Stanford B型主动脉夹层治疗的临床观察

乔帅，魏民新，付强

应用研究

Stanford B型主动脉夹层治疗的临床观察

乔帅，魏民新△，付强

目的 探讨Stanford B型主动脉夹层适宜的治疗方案。方法 回顾性分析天津医科大学总医院2008年5月—2013年3月51例Stanford B型主动脉夹层患者临床资料，并通过回访评价患者生存及康复情况。依照是否行胸主动脉覆膜支架隔绝术（TEVAR），分为支架组40例及保守组11例。结果 40例患者TEVAR手术全部成功，围手术期死亡2例（5%），随访期间无死亡患者；11例保守治疗患者院内死亡1例（9.1%），随访期间死亡7例（63.6%）。K-M生存曲线分析显示支架组2年生存率明显高于保守组。支架组术后主动脉及假腔最大直径呈减小趋势且假腔血栓化。结论 对于Stanford B型主动脉夹层患者，TEVAR治疗成功率高，促进主动脉真假腔重塑，相对传统内科保守治疗可以显著提高患者生存率、近中期效果好。

主动脉疾病；支架；手术后并发症；Stanford B型主动脉夹层；胸主动脉覆膜支架隔绝术

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是主动脉常见病变，起病急骤，病情凶险，并发症发生率及病死率极高。传统外科手术治疗Stanford B型AD患者病死率高，预后效果差［1］。药物保守治疗虽取得了一定的临床治疗效果［2］，但仍存在诸多危险因素。目前胸主动脉覆膜支架隔绝术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已经成为Stanford B型AD的一线治疗方案。但TEVAR治疗在国内开展时间尚短，虽然短期内治疗效果好，但中远期生存率及置入支架后并发症等情况仍缺少足够的临床随访研究。本文回顾性分析天津医科大学总医院51例Stanford B型主动脉夹层患者临床资料，并通过回访评价患者生存及康复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院心血管外科2008年5月—2013 年3月161例行主动脉计算机断层血管成像（computer tomography angiography，CTA）诊断为急性主动脉综合征并入院治疗患者，其中Stanford A型AD患者74例，Stanford B型54例，主动脉壁间血肿及穿透性溃疡33例。纳入标准：（1）经主动脉CTA检查诊断为Stanford B型AD患者。（2）除外由Stanford A型治疗后转为Stanford B型的AD。（3）除外于外院行TEVAR患者。根据纳入观察标准，本研究共入选Stanford B型AD患者51例，其中男42例，女9例，年龄26～84岁，平均（56.20±12.07）岁；高血压病史48例（94.12%），马凡综合征1例（1.96%）。根据不同的治疗方式分为支架组及保守组。其中行TEVAR者40例，保守治疗者11例。2组在年龄、性别、吸烟饮酒史、高血压、心率等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。主动脉CTA检查结果：保守组及支架组术前在主动脉最大直径、假腔最大直径、第一破口距左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口距离及夹层累及分支动脉情况差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 保守组 患者入院后均测右侧桡动脉血压，予以乌拉地尔、硝普钠静脉泵入，及其他口服降压类药物，在保持远端器官灌注的情况下，维持收缩压100～120 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），心率60～70次/min。

1.2.2 支架组 （1）局麻或全麻下腹股沟区切开，游离股动脉，穿刺置入血管鞘、导丝、猪尾导管。（2）左侧肱动脉穿刺置入血管鞘、导丝、猪尾导管。（3）确保猪尾导管全程位于真腔后送入升主动脉。（4）行全主动脉造影，明确主动脉夹层破口位置及大小，测量LSA开口远端位置主动脉直径及LSA开口距离第一破口的距离等，结合主动脉CTA，选择适合型号的血管支架。（5）股动脉置入超硬导丝，送入支架输送系统，控制收缩压至100 mmHg，释放主动脉支架。（6）重复主动脉造影，观察支架有无移位、内漏等。

1.3 调查与随访 制定统一的调查表格，统计患者的临床资料，包括：患者基本资料、一般情况、主诉、既往病史、主动脉CTA检查情况、住院治疗及相关并发症等。随访通过门诊、电话等方式。随访内容主要包括患者出院后生存质量、并发症发生情况、主动脉CTA复查情况（主动脉最大直径、假腔血肿最大直径）及全因死亡事件等。随访以出院时间为起点。对于支架组，术后2～4周、3～6个月、1年分别进行1次主动脉CTA复查，然后每年行1次主动脉CTA。保守组也在对应的时间段进行复查主动脉CTA。发生死亡的患者，以死亡时间为随访终止时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用±s表示，2组间数据比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验；生存分析采用Kaplan-Meier法，组间生存率比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 本研究TEVAR手术成功率100%，2例因术前肺功能差，术后肺感染，死于呼吸心跳骤停；余患者均顺利出院。在支架植入后即刻行主动脉造影，所有患者未见内漏、支架移位及支架变形。对锚定区＜15 mm的患者，8例采取部分封闭左锁骨下动脉方式；3例采用“烟囱”（Chimney）技术行LSA裸支架植入。术后均未出现颅内出血及左上肢无力等情况。

