Hybrid Surgery术式治疗颈前路多节段脊髓型颈椎病的临床分析

福嘉欣，江汉，江毅，肖联平，田永刚

Hybrid Surgery术式治疗颈前路多节段脊髓型颈椎病的
临床分析

福嘉欣，江汉△，江毅，肖联平，田永刚

目的探讨颈椎前路经椎间隙或椎体次全切除减压植骨融合联合邻近节段人工间盘置换（Hybrid Surgery）在颈前路多节段脊髓型颈椎病治疗中的效果。方法应用Hybrid Surgery术式治疗颈前路多节段脊髓型颈椎病患者18例。随访1～50个月，手术前后根据日本骨科协会评估分数（JOA）进行评分。通过JOA评分的改善情况，Odom's分级随访结果及颈椎活动度的变化评价Hybrid Surgery的效果。结果18例术后JOA评分（13.5±2.4）分高于术前（10.6±1.7）分，差异有统计学意义（t=1.314，P＜0.05）。18例中16例显效，2例有效。Odom's分级评价优6例，良11例，可1例。术后颈椎运动范围（40.1°±8.4°）与术前（42.6°±11.9°）颈椎运动范围差异无统计学意义（t=0.68，P＞0.05）。结论Hybrid Surgery术式颈前路充分减压融合，既可改善患者神经功能，又可保留一定程度上的颈椎活动度。

脊髓型颈椎病；Hybrid手术；多节段

颈前路椎间盘切除减压植骨融合内固定术（ACDF）被认为是治疗脊髓型颈椎病的“金标准”，但常规颈椎前路固定融合手术加快了融合邻近节段的退变，多阶段的前路融合也降低了颈椎的整体活动度，造成患者远期疗效不佳，融合的邻近节段重新出现脊髓压迫症状。最新技术为颈椎前路经椎间隙（颈前路融合技术）或椎体次全切除减压植骨融合联合邻近节段人工间盘置换（非融合技术联合），即颈前路“混合”或“混搭”手术（Hybrid Surgery）［1］。Hy⁃brid Surgery在保证受压迫脊髓节段得到充分的减压和融合的同时，也保证了颈椎的整体活动度。该术式在融合邻近节段时，该节段间盘仅轻度退变，影像学检查表现为间盘信号改变。轻度的脊髓硬膜囊受压时使用非融合技术，可防止邻近节段的进一步退变，减少邻椎病的发生，最大限度地保证脊髓型颈椎病的治疗效果。但目前对于Hybrid Surgery术式的优势仍缺乏足够的证据支持。我院应用Hybrid Surgery术式对18例多节段脊髓型颈椎病患者进行治疗，效果良好，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取我院2010年2月—2014年6月采用Hybrid Surgery治疗的患者18例，男10例，女8例；年龄34～67岁，平均（44.7±5.7）岁，累计置入人工颈椎间盘18例，融合颈椎21个节段。术前日本骨科协会评估疗效分数（JOA）评分为（10.6±1.7）分，颈椎运动范围手术前平均（42.6°±11.9°），其中多节段脊髓型颈椎病患者14例，脊髓型合并神经根型患者2例，颈椎创伤合并多节段颈椎间盘突出压迫颈脊髓2例。随访1～50个月。诊断标准：年龄均＜60岁，有或无明显颈椎外伤病史，有四肢肌张力增高，四肢生理反射亢进和病理反射阳性，躯干部位可有明显感觉平面减退，伴或不伴有单上肢放射性疼痛；影像学MRI表现颈脊髓在T2加权像可见明显相应节段高信号影，相应节段可见明显的颈脊髓压迫，且压迫节段≤2个，压迫相邻节段有明显的椎间盘退变，且椎间高度无明显减低，仅颈脊髓前方硬膜囊轻度受压，该节段无明显融合或失稳表现，且该现象节段为1个节段。排除标准：（1）术前骨密度检查T值＜2.5 SD，有明显骨质疏松表现。（2）既往有甲状腺等经颈部手术史。（3）影像学表现为＞3个节段颈椎间盘突出，明显压迫颈脊髓，MRI可见长节段高信号影。（4）经减压或拟非融合节段CT检查可见明显后纵韧带骨化（OPLL），椎体后缘有明显退变，有明显自发性融合或失稳表现。术前行颈椎正侧位X线、颈椎过伸过屈位X线、颈椎CT及MRI检查。参照文献［2］评价颈椎活动度，颈椎间盘压迫椎管受累情况及有无后纵韧带骨化现象，并评价有无构椎关节退变，椎间隙高度下降。本组均采用Medtronic公司Bryant颈椎全人工椎间盘假体及史赛克公司颈前路螺钉钢板Cage系统。

