纤支镜肺泡灌洗联合振动排痰治疗呼吸机相关性肺炎的观察护理▲

黄 静 刘凤鸣 吕玉萍

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

随着呼吸机和现代医疗技术的不断提高，呼吸机辅助机械通气的应用为各种原因所致的呼吸衰竭患者提供了广阔的治疗前景，为众多的危重患者赢得第二次生命［1］，但同时也大大增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。国外文献报道，在ICU内接受呼吸机给氧的患者呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率为5% ～68%［2］。近年来有研究报道纤支镜灌洗在呼吸机相关性肺炎患者中取得了较好的疗效［3］。我院在综合治疗护理的基础上，采用纤支镜肺泡灌洗联合机械振动排痰治疗护理呼吸机相关性肺炎的机械通气患者25例，取得显著疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2013年1月至2014年6月我院重症医学科使用机械通气48h以上，均经临床确诊为呼吸机相关性肺炎患者共50例，年龄21～94岁。将患者按照发生时间先后分为观察组和对照组，观察组25例，其中男15例，女10例，平均年龄为63．4岁;对照组25例，男14例，女11例，平均年龄为61．5岁。采用气管插管32例，气管切开18例;基础疾病为脑血管意外12例、颅脑损伤3例、颅内感染2例、急性心力衰竭5例、肿瘤4例、危重孕产妇2例、有机磷中毒1例、成人呼吸窘迫综合征等引起呼吸衰竭21例;部分患者既往有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、冠心病、高血压病和糖尿病等病史。两组性别、年龄、基础疾病及其严重程度比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治疗护理 两组患者均密切观察心电监护仪的心电示波、心率、血压、指脉氧变化。给予相同的基础护理，在无禁忌的情况下，每2h翻身扣背一次，及时按需吸痰及按医嘱给予抗感染、营养支持、对症治疗等。

1．2．2 观察组护理情况 机械振动排痰观察组在常规治疗护理的基础上，在纤支镜灌洗前20min，由经过培训的护士，给予振动排痰机在患者背部进行治疗。方法:由外向内、自下而上进行振动排痰，选择频率15 ～30Hz，时间10～15min/次。

1．2．3 纤支镜治疗 根据病情，操作前给予患者高浓度氧或100%纯氧3～5min，尽可能使患者SpO2上升至95%以上。气管内滴入2%利多卡因3～5mL，病人烦躁时，遵医嘱使用咪唑安定或异丙酚，微量注射泵静推，使患者处于镇静状态，减少耗氧量。医师持纤支镜经气管插管或气管切开套管插入，判断肺叶感染的部位，在病变部位注入37℃ 0．9%NaCl进行冲洗，25ml/次，进行灌洗并吸出，连续进行3～4次，灌洗2～3次/周，疗程7～10d。灌洗过程中如果SpO2＜85%，退出纤支镜，待情况好转，再继续纤支镜灌洗。协助医生行灌洗过程中，动作轻巧、敏捷，适时安慰患者;如需留取标本，严格执行无菌操作，并在灌洗前留取。纤支镜灌洗后根据患者病变部位采取健侧卧位，并加强气道管理。

1．3 观察指标 ①纤支镜灌洗前后观察心率、心律及呼吸频率的变化;②观察人工气道痰痂、血痂堵管情况及护士每日的吸痰次数等;③动脉血行血气分析情况。1．4 疗效判定标准［4］显效:患者体温恢复正常，咳嗽、肺部啰音消失，血气分析正常，胸部X线片或CT显示病灶消失;有效:患者体温恢复正常，咳嗽、肺部啰音有减轻，胸部X线片CT显示病灶部分减小，但未完全消失;无效:患者临床症状未改善或加重，胸部X线片或CT显示病灶部分无变化或变大。总有效率:显效+有效。

1．5 统计学方法 采用SPSS17．0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验;计量资料采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 血气和生命体征比较 治疗前两组患者的氧分压、二氧化碳分压、心率及呼吸与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0．05);治疗后，观察组氧分压、心率及呼吸较对照组明显好转，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗后两组间的二氧化碳分压、血氧饱和度比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，观察组人工气道无堵管，吸痰次数减少，见表1、表2。

表1 两组患者生命体征比较

表2 两组患者血气分析比较

2．2 治疗效果 观察组总有效率为96．00%(24/25)，对照组总有效率为72．00%(9/25)，两组有效率比较，差异有统计学意义(χ2=5．357，P=0．021)。见表 3。