2.2 随访结果 46例患者完成随访，随访率90.2%。随访时间1～58个月，平均8.5（3.0，29.0）个月。支架组在随访期间均通过电话方式明确无死亡患者，因未完全按照规定时间进行影像学复查，在不同时间段获得主动脉CTA影像学资料例数不同。保守组亦未完全按照规定时间进行影像学复查，且患者病死率高，收集到的影像学资料集中在半年内（2～4周复查主动脉CTA者5例，3～6个月复查者2例，1例于2年后再次疼痛发作复查主动脉CTA）。

Tab.2 Comparison of clinical data of patients between two groups表2 2组患者临床资料比较

2.2.1 主动脉CTA结果分析 支架组：1例患者术后2年发现支架变形，但并无造影剂漏出及临床症状，故未予特殊处理。术后2～4周主动脉最大直径、假腔最大直径较术前并未有明显的改变，见表3。但随着时间的推移，术后3～6个月、术后1年主动脉最大直径、假腔最大直径较术前减小，见表4、5。术后2年主动脉最大直径较术前变化不明显，假腔最大直径较术前仍减小，见表6。该组患者假腔均部分或完全血栓化。

Tab.3 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2-4 weeks after operation in TEVAR group表3 支架组术前与术后2～4周主动脉CTA结果比较（±s，mm）

Tab.3 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2-4 weeks after operation in TEVAR group表3 支架组术前与术后2～4周主动脉CTA结果比较（±s，mm）

均P＞0.05

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Tab.4 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 3 to 6 months after operation in TEVAR group表4 支架组术前与术后3～6个月主动脉CTA结果比较（±s，mm）

Tab.4 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 3 to 6 months after operation in TEVAR group表4 支架组术前与术后3～6个月主动脉CTA结果比较（±s，mm）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别术前术后3～6个月t n 17 17主动脉最大直径37.14±5.03 35.16±4.67 8.374＊假腔最大直径16.20±4.82 6.85±3.52 11.511＊＊

Tab.5 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 1 year after opeartion in TEVAR group表5 支架组术前与术后1年主动脉CTA结果比较（±s，mm）

Tab.5 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 1 year after opeartion in TEVAR group表5 支架组术前与术后1年主动脉CTA结果比较（±s，mm）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

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Tab.6 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2 years after operation in TEVAR group表6 支架组术前与术后2年主动脉CTA结果比较（±s，mm）

Tab.6 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2 years after operation in TEVAR group表6 支架组术前与术后2年主动脉CTA结果比较（±s，mm）

＊P＜0.05

组别术前术后2年t假腔最大直径18.01±3.70 3.75±1.76 2.626＊n55主动脉最大直径39.13±4.73 38.55±6.84 0.156

保守组：5例2～4周复查影像学资料显示主动脉及假腔最大直径较前无明显变化，见表7；2例3～6个月影像学资料显示1例患者主动脉最大直径（32.27 mm vs 30.10 mm）及假腔最大直径（19.22 mm vs 8.36 mm）均较前减小，另1例患者主动脉最大直径（42.24 mm vs 43.58 mm）及假腔最大直径（19.69 mm vs 22.43 mm）均较前增大；1例患者2年后再次疼痛发作，查主动脉CTA示主动脉最大直径（42.15 mm vs 45.16 mm）及假腔最大直径（17.08 mm vs 22.92 mm）均较前增大，并行覆膜支架植入术。以上8例患者假腔均部分血栓化。

Tab.7 Comparison of aortic CTA results between admission and 2-4 weeks after admission in conservative group表7 保守组入院时与入院后2～4周主动脉CTA结果比较（±s，mm）

Tab.7 Comparison of aortic CTA results between admission and 2-4 weeks after admission in conservative group表7 保守组入院时与入院后2～4周主动脉CTA结果比较（±s，mm）

均P＞0.05

组别入院时入院后2～4周t n55主动脉最大直径35.52±7.13 35.68±6.65 0.037假腔最大直径16.62±7.75 17.01±5.43 0.092

2.2.2 全因死亡事件 支架组除2例患者术后院内死亡外，其余生存情况良好。保守组1例院内突发呼吸心跳骤停，考虑死于主动脉破裂；3例于3个月内死亡，3例于3～6个月内死亡，1例于6个月～1年内死亡，以上7例具体死亡原因不明，考虑死于主动脉破裂。支架组与保守组2年生存率分别为95%和27.3%，2组间K-M生存曲线差异有统计学意义（Log-rank χ2=26.710，P＜0.001），见图1。