1.2手术方法作颈前直切口，横行切开颈阔肌，剪开颈血管鞘和内脏鞘之间的联合腱膜，钝性分离进入椎前间隙，显露椎体及其两侧椎间盘前部，透视无误后，首先确定融合节段，以尖刀切除该节段间盘前部纤维环，以髓核钳取出退变髓核组织，刮除终板软骨，以冲击式咬骨钳咬除突入椎管内的椎间盘组织及增生、肥厚的后纵韧带及椎体后缘骨赘，放入Cage植骨后前方使用钢板螺钉固定，再进行非融合节段减压，磨钻去除目标椎间隙上下椎体前方骨赘，切除椎间盘。水平仪定位椎体的中线，在椎体前方固定导向器，撑开椎间隙，彻底去除椎体后缘骨赘及椎间盘碎屑，充分减压后可见硬膜膨起。假体尺寸测量仪进一步测量并得出假体尺寸的大小，后在透视下使用标准模板试模进一步确认。透视下以磨盘打磨上下终板，使之形成凹面的母床。根据试模结果选用人工椎间盘假体，参考椎间隙高度在人工椎间盘假体注入适量的生理盐水后将人工颈椎间盘假体放入目标椎间隙。透视后满意，逐层关闭伤口。

1.3术后处理与临床评价术后常规预防性抗感染治疗24 h，静脉止痛泵镇痛治疗24～48 h。记录术中、术后失血量。术后当天及出院前行颈椎正、侧位X线片检查，并根据术前术后进行JOA评分对照了解临床症状改善情况。使用术后改善率［3］来了解神经功能改善情况。术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分），改善率100%为治愈，改善率＞60%为显效，25%～60%为有效，＜25%无效。随访时采用Odom's分级标准［3］评估临床疗效：优，术前症状均消除，可以正常进行日常活动而不造成颈椎损伤；良，术前症状明显减轻，可以无明显障碍地进行日常活动；可，术前症状部分减轻，但运动能力明显受限；差，症状无改变或者加剧。

2　结果

本组术中均未发生颈脊髓及神经根损伤神经根或血管损伤等并发症。本组中2例为颈椎外伤患，其中1例在显露过程中发现需融合节段前方前纵韧带部分撕裂，可见该间隙椎间宽度增宽。患者手术时间90～120 min，平均（105±11）min，术中出血（30～110）mL，平均（55.0±4.5）mL，无输血患者，均于术后第1天坐起，次日拔除伤口引流管离床活动。

术后18例患者JOA评分平均为（13.5±2.4）分，高于术前（t=1.314，P＜0.05），其中16例显效，2例有效。Odom，s分级评价：优6例；良11例；可1例。术后颈椎运动范围（40.1°±8.4°），较术前颈椎运动范围差异无统计学意义（t=0.68，P＞0.05）。X线片显示所有假体稳定，见图1；但1例患者非融合节段人工颈椎间盘位置欠佳，表现为颈椎中立位时假体前后间隙不等宽，即“张口”现象，且人工椎间盘假体发生松动，有向前滑移倾向，见图2，术后随访发生假体松动。其余17例患者融合及非融合节段假体大小、位置良好。

Fig.1　Myelopathic type of vertebra disease after one month of operation.X-ray shows the prosthesis is stable图1　术后1个月复查颈椎X线片

Fig.2　Myelopathic type of vertebra disease after one month of operation.X-ray shows anterior side of prosthesis图2　术后1个月复查颈椎X线片

3　讨论

3.1Hybrid Surgery颈前路手术治疗的可行性Hy⁃brid Surgery技术最早由意大利医生Glaseppe［1］描述。亚洲最早的报道为Shin等［4］，我国丁琛等［5］亦有报道。马迅等［6］认为该技术具有一定的准确性和可行性，并发症发生率相对可以接受。该项技术是颈前路融合技术与非融合技术联合的术式，在颈椎前路手术减压和融合的同时，兼顾了颈椎的活动度，力图在两者之间找到一个平衡点，以期达到最好临床效果。本组研究亦认为患者手术后临床效果颈椎曲度有一定恢复，术后并发症减少，并且达到了动态稳定，证实了该手术的可行性。

