2017：全面破除公立医院逐利机制

韩昊辰

公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”，改革不仅要破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，也要构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

国务院办公厅日前印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出，2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年，城市公立医院综合改革试点全面推开。《意见》提出，破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

这次城市公立医院改革与以往的改革有什么不同之处？将如何破旧立新？会给百姓带来哪些实惠？

彻底破除以药补医

《意见》提出，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

专家认为，当前，公立医院的“公益性”特征弱化，逐利动机日益突出。构建合理的补偿机制，是维护公立医院公益性目标的“奠基石”。

“将药品加成作为补偿渠道，等于让医院与厂商形成利益共同体。供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨，提供了容易滋生行业腐败的温床。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，公立医院改革最大的“手术”是破除以药补医机制，与此同时，通过适当提高服务收费和政府补贴这两个渠道，在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。

“支付制度是矫正公立医院逐利机制的‘牛鼻子。”中华医学会党委书记饶克勤说。刘远立也认为，只有纠正了扭曲的支付制度，包括公立医院法人治理结构改革在内的其他一系列改革措施才能奏效。

建立现代医院管理制度

在此次《意见》提出的7个重点任务中，其中就有改革公立医院管理体制，建立高效的政府办医体制，落实公立医院自主权，建立以公益性为导向的考核评价机制，加强精细化管理，完善多方监管机制。

北京大学医学部公共卫生学院教授吴明指出，建立现代医院管理制度，要整合政府相关部门的权力，使各部门能够有效合作，承担公立医院发展规划、重大项目决策、院长聘任、财政投入、运行监管和绩效考核等权责。政府加快职能转变，减少对公立医院的直接管控，变直接管理为行业管理。

饶克勤认为，建立现代医院管理制度还要完善法人治理结构和治理机制。改革要通过制度安排合理配置政府和院长的权责，将微观运行管理权下放给医院，落实独立法人地位和自主经营管理权，调动院长的积极性。同时，必须形成有效约束机制，保证院长“有权不任性”。在此基础上，要激励公立医院加强内部管理，有效调动医务人员积极性，持续改善服务质量，满足患者需求。这需要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。

福建省三明市的现代医院管理制度改革就颇见成效。据了解，三明市淡化二级以上公立医院院长行政级别，实行医院院长聘任制：院长由同级医改领导小组聘任，聘期为每届5年，连聘不得超过2届；医院中层干部则交由院长聘任。弱化二级以上公立医院编制管理，由医院自主考录聘用人员。同时，在严格执行工资总额政策的情况下，医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占50%、40%、10%，激发了基层一线医疗人员的积极性。

分级诊疗改变就医格局

“公立医院改革牵一发而动全身，并不仅仅只是一家医院的事情。因此，要明确城市公立医院功能定位，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。”国务院医改办相关负责人指出，要构建各类医疗机构协同发展的服务体系，控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%，同时，推动医疗资源下沉，到2015年年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上，减少三级医院普通门诊就诊人次。

专家指出，构建各类医疗机构协同发展的服务体系，一方面要扩大医疗资源总量，鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等参与，鼓励部分城市二级医院转型、部分公立医院引入社会资本进行改制试点。特别要注意的是，要构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式。

“通过分级诊疗可以带动整个医疗体系的变化，减少目前大医院对基层卫生机构骨干和患者的‘虹吸现象。”吴明认为，“大医院人满为患，基层医院无人问津的恶性循环一直难以破解。推动建立分级诊疗制度是医改新的战略布局，意味着就医格局的调整。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰说，过去我们把分级诊疗看成是一项措施，现在认识到分级诊疗是新的医疗服务体系的调整，说明我国的医改正在不断深化。