感康与扑尔敏致胆汁淤积性肝损害的分析

曹家驹 沈素芳

1 临床资料

患者, 男, 皮肤伴小便黄染1个月。患者1个月前因过敏性鼻炎和感冒服用马来酸氯苯那敏片和感康后饮用了白酒, 饮酒后出现上腹痛, 持续性隐痛, 于当地输液治疗(具体药物不详)后腹痛缓解, 但出现皮肤、巩膜黄染, 伴小便黄染, 深如浓茶, 伴全身瘙痒不适, 乏力纳差和上腹部不适, 至当地医院住院治疗, 行肝功能检查示“总胆红素(TBIL)299.36 μmol/L, 直接胆红素(DBIL)157.9 μmol/L”, 磁共振胰胆管造影(MRCP)示：①胆囊结石合并胆囊炎症；②右肾囊肿。乙肝三对、丙肝抗体阴性, 予以护肝、降黄等相关治疗后, 黄染无减退, 且较前逐渐加深, 后转至本院住院治疗。既往无肝炎、血吸虫病史, 无食物、药物过敏史。入院诊断：①黄疸查因：药物性肝炎？②胆囊结石。实验室检查见表1。

表1 实验室检查指标

2 用药分析及肝损伤的机制

2.1 用药分析 根据《急性药物性肝损伤诊治建议》, 急性药物性肝损伤是指由药物本身或其代谢产物而引起的肝脏损害, 病程一般在3个月以内, 胆汁淤积型肝损伤病程较长, 可>1年。患者本次入院前, 自述因过敏性鼻炎和感冒服用马来酸氯苯那敏片1片、感康1片。感康含对乙酰氨基酚250 mg、盐酸金刚烷胺100 mg、马来酸氯苯那敏2 mg、人工牛黄10 mg, 说明书中明确注明服用感康期间不得饮酒或含有酒精的饮料, 不能同时服用与感康成分相似的其他抗感冒药。经仔细询问患者在服药后饮用了白酒, 结合患者外院的相关检查, 无乙肝、丙肝和血吸虫肝病, TBIL 299.36 μmol/L,DBIL 157.9 μmol/L, 初步诊断为药物性肝损伤(胆汁淤积型肝炎)。作者查阅文献发现对乙酰氨基酚导致的肝损伤病例不在少数, 且符合该药已有的不良反应。初步认定为对乙酰氨基酚导致的药物性肝损伤。酗酒和长期严重酗酒者, 服用中等量对乙酰氨基酚即可发生肝中毒。剂量过大可引起肝脏损害、淤胆型肝炎, 严重者可致昏迷甚至死亡, 3岁以下儿童及新生儿因肝、肾功能发育不全, 应避免使用。肝病使发生不良反应的危险性加大, 有严重心、肾、肺疾病的患者应严格控制使用此药［1］。

2.2 对乙酰氨基酚引起肝损伤的机制 对乙酰氨基酚在肝脏代谢, 它的一氧化代谢物对肝脏有毒性作用, 同时该药在体内过量时, 体内谷胱甘肽逐渐耗竭, 可导致肝毒性。当服用对乙酰氨基酚的剂量远远超过治疗量或应用其他肝药酶诱导剂共同服用时, 对乙酞氨基酚在肝脏内代谢过程中, 在细胞色素P450酶系CYP2E1等氧化作用下, 产生大量高活性有毒的中间代谢产物N-乙酞苯亚胺基醌(NAPQI)。导致与之相结合解除其毒性的肝中GSH严重缺乏, 毒性中间代谢物NAPQI蓄积, 从而有大量的没有与GSH共价结合的NAPQl与肝细胞内大分子共价结合而引起肝细胞的损害和坏死［2］。在动物试验中发现［3］, 在发生肝脏中毒之前70%的肝脏谷胱甘肽已被耗尽。

综合考虑患者为急性药物性肝损伤, 回顾患者近3个月的用药情况, 此次肝损伤与住院前用药有关, 出现的肝损伤与对乙酰氨基酚已知的不良反应符合。治疗原则上要停用对乙酰氨基酚, 避免使用对肝损伤的药物, 另外给予相关的护肝药物, 如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸、糖皮质激素等。由于前列地尔注射液能稳定细胞膜以及溶酶体并能减少有害细胞因子的释放, 增加肝脏的血流。在此基础上合用前列地尔能改善慢性重症肝炎症状以及预防肝肾综合征［4］。

3 小结

日常生活中不乏这样的患者, 不看成分就盲目用药。用药时未想到服用普通感冒药和抗过敏药可导致严重的不良反应, 其用药期间还饮用了白酒。乙醇是常见的肝药酶诱导剂。多次给予乙醇可通过诱导CYP3A(主)和CYP2E1而增加APAP引起的动物和人类的肝毒性［5］。应加强全民自我药疗教育, 如避免服用相同成分的药物, 服药期间避免饮酒及含酒精的饮料、茶水等。由于该患者在第一次住院治疗期间未告诉医生在家服用的药物药名, 延误及加重了病情, 后转至本院治疗, 在医生与药师的共同询问下才告知服用的药物,也提醒了医务工作者要仔细询问病情及服用的药物。

总之, 全民要提高用药安全的意识, 加强合理用药。

［1］贾公孚, 谢惠民.药物联用禁忌手册.北京:中国协和医科大学出版社, 2001:158-159.

［2］夏木斯亚.对乙酰氨基酚的药代动力学及其肝毒性的生理节律调控.南京理工大学.2010.

［3］Chen TS, Richie JP, Lang CA, et al.Life span profiles of glutathione and acetamnophen detoxification.Drug Metab Dispos, 1990, 18(6):882-887.

［4］Hossain MA, Hamamoto I, Kobayashi S, et al.The effects of intraportal administration of prostaglandin E1 on liver ischemia and hepatectomy in rats.J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5(4):437-444.

［5］汪倩, 徐瑞娟, 杨劲.对乙酰氨基酚肝毒性机理及药物干预靶点.药学与临床研究, 2011, 19(3):247-252.