表3 两组患者治疗效果比较 ［n(%)］

2．3 并发症 灌洗过程中3例出现窦性心动过速，2例出现窦性心动过缓，4例指脉氧下降至85．0%。

3 讨论

尽管重症医学的飞速发展、机械通气技术日益普及和提高、广谱抗生素广泛使用，呼吸机相关性肺炎发病率及病死率仍居高不下［5］。这些患者往往痰多、自主咳痰无力，呼吸不畅。常规的气管内吸痰及物理治疗效果差，深部痰液无法有效引流，是影响治疗效果的重要原因［6］。而纤支镜具有管腔小、导光强、光度大、目标性强等优点［7］，可直视观察支气管及黏膜情况，保证了医生在直视下彻底吸净深处气道分泌物，同时采用生理盐水反复灌洗和吸出，刺激肺泡黏膜，使患者产生咳嗽反射，有助于促进小气道内炎性分泌物的排出，改善支气管分泌物堵塞，从而有效改善患者肺通气功能［8］。但是由于纤支镜只能到达段支气管，因此只能吸取段以上支气管痰液，对于更深部的痰液还是无法排出［8］。我们在行纤支镜灌洗前，进行机械振动排痰，主要是根据临床胸部物理治疗原理，在病人身体表面产生特定方向周期变化的治疗力，其中垂直方向治疗力产生的叩击、震颤可促使呼吸道黏膜表面黏液和代谢物松弛和液化;水平方向治疗力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的黏液按照选择的方向(如细支气管→支气管→气管)排出体外。利用这一原理，在纤支镜灌洗前，给予机械振动排痰，使患者深部的痰液由支气管向气管移动，这时再配合使用纤支镜反复灌洗和吸引，就能够达到彻底清除痰液的效果。

本次研究中，我们重点观察纤支镜肺泡灌洗并联合机械振动排痰治疗呼吸机相关性肺炎的临床效果，与传统治疗护理方法比较，观察组患者治疗效果明显优越，无痰痂堵塞人工气道发生，同时由于吸痰彻底，吸痰次数减少，从而减轻护士的工作量及病人的痛苦。观察组患者临床观察总有效率为96．00%，而对照组总有效率仅为72．00%，说明在纤支镜肺泡灌洗前进行振动排痰，能够明显提高呼吸机相关性肺炎患者的治疗效果。

纤支镜治疗是有创操作，具有一定的风险，肺灌洗治疗中有3例出现窦性心动过速，2例出现窦性心动过缓，4例脉搏氧饱和度下降至85%，但给予纯氧2～3min后好转。纤支镜肺泡灌洗治疗过程中出现心率变化，血氧饱和度下降，这可能与纤支镜部分阻塞气道、刺激患者气道痉挛，灌洗与负压吸引引起气道黏膜水肿有关［9］。因此，在操作中应注意监护，灌洗前给予高浓度吸氧或吸纯氧，尽量使SpO2提高＞95%;操作要轻柔、敏捷，时间不易过长，负压吸引应适中，并间断吸引，若心率＞150次/min，或出现严重心律失常或SpO2≤85%时应退出纤支镜暂停操作，给予纯氧2～3min，待SpO2＞90%时继续操作。

综上所述，纤支镜肺泡灌洗联合振动排痰能有效治疗呼吸机相关性肺炎，减少人工气道堵塞率及护士的工作量，具有一定的临床意义。

［1］ 王洪霞．呼吸机相关性肺炎诊断的研究进展［J］．岭南急诊医学杂志，2013，18(4):325 －326．

［2］ NorrisSC，BamesAK，RobertsTD．WhenventilatorssociatedpneurrmniashauntyourNICUoneunitsstory［J］．NeonatalNetw，2009，28(1):59 －66．

［3］ 吴军勇，李 莲，乔有萍．床边纤维支气管镜在呼吸衰竭机械通气患者中的应用及护理［J］．中国实用护理杂志，2011，27(10):13 －15．

［4］ 刘凤鸣，谢逢春，吕玉萍．纤维支气管镜肺泡灌洗治疗重症肺部感染 112例临床分析［J］．吉林医学，2013，34(8):1442－1445．

［5］ 杨 毅，黄英姿，邱海波．呼吸机相关性肺炎:重在预防［J］．中华医学杂志，2014，94(5):326 －328．

［6］ 周本昊，杜 成，王 研．肺泡灌洗术联合机械通气治疗重症肺部感染的临床观察［J］．临床肺科杂志，2013，18(11):1991－1992．

［7］ 张 莉．纤维支气管镜在呼吸衰竭机械通气患者吸痰及灌洗护理中的应用［J］．护理实践与研究，2014，11(10):31－32．

［8］ 刘 培，张红梅，方 敏，等．纤支镜肺灌洗联合振动排痰治疗呼吸机相关性肺炎的临床评价［J］．海南医学，2013，24(22):3295 －3297．

［9］ 高 枫，唐素兰，米彦昆，等．床边纤维支气管镜灌注吸痰在胸部外伤中的应用［J］．微创医学，2007，2(6):549－550．