3.2Hybrid Surgery颈前路手术治疗的优越性对于多节段的脊髓型颈椎病，特别是影像学表现为多节段颈椎间盘突出者，临床常常选用颈后路单开门或双开门手术治疗，原因为安全、手术视野宽广且操作简便。但后路手术为非融合手术，手术对脊髓的减压也为间接减压，寄希望于脊髓向后的漂移，而对于术前患者生理曲度不佳，手术扩大椎管，使脊髓向后漂移的效果往往不能得到满意的结果。前路手术对于整体颈椎生理前突的恢复的效果仍然是肯定的。常规颈前路治疗多节段脊髓型颈椎病需多节段减压，将所有节段进行椎间植骨融合，前方给予长钢板进行固定。该手术在解除症状和改善神经功能方面卓有成效，仍是目前治疗颈椎间盘突出的标准手术。但是，椎体间融合术后产生的不良反应亦较多［7］：（1）不能保留节段的活动性，造成邻近节段的退变发生。研究显示，颈椎前路融合手术后有高达92%的患者有邻近节段退行性病变［8］。Hilibrand等［9］研究认为行颈椎前路融合手术的患者因邻近节段退变，每年有2.9%出现新的神经根症状，10年随访的累计发生率达25%。Gore等［2］对50例行颈椎前路椎间盘切除融合术的患者进行21年的随访显示，有9例因邻近节段退变需要第二次手术治疗。（2）融合术患者将失去部分颈椎活动度，常出现颈部僵直的感觉。特别是多节段间盘的融合，颈椎的整体活动度丧失更为明显。（3）融合术尤其是多节段融合易造成植骨不融合假关节形成、自体骨供区并发症等。Hybrid Surgery改变了以往颈前路多节段融合的结果，改变了因多节段融合后颈椎活动度的丢失问题，保证了患者多节段脊髓型颈椎病术后能够保留一定的颈椎活动度。同时也解决了因融合后造成的邻近节段退变加重，造成患者远期治疗效果不佳，需重新进行翻修手术的问题。本组18例术前和术后JOA评分差异有统计学意义，表明术后可得到颈脊髓的充分减压，Hybrid Surgery效果明显；术前和术后颈椎运动范围无差异，表明颈椎活动度与术前相比虽略有减少，且术后基本保留了患者颈椎的活动度。

Hybrid Surgery颈前路手术失败常发生在非融合节段，可能与临床对非融合技术的认识不足有关。有研究认为，Hybrid Surgery颈前路手术者最好为＜60岁的单节段或双节段间盘病变；椎间隙高度未见明显降低；相应节段可用ACDF方法解决；相应节段钩椎关节未见明显退变；相应节段未见明显OPLL改变；相应节段未见明显骨质疏松、失稳或自发性融合改变［10］。有研究认为，非融合节段的并发症包括:假体位置不良，假体松动、移位，假体周围异位骨化、自发融合等［11］。究其原因，已有的文献均为作者开展此项手术的早期病例，对手术技巧及各种并发症的处理均需要经历一定的学习过程。本组1例患者假体位置欠佳，术后出现“张口”现象，远期随访出现了人工颈椎间盘松动，假体向前脱位现象，原因可能为该患者术前颈椎正侧位X线片可见椎体后缘已发生退变趋势，且术前该椎间隙高度已出现明显下降。

综上所述，Hybrid Surgery颈前路手术方法可以得到前路融合一样的效果，能更好地恢复患者的颈椎生理前突，在得到对颈脊髓充分的减压同时，可以更好地保留融合邻近节段颈椎的活动度。但国内外开展Hybrid颈前路手术例数均较少，仍需要大量病例进行疗效观察。

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（2014-07-12收稿2014-08-14修回）

（本文编辑陆荣展）

Clinic analysis of Hybrid Surgery to treat multi segmental anterior cervical spondylotic myelopathy

FU Jiaxin，JIANG Han，JIANG Yi，XIAO Lianping，TIAN Yonggang
Department of Orthopedics，Tianjin Third Center Hospital，Tianjin 300170，China
△Corresponding AuthorE-mail:han1958@126.com

ObjectiveTo investigate the effect of corpectomy decompression by subtotal vertebrectomy and fusion of adjacent segmental artificial disc replacement through anterior intervertenral spance（Hybrid Surgery）in the anteriorcervical spondylotic myelopathy treatment.MethodsHybrid Surgery were operated on 18 patients who suffered from anterior cervi⁃cal spondylotic myelopathy.Follow up of 1-50 months.Patient's conditions were assessed according to the Japanese Associ⁃ation for Department of orthopedics assessment score（JOA score）before and after operation.Effects of Hybrid operation were assessed by the improvement of JOA score，Odom's follow-up grade and cervical mobility.ResultsThe JOA scores of all 18 operated patients were improved from 10.6±1.7 before operation to 13.5±2.4 after operation.And the difference is statistically significant（t=1.314，P＜0.05）.Among all the operated patients，16 were cured and 2 were effective.As to Odom's follow up grades，6 cases were excellent，11 cases were good and 1 case was acceptable.The postoperative move⁃ment range of cervical spine（40.1°±8.4°）show no statistically difference compared with that in preoperation（42.6°±11.9°）（t=0.68，P＞0.05）.ConclusionHybrid Surgery of anterior cervical decompression and fusion can both improve the nerve function and preserve cervical mobility.

cervical spondylotic myelopathy；Hybrid Surgery；multi segmental

R681.5

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.023

天津市第三中心医院骨科（邮编300170）

福嘉欣（1980.10），男，硕士在读。研究方向：骨科、脊柱外科

△E-mail:han1958@126.com