解决问题。

综上，可知目前我国医疗纠纷频发是政府、医院、患者和媒体多方过错的综合结果，要有效降低医疗纠纷的发生概率，就必然要求上述各方共同努力，政府加快医疗体制改革和公共医疗服务的投入，医院加强自身质量管理和职业道德的建设，患者加强自身法律意识和医学常识的同步增进，媒体加强自律，积极引导宽容、信任的社会风气，则医疗纠纷可有效缓解。

（作者单位：乐山师范学院，夹江县人民医院；本文系四川省教育厅课题“医疗纠纷的预防与解决机制研究”的阶段性成果，项目编号：11SB088）

【注释】

①刘丽波，赵黎明：“医疗体制改革与公立医院管理创新”，《山东社会科学》，2009年第11期，第114～115页。

②耿嘉川：“不同利益主体下的中国医疗体制改革博弈”，《东岳论丛》，2006年第27卷第1期，第81～84页。

③甘宁，虞涛，陈尉华，张宏伟：“医患认知差异与医疗纠纷成因分析”，《上海交通大学学报》（医学版），2008年第28卷第8期，第1035～1036页。

④顾冬辉：“浅析诚信危机与医疗纠纷成因及防范”，《中国医院管理》，2005年第25卷第3期，第59～60页。

⑤杨国斌，易学明，干振华：“论现代医疗服务质量管理的创新思维”，《中国医院管理》，2009年第29卷第1期，第2～4页。

⑥罗秀，王轶：“某综合医院医疗纠纷之实证研究”，《重庆医学》，2013年第42卷第16期，第1846～1848页。

⑦刘秀明：“事实与听证：对媒体报道医疗纠纷的思考”，《新闻界》，2012年第9期，第10～13页。

责编/韩露（实习）