剖宫产：全球新趋势？

苏禾

一年前，巴西圣保罗一家医院宣布，其产房将从周一至周五的上午10点至下午4点，只针对目标客户开放。这些目标客户特指预约分娩者，也就是说实行剖宫产手术的孕妇。对于巴西卫生部长亚瑟·肖罗（Arthur Chioro）来说，很明显这个国家对待分娩的态度“已经变得荒诞”。

2009年，巴西成为第一个顺产率不到50%的国家。据最新统计，2013年全国57%的分娩生产是剖宫产，即通过切开孕妇的腹部及子宫分娩出婴儿。这一比例是20年前的两倍。在巴西的私人医疗系统内，目前10个新生儿中就有将近9个是剖宫产出生的。巴西妈妈半开玩笑地说，她们的产科医生如果不切开她们的肚子根本不知道如何将一个婴儿弄出来。

医学杂志《柳叶刀》（Lancet）最近刊载了一份对21个国家的研究报告，指出2010-2011年估计有31%的分娩是通过剖宫产手术实现的，这一比例在每个国家几乎都在上升。多米尼加和埃及紧随巴西也加入剖宫产率超过一半的俱乐部。

许多贫穷国家的剖宫产比例还是非常低的。例如乍得的剖宫产率不足2%，这也意味着许多乍得妇女需要剖宫产以此避免婴儿高死亡率。从全球来看，剖宫产手术越多，产妇死亡率就越低，但前提是新生儿剖宫产比例要达到10%-15%。而超过这个水平，越多的手术并不意味着在分娩时死亡越少，也不意味着婴儿得救了。

像任何重大的手术一样，剖宫产有时也会引发如大出血、术后感染等并发症。加拿大一项大型研究发现，健康妇女会在孩子处于臀位（即胎儿在母亲子宫内头朝上而不是头朝下）的情况下在临产阵痛之前选择剖宫产，这一情况是那些在顺产过程中遭遇休克、心脏骤停等紧急情况的3倍。剖宫产的过程也增加了未来怀孕会遇到前置胎盘（即胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口）等问题的几率。

接受剖宫产手术的女性需要更长的时间来恢复，而且得上产后抑郁症的可能性也更高。通过剖宫产出生的孩子要比那些顺产的孩子遭受更多的痛苦。哥本哈根大学的一项研究发现，丹麦从1977年至2012年间出生的200万婴儿中，剖宫产出生的孩子比顺产的孩子患上哮喘、幼儿关节炎、肠炎等疾病的几率要高出14%。

为什么剖宫产会变得如此普遍？一种解释是，人们财富增加，有能力支付手术费用；另一个原因是，现在的孕妇普遍比过去的孕妇年纪要大、身体更胖，使得分娩情况更加复杂。在对首次怀孕的挪威准妈妈的研究发现，40岁以上的孕妇遇到紧急性剖宫产的几率是那些20岁出头的准妈妈的3倍。

但在其他类似的国家，剖宫产的比例也往往存在很大差异。墨西哥和哥斯达黎加的人均财富大致相同，但两国的剖宫产率分别是46%和22%，这种情形在意大利是荷兰的两倍。当然，这种情况即使在同一个国家，不同的医院和产科医生之间也存在巨大差异，像美国医院的剖宫产比例从7%至70%不等。

在巴西，多年来医院在实施剖宫产时还会提供绝育手术，这一组合手术直到1996年才被禁止。前妇产科医生瑞贾纳·陀罗尼（Regina Torloni）表示，有很长一段时间，顺产被认为就是治外伤。国家统一医疗体系（SUS）直到1998年才开始为止痛麻醉支付费用。过去十年，随着收入增加和私人健康计划参与人数的大幅上升，越来越多的巴西妇女认同“分娩用力不时髦”（too posh to push）。临产时可能遭遇圣保罗那样大塞车而引发的恐惧，也使得那些对生育满怀热情的人提前做好剖宫产计划。

不过，去年的一项研究发现，在怀孕初期，有三分之二的巴西妇女希望能自然分娩，但最后能坚持顺产的还不到一半。医院的新生儿科往往能从剖宫产中获益，这促使他们偏重于早产儿的救治。妇产科医生也是这样，他们从每一次的分娩手术中都能获利。在为一个自然分娩产妇提供帮助的时间内，一个产科医生可能实施了好几场剖宫产手术。而且，许多医生对顺产过程中可能出现并发症而引发的医疗事故心有余悸。产科医生要比整形外科医生遭到更多的投诉。虽然医生不太赞同，但一些付费病人坚持要进行马拉松式的顺产。

社会活动家、助产士阿娜·克里斯蒂娜（Ana Cristina de Andrade）感叹这一切结合起来就是“医疗式生产”（medicalise birth）。像她这样的助产士在发达国家的产科病房很常见，但在巴西却很稀缺。巴西自2005年起开始在圣保罗一家学院开设相关课程，一年也只能培训60名助产士。国家健康计划也只向医生发放报酬，而没有规定向助产士或者其他专科护士支付工资。

