改良指背神经营养皮瓣修复手指远端皮肤软组织缺损的临床研究▲

欧阳阳钢 王 洁 刘瑞祥 黄晓瑜 陈 先

(广东省深圳市龙华新区人民医院，深圳市 518109)

手是重要的劳动器官，生活中受伤几率较大，随着生产工具的不断改进，手外伤中又以食、中、环指末节外伤较为常见，并常伴有骨、肌腱组织、指动脉神经外露，以往多采用残端修整，邻指皮瓣或指动脉岛状皮瓣修复，术后外形、感觉、功能恢复较难满意，供区创伤较大。随着显微外科技术的发展，通过改良指背神经营养皮瓣修复手指远端皮肤软组织缺损，大大提高了临床疗效［1］。2010年9月到2013年9月我院针对手指远端的软组织缺损的问题进行临床研究，选取改良指背神经营养皮瓣进行移植修复，探讨临床疗效。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 将2010年9月到2013年9月在我院住院治疗的25例(29指)外伤性手指远端软组织缺伤患者作为研究对象。其中男性15例，女性10例，年龄16～38岁，平均年龄(25．34±4．12)岁。指别:食指5例，中指10例，环指6例，中环指联合伤4例(8指)。缺损部位:末节指腹缺损10指，指端缺损4指，桡侧及尺侧半软组织缺损9指，末节指背缺损6指，其中16指合并有末节指骨骨折，肌腱指动脉神经外露13指，均行急诊手术。

1．2 纳入标准 ①符合1999年WHO制定的有关诊断标准［2］，均属于Ⅱ期手术修复;②临床检查证实为手指远端皮肤软组织缺损，缺损面积0．8cm×1．2cm～2．5cm×4．0cm;③临床资料齐全，均签署知情同意书。

1．3 排除标准 ①严重感染、恶性肿瘤者;②严重肝、心、肾、呼吸、循环、神经功能紊乱全者;③不配合手术者。

1．4 方法 所有患者均行改良指背神经营养皮瓣修复:①皮瓣设计:臂丛神经阻滞麻醉或指神经阻滞麻醉下，不驱血上气压止血带，彻底清创。有骨折的予克氏针内固定，清创标记指固有神经。按创面大小及形状，适当放大制作布样。以平行指固有动脉背侧约0．5cm走行方向为轴心线，远指间关节以近为旋转点，在患指近节背侧设计皮瓣，大小以布样为准，蒂部设计为三角形，供受区之间以“Z”形线相连;②皮瓣切取:切开皮瓣的近端，显露该侧的指固有动脉神经，切开皮瓣内外侧缘，见指神经背侧支进入皮瓣，切断神经背侧支近端，确定指背神经进入皮瓣，旋转1至2条浅静脉与筋膜相连，形成皮神经营养筋膜束，尽可能地靠近指动脉处携带皮瓣筋膜，向远端锐性分离皮瓣;切开三角形蒂部及远端“Z”形皮肤切口，向两侧掀起皮肤，游离皮神经营养筋膜束至旋转点，观察皮瓣血运良好。逆行旋转皮瓣，适当调整蒂部及皮神经营养筋膜束走行，固定皮瓣，镜下9-0显微缝合线吻合指固有神经与皮瓣内神经背侧支，充分止血后修复皮瓣于受区。供区全厚片游离移植，打包加压包扎。

1．5 观察指标 观察术后皮瓣成活情况及术后恢复情况，依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准［3］，行指功能评定。

2 结果

本组25例患者中皮瓣存活24例，成活率达96．00%，其中发生切口感染者1例，5例皮瓣臃肿，给予适当药物治疗后痊愈。依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准行指功能评定，其中优23例，良2例。术后随访3～12个月，平均随访(9．34±0．23)个月，皮瓣色泽红润，血运良好，质地柔软，弹性好，供区愈合较好，无明显色素沉着，基本保留了指体长度和外形，术后3～12个月恢复皮瓣感觉，两点辨别觉4．5～7．0mm，手指屈伸功能未受影响，中、环指指腹缺损行改良指背神经营养皮瓣修复详见图1～图3。

