膝关节置换也能“精确制导”了

黄祺

手术后3个月，上海的严老太太再次走进涂意辉博士的诊室。

85岁高龄的严老太太，是典型的上海时髦老太，身形保持得不错，黑衣黑裙，脚蹬一双别致的裸色皮鞋，染过的短发配一副花哨眼镜，看起来要比真实年龄小十岁。医生询问手术后恢复怎样，严老太执意要用行动来说明。不大的诊室里，严老太一个人跳了华尔兹，升降起伏很是到位。展示完舞姿，严老太猛地来了个深蹲，让旁边的家属有点紧张。“勿要紧，一点也不痛。”显然，这次手术治疗的效果让严老太有些兴奋。

3个月前涂意辉看到的严老太，是另一个样子。严老太的双膝关节痛已经有好多年，早前不是很严重，就将就过去了，近几年关节痛逐渐加重，原本爱好跳舞的严老太不得不减少了娱乐活动。到后来，膝关节的疼痛严重影响生活，上下楼也变得困难。由于疼痛和活动减少，严老太慢慢变得精神萎靡。

眼见得各种保守治疗不见效，尽管子女不同意，严老太还是决定手术治疗。严老太的疼痛原因是人们常说的膝关节炎，传统的治疗方式是全膝关节置换，这种手术创口较大、需要较长的康复时间，很多高龄老人有所顾忌。在老朋友的推荐下，严老太找到涂意辉医生，她的病情正好是膝关节单髁置换术的适应症，于是接受了这一不为很多人熟悉的手术。

手术前，医生告诉她，手术后一般3个月就可以行动自如，当时严老太将信将疑。现在，严老太欣喜地感受到了治疗效果。

目前上海已有多医院开展膝关节单髁置换术，这一新技术会给膝关节炎的治疗带来哪些改变？

难治的膝关节痛

年轻人怎样扮演老人？表演课上老师会让学生从模仿老年人的行走姿势开始。对，就是弯腰驼背、双腿罗圈的样子。事实上，我们对老人姿态的这种印象，都是骨关节炎带来的后果。

骨关节炎在中老年人中有很高的发病率。世界卫生组织统计，50岁以上的人群中，骨关节炎的发病率为50%。我国估计有大约1亿骨关节炎患者，以膝关节炎最为常见。

膝关节是人体最“辛苦”的关节，人的大多数行动都要依靠它，因此，它的磨损也最为严重。上海市杨浦区中心医院骨关节外科任涂意辉把自己的两个拳头对立起来，给记者做演示。膝关节以上是股骨和髌骨，以下是胫骨，上下骨骼的末端被软骨覆盖，中间是半月板。涂意辉医生解释说，因为有软骨和半月板，健康的膝关节在运动时不会直接摩擦骨骼，但当软骨磨损后，人体的应急机制会在关节处长出很多增生物，也就是大家常说的骨刺，暴露的骨骼和骨刺相互摩擦，患者非常疼痛。由于疼痛和运动功能受影响，患者会不由自主地改变运动姿势，久而久之又会带来关节畸形。

“膝关节炎一开始是疼痛，伴有关节肿胀、内翻畸形、肌肉萎缩，行走的时候关节腔内有摩擦音、关节打软、交锁，最终导致关节持续性疼痛和功能丧失。”涂意辉博士总结，骨关节炎三大症状：疼痛、畸形、功能障碍。

对于膝关节炎，患者的理解存在不少误区。很多患者认为，只要药物控制不痛了，就是膝关节炎“好了”。事实上，关节软骨的再生能力很差，损伤后就无法恢复，疼痛可能反复发作，病情会恶化。另外，一些患者认为长骨刺是膝关节痛的原因，指望用多活动的办法“磨掉”骨刺。但其实，给已经损伤的膝关节增加负荷，只会加重关节的老化。涂意辉医生提醒说，患有膝关节炎的患者需要控制体重，不要经常做蹲、跪、坐矮凳之类的动作，长期穿高跟鞋也会增加关节的压力。

哪里坏换哪里

膝关节炎，传统的手术治疗方式就是全膝关节置换，这也是之前开展得比较普遍的一种手术。全膝关节置换，就是在膝关节正面开口，医生用工具磨平受损的关节端，将合金假体套在上下两个关节端，就像给坏牙齿装上牙套，然后在关节中间插入高分子聚乙烯垫，代替半月板。这样，人工材料替代了之前受损的骨骼和组织。

全膝关节置换术对膝关节炎的治疗效果明显，但弊端有两个，一个是手术时间长，出血量相对较大，对患者体质、适应症范围的要求较高；另一个是由于创口较大，康复时间比较长，需要3-6个月，而且，患者必须在康复师的指导下进行规范的康复，才能达到比较好的效果。因为这两个原因，一些年龄较大的患者，宁愿将就着，也不愿接受全膝关节置换手术。