发达国家也存在剖宫产率过高的压力。多伦多大学的经济学家分析研究了从1994年至2010年间加拿大的500万份医院记录，发现剖宫产的比例现在已达到27%。当医生从一个剖宫产手术中获得的报酬是顺产的两倍时，愿意选择剖宫产的医生比不愿意选择剖宫产的医生多出6%。非营利性杂志《消费者报告》对美国数据的三年分析发现，在公共假期出生的孩子越来越少。一旦顺产进程缓慢，美国医生可没有什么耐心，尤其是在轮班结束或周末到来前。

世卫组织医学官员安娜·皮拉尔·贝特兰（Ana Pilar Betrán）博士提到，医生担心诉讼是很普遍的。愤怒的患者有很大可能会控诉医生没有采取剖宫产这样的“英雄行为”，而实际上没有必要这样做。一项研究估计，将近四分之三的美国妇产科医生在45岁之前都将面临一起医疗事故索赔，他们是所有专科医生中最有可能被迫赔偿超过100万美元的。

上海交通大学的吉姆·张（Jim Zhang）提到了中国的情况，中国父母担心能否生出一个健康宝宝，一旦有恙，他们会认为是产科医生的过失从而要求索赔，一些人会在医院外面进行抗议直到获得赔偿。一些中国妈妈们迷信某些幸运日期和数字，因此希望能在那个吉祥的日子选择剖宫产。很多孕妇怕疼，而且相信剖宫产出生的孩子头圆溜溜的，比那些经阴道分娩而头部受到挤压的婴儿要聪明，因而选择剖宫产。

在埃及，一些妇女要求剖宫产，因为她们认为这是最安全的分娩方式。世卫组织的贝特兰博士则提到，拉美人往往认为剖宫产的妇女比那些顺产的女性可以更早开始性生活。尽管如此，大多数孕妇还是从医生那里获得暗示，从而选择剖宫产。上海女性的剖宫产比例为57%，相关研究显示，她们大多数是受到产检医生的影响。

一些国家正试图扭转这一趋势。英国剖宫产的比例超过25%，是1990年的两倍。为此，英国国民卫生服务体系（NHS）要求医院向孕妇描述剖宫产可能带来的潜在风险，提供相关信息如何避免不必要的产科服务。中国政府也开始警告准妈妈们如果想在剖宫产后再孕育一个孩子可能会引发并发症。

有些医院做了更多努力。加州霍格长老会纪念医院每年接生6000个婴儿，而在一个大型保险公司因为生育费用太高而威胁要将剖宫产排除在承保范围之内以后，医院的新生儿剖宫产比例在三年内从38%下降至33%。这家医院全体职员共享信息，包括每个医生的剖宫产比例，因此要安排外科分娩手术也越来越难，而且医院会向孕妇告知剖宫产的风险，向有特别帮助的护士提供奖金，甚至还同意把剖宫产的费用降至与顺产相同。

在巴西，一些完全由助产士和护士组成的生育诊所正在兴起。由于财政预算紧张，巴西卫生部急于削减外科手术中不必要的费用。有统计显示，如果国家统一医疗体系（SUS）内的医院将剖宫产比例从2010-2014年的40%降低到30%，可挽回7.72亿雷亚尔（约合2.2亿美元）的财政损失，估计一年可增加2000张新生儿床位。

一些私人医院也正在尝试减少剖宫产。去年12月，巴西最豪华的圣保罗阿尔伯特·爱因斯坦医院，联手美国研究机构医疗卫生改善协会以及巴西国家补充医疗机构，展开了一个试点项目，帮助28家医院提高自然分娩技能。他们希望调整医生和助产士的激励机制，削弱剖宫产的吸引力。今年7月，国家补充医疗机构下令医院及个体医生必须在病人要求实行剖宫产时才能进行剖宫产。

医院负责协调该项目的产科医生丽塔·桑切斯（Rita Sanchez）坦承，爱因斯坦医院的剖宫产率高达68%。但桑切斯的报告也提到，医院无菌剖宫产病房以上的三层楼，是设备最先进的自然分娩室，里面配有按摩浴缸（减缓疼痛）、助产球（放松臀部）等设备，这些病房现在越来越抢手。

许多医院缺乏这类设施，或者说任何非手术的分娩设施。虽然对自然分娩的需求呈上升趋势，但增长缓慢。意大利卡萨安吉拉一个慈善生育诊所的负责人阿曼达（Amanda Meskauskas）表示，我们需要更多像英国凯特王妃这样的榜样，她的两个孩子都是顺产出生的。

“电视剧的影响力也是巨大的。”桑切斯医生感慨道。她指的是巴西最流行的肥皂剧，它们往往能引领社会问题。近期一个周日剧讲述了15名准妈妈和神经兮兮的准爸爸们一起，被医生弄得无比沮丧的故事。这些准妈妈们都是积极抵制剖宫产的，但是在遇到产科医生后，一个孕妇被要求在怀孕8周的时候就得选择一个生产日期，一个孕妇被告知顺产属于“洞穴妇女”。不过，阿曼达估计，最终还是有超过三分之一的女性会选择剖宫产。

（原文摘自《经济学人》）