图1 中、环指指腹缺损情况

图2 皮瓣切取

图3 皮瓣修复后

3 讨论

立足于解剖学角度，指固有动脉及指神经恒定走行于屈肌腱两侧，在肌腱后方的骨干端和远近指间关节部位有许多细小的吻合支，在末节指腹中亦有许多交通支相连。同时每个手指均有深浅静脉分布，深静脉与固有动脉伴行，多数为一支;浅静脉在各指中、末节指背面10点、2点以及掌面4点、8点恒定分布，便于解剖［4］。上述血管网是指背神经营养岛状皮瓣成活的基础。临床上皮瓣移位后常出现皮瓣瘀血、肿胀、水泡形成，甚至皮瓣远端坏死等静脉回流不良的现象，其原因为皮神经链式供血有时不足，静脉回流不畅［5］。为此，有学者提出血液回流是从周围组织内小静脉和毛细血管完成［6］。在此基础上，本组病例中所有皮瓣均采用游离指固有动脉周围的筋膜组织为皮瓣血管蒂，充分解决了皮神经链式供血不足的问题。对于神经外露者，我们采用指背神经与固有神经残端吻合术，避免供侧重要神经的损伤。本研究结果提示，25例患者中皮瓣存活24例，成活率达96．00%，术后随访发现皮瓣血运均呈良好状态，质地相对柔软，富有弹性，供区愈合较好，无明显色素沉着，提示此术式皮瓣成活率较高，这与相关研究结论一致。

需要注意的是，在采用改良指背神经营养皮瓣修复手指远端皮肤软组织缺损时，需明确手术适应证，一般包括:①远指间关节以远的指端，指背软组织缺损或伴有骨、肌腱外露者;②整个指腹缺损;③指腹缺损无法通过局部转移皮瓣修复者;④远端组织环型缺损［7］。

目前，诸多临床研究资料证实，该术式优点有:①改良指背神经营养皮瓣修复手指远端皮肤软组织缺损临床疗效确切，可就近取材，与受区质地相似，术后外观美观，色泽好;②皮瓣为皮神经链式供血轴形皮瓣，且含有皮神经及筋膜两套供血系统，血供可靠;③手术不损伤指动脉神经，手术一期修复好，缩短病程，降低费用;④可带神经，感觉恢复快，供区隐蔽［8］。但需要注意的是，该术式具有一定的缺陷，多表现为皮瓣切取范围有局限性，且供区留有瘢痕，短时间内易出现感觉减退情况，故今后需进一步改善。

综上所述，采用改良指背神经营养皮瓣修复手指远端皮肤软组织缺损床效果显著，恢复较快，术后受区的功能恢复良好，供区损伤较小，术后并发症比较少，相比于传统的临床治疗方法更具有安全性、有效性与可靠性。愈来愈多的手指软组织缺损患者已经采用了该方法的治疗，临床疗效均满意，具有一定的临床应用价值。

［1］ 王朝亮，黄素芳．指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复指端皮肤缺损［J］．中华手外科杂志，2011，27(1):60 －61．

［2］ 肖海涛，岑 瑛，林 伟．侧方指动脉穿支皮瓣在手指远端缺损修复中的临床应用［J］．中华显微外科杂志，2011，34(6):444 －446．

［3］ 钟世镇，王增涛，王一兵，等．显微外科临床解剖学［M］．济南:山东科学技术出版社，2009:5．

［4］ 侯春林，顾玉东．皮瓣外科学［M］．上海:上海科学技术出版社，2006:9．

［5］ 王 华，关志广，方建勇，等．手背逆行筋膜皮瓣在手指皮肤软组织缺损修复中的应用［J］．中国美容医学，2013，22(11):1151 －1153．

［6］ 李旭升，刘兴炎，甄 平，等．逆行第二掌背动脉皮瓣及肌腱皮瓣修复手指皮肤软组织缺损27例［J］．实用医学杂志，2010，26(12):2169 －2170．

［7］ 尤 超，宋云彩，钟银鹏，等．改良同指根部逆行皮瓣修复远端软组织缺损358例体会［J］．西南国防医药，2012，22(3):284 －285．

［8］ 林大木，宋永焕，杨景全，等．微小双干静脉皮瓣在IshikawaⅢ/Ⅳ区末节断指合并皮肤缺损的应用［J］．中华显微外科杂志，2014，37(5):509 －510．