有什么方法可以改进手术？牛津大学关节外科专家David Murray将这个问题纳入自己研究的范畴。通过统计发现，膝关节炎患者中，有很大一部分病人并非整个膝关节损伤，而是关节内侧损伤，外侧是健康的。为此，David Murray开始探索用“哪里坏换哪里”的思路，设计单髁膝关节置换术。

David Murray的尝试最终获得了成功，被叫做单髁膝关节置换术，因为发明者就职于牛津大学，也被叫做膝关节置换的“牛津手术”。本来全部置换的手术变成了只置换坏的一半，手术创口缩小、出血量减少、时间缩短，患者的康复时间大大缩减。而且，由于手术创口在内侧而不是拉伸比较多的膝关节正面，手术后三个月能自然恢复到正常膝关节的状态。

2006年，涂意辉医生在牛津大学做访问学者期间，跟随David Murray专门学习了单髁膝关节置换术，然后将这一技术带回上海，在上海市杨浦区中心医院最早开展手术。

一开始，单髁膝关节置换术的手术量一年只有一二十例，因为国内很少有人听说过这个手术，患者不清楚手术效果，不敢贸然尝试。不过，经过两三年的积累，通过康复患者口口相传，现在每年的手术量有100多台，9年时间累积手术量已经达到700多台，患者年龄在35岁-95岁。

换一半保护另一半

膝关节置换的“精确制导”，首先给手术适应症范围带来改变。膝关节单髁置换术手术时间在半小时左右；术中和术后出血约150毫升，不需要输血，是全膝关节置换术失血量的五分之一；手术后3天可以下床活动，1周可以自己行走。因为手术创伤较小，一些高龄患者得到了手术机会。由于手术方式改变，手术费用也下降到全膝关节置换术的三分之二。

涂意辉医生介绍说，膝关节单髁置换术不仅仅是将全膝关节置换转变成只置换损伤部分的关节，更加重要的是，新的手术方式更加注重让人工关节符合人体自然的受力习惯，这样做，可以保护膝关节健康的那一部分，避免膝关节的进一步老化。

膝关节单髁置换术从膝关节内侧开口，一般创口在5厘米左右，是全膝关节置换手术创口长度的大约三分之一。医生在磨损一侧的骨端装上“牙套”，这一步与全膝关节置换基本上相同，接下来，在安装代替损伤半月板的高分子聚乙烯垫时，医生需要想得更多。

膝关节单髁置换术可用的人工半月板有3毫米到8毫米不同的厚度。“应该选择多厚的硅胶垫呢？”涂意辉医生解释，膝关节内侧有一条韧带，人工半月板使用后如果韧带恢复到正常生理状况并略有松弛，是最好的。“因为这个状态即恢复了膝关节的功能，又能让主要的受力落在人工关节一侧，保护了外侧关节。”也就是说，如果医生把握恰当，手术后，患者运动时压力会在膝关节内侧，外侧原有的健康膝关节得到“减负”。

另外，由于不用切除膝关节中的交叉韧带，保留了交叉韧带的感受功能，患者手术后对关节的感觉更接近于“自己的”，而不是人工替代的异物。人工关节有使用寿命，因此对于年轻的患者来说，如果先选择膝关节单髁置换术，则相当于为以后的全膝关节置换多赢得了一次机会。

近几年，上海数家医院开始开展膝关节单髁置换术，杨浦区中心医院手术量大约占全市手术量的一半，从涂意辉博士目前的随访数据看，术后失败率与全膝关节置换术相当，患者术后康复和功能恢复情况更好。“从国际、国内的临床统计看，单髁膝关节置换术在疼痛缓解度和患者满意度上优于全膝关节置换术。”

涂意辉

男，1964年出生，医学博士、副教授、博士生导师、主任医师、杨浦区中心医院关节外科主任，美国田纳西大学、英国牛津大学访问学者。中国科技核心刊物《中国骨质疏松杂志》、《生物骨科材料临床研究杂志》编委，中国老年学会骨质疏松委员会第五届常委，中国医师协会骨科医师分会第三届委员会委员，中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会青年专家委员，第一届上海市中西医结合学会创伤医学委员会常务委员，上海市中西医结合学会第一届脊柱医学专业委员会委员，上海市康复学会第一届脊柱脊髓损伤专业委员会委员，上海市医师协会骨科分会第一届委员会关节工作组组员，中华医学会上海分会第七届骨科专科委员会委员。杨浦区卫生局“名医师”，杨浦区第五、六、七、八批专业技术拔尖人才。

2008年-2015年发表论文45篇，SCI收录6篇，获得国家发明专利3项，实用新型专利13项，获得科学技术成果奖1项，国家自然基金资助项目1项，上海市科委和市卫生局课题共7项，参编著作2本。

擅长髋、膝关节疾病的微创治疗，致力于“微创膝关节单髁置换术的基础和临床研究”， 研究于2014年12月通过了上海市科委组织的专家鉴定，成果具有较好的原创新和新颖性，综合技术达到了国际先进水平，获得了上海市科技成果奖励。