Fig.1 The survival curves of two groups图1 2组患者生存曲线

3 讨论

3.1 TEVAR治疗的安全性 TEVAR治疗Stanford B型AD的并发症主要包括重要的内漏、卒中、截瘫、左锁骨下动脉缺血、支架移位、感染、逆行A型夹层形成等［3］。本研究中仅发现1例患者术后2年发生支架变形。对于锚定区＜15 mm的患者，本研究采用部分封闭左锁骨下动脉方式及Chimney技术。术后均未出现颅内出血及左上肢无力等情况。分支型覆膜支架已开始应用于临床，对于并发症的预防有较好的效果［4］。

3.2 支架及保守治疗对主动脉最大直径及假腔最大直径的影响 假腔的通畅和主动脉直径大小是导致不良事件的两个主要危险因素［5-6］。本研究中支架组患者复查均显示其假腔部分或完全血栓化，术后3～6个月、1年主动脉最大直径、假腔最大直径较术前减小，术后2年假腔最大直径较术前亦减小；保守组患者假腔可逐步血栓化，主动脉及假腔直径变化不确定，若主动脉及假腔直径复查存在增大情况，则可能提示预后不良。Xiong等［7］对Stanford B型AD 的1 304例患者进行了Meta分析，结果显示假腔血栓化率为92.9%。Schoder等［8］回顾性研究28例行TEVAR的Stanford B型AD患者，90%患者假腔血栓化。TEVAR治疗对于假腔血栓化及假腔直径的减小有明显效果，可以隔绝假腔血流、降低主动脉破裂可能及改善远端缺血状况，对提高生存率有着重要的意义。

3.3 支架与保守治疗对患者生存情况的影响 Eggebrecht等［9］指出TEVAR技术成功率高，围手术期病死率低，远期治疗效果好。有国外文献报道慢性B型主动脉夹层保守治疗4年生存率为69.1%［10］。本研究中，TEVAR手术成功率为100%，围手术期病死率为5%，2年生存率支架组明显高于保守组。由此可见，TEVAR治疗效果明显优于保守治疗。

目前对于有并发症的Stanford B型夹层行覆膜支架治疗的方式已基本达成共识，但对于无并发症的Stanford B型夹层的手术指征仍存在较大争议［11-12］。孙立忠等［13］提出应摒弃以往“保守为主”的治疗策略，提出积极介入和手术治疗为主的新观念。我国Stanford B型AD患者发病年龄较早，预期寿命长，诊断明确后应积极行介入治疗或手术治疗。早期干预避免了远期病情恶化和难以治疗的现状，提高了患者的长期生存率和生存质量。

对于Stanford B型主动脉夹层患者，TEVAR治疗成功率高，且促进主动脉真假腔重塑，相对传统内科保守治疗可以显著提高患者生存率、近中期效果好，但是还需要前瞻性的随机对照试验并加强对长期存活患者的随访，确立TEVAR治疗的优越性。

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（2014-10-20收稿 2015-01-06修回）

（本文编辑 李鹏）

Clinical observation of Stanford type B aortic dissection treatment

QIAO Shuai，WEI Minxin△，FU Qiang
Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China
△Corresponding Author E-mail：minxinw@126.com

Objective To explore the optimal treatment options of Stanford type B aortic dissection.Methods A total of 51 patients with Stanford type B aortic dissection who visited the General Hospital of Tianjin Medical University from May 2008 to March 2013 were analyzed retrospectively.Survival and recovery of patients were evaluated by follow ups.Patients were divided to TEVAR group（40 cases）and conservative group（11 cases）according to the treatment they recieved.Results Operations were successful in all 40 patients.There were two cases of perioperative death（5%）.And none of patients died in TEVAR group during follow-up.One case among 11 patients who received conservative treatment dead in hospital（9.1%）while other 7 cases died during follow-up（63.6%）.Kaplan-Meier survival curve showed that two-year survival rate of TEVAR group was significantly higher than that of conservative group.In TEVAR group，the maximum diameter of the aorta presented a decreasing trend and thrombosis was seen in artificial lumen with time going after operation.Conclusion For patients with Stanford type B aortic dissection，TEVAR presented a high success rate and promoted remodeling of the aortic genuine and aritificial lumen.What’s more，it can significantly improve patient’s survival rate and recovery in short or mid-term period compared with effect of traditional conservative treatment.

aortic diseases；stents；postoperative complications；Stanford type B aortic dissection；TEVAR

R654.3

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.019

天津市科技计划项目（14ZCZDSY00023）

天津医科大学总医院心血管外科（邮编300052）

乔帅（1989），男，硕士在读，主要从事心胸外科方面研究

△E-mail：minxinw@126.com