CBCT辅助下颌骨升支矢状劈开术在正颌外科中的应用

李延超， 党海恬， 朱辞名， 张 力， 张 斌， 华泽权

作者单位：110840 辽宁 沈阳，辽宁医学院沈阳军区总医院研究生培养基地(李延超，党海恬)；中国人民解放军沈阳军区总医院 口腔颌面外科(朱辞名，张 力，张 斌，华泽权)

CBCT辅助下颌骨升支矢状劈开术在正颌外科中的应用

李延超， 党海恬， 朱辞名， 张 力， 张 斌， 华泽权

作者单位：110840 辽宁 沈阳，辽宁医学院沈阳军区总医院研究生培养基地(李延超，党海恬)；中国人民解放军沈阳军区总医院 口腔颌面外科(朱辞名，张 力，张 斌，华泽权)

1 临床资料

本组患者共31例。男性19例，女性12例；年龄19～35岁，平均26.5岁，单纯下颌发育不足9例，单纯下颌发育过度10例，下颌发育不足伴偏颌畸形5例，下颌发育过度伴偏颌畸形7例。

2 手术方法

2.1 颌关系检查

2.2 上下颌骨及其相对位置的测量

患者端坐，正视前方，CBCT(KAVO 3D CT机)扫描从颅顶至颏底病变区，采用eXamVision软件，在二维CBCT头颅侧位图像中进行头影测量，以确定上下颌骨及其相对位置。

2.3 上下颌骨及其相对位置的计算

将头影测量数据导入eXamVision软件，采用该软件分析上下颌骨及其相对位置。

2.4 模型外科

取患者上下颌术前正畸治疗后模型，模拟患者上下颌关系，然后在模型上再次确定有关标致点，进行手术模拟[4]。

2.5 手术设计

2.5.1 手术指征 根据上下颌骨的相对位置关系，确定是否为骨性下颌骨发育异常，结合患者的意愿，决定是否手术。

2.5.2 手术方案 根据CBCT头颅侧位图像分析及3D重建图像结合模型外科，全面评估上下颌骨发育异常的程度，确定手术方案。包括路径、复位的方向和程度、置入体的精确位置及对重要神经血管的保护措施。

2.5.3 手术步骤 根据预定的手术方案，沿口内下颌骨升支前缘中点稍偏颊侧切口，沿外斜线切开黏骨膜，切口下端达第一磨牙颊侧。下颌支内侧骨面分离软组织，显露下颌孔处的下颌小舌及经其后方入孔的下齿槽神经血管束，在下颌小舌之上0.5 cm，用裂钻水平切开下颌支内侧骨密质层，后界止于下颌小舌后0.5 cm处。沿下颌支前缘钻若干孔，再用裂钻将孔连成一深达骨松质的骨沟，使沟之上界与下颌支内侧骨板的水平骨切开线相连，转而又由矢状切开沟之下端垂直向下延伸形成骨沟，经下颌第二磨牙相应颊侧骨外板直达下颌下缘内侧。劈开时从舌侧开始。骨凿方向向内侧倾斜15°。下颌骨的远中段后退以后用暂时颌问牵引固定。远端骨片朝上后方向保证髁突在关节窝的位置，用四孔钛板固定两断端，去除颌间牵引后检查颌关系。

3 结果

4 典型病例

图1 术前投影分析

Fig 2 Comparison between preview and postveiw of CBCT assisted sagittal split ramus osteotomy in orthognathic surgery. a. preoperative occlusion. b. postoperative occlusion at 6 months. c. preview on the right side. d. postview on the right side at 6 months.

图3 术后投影分析

5 讨论

5.1 适应证的选择

5.2 空间位置的确定

CBCT在正畸正颌联合治疗中的应用仍有探索改进的余地。对于简单的偏颌或者下颌骨发育不足(过度)的患者，可依赖CBCT进行头颅侧位片重建及测量。已有学者做过 CBCT影像与头颅侧位片头影测量比较的研究，Kumar和Vlijmen等报道CBCT图像生成头颅侧位片(CCB)与X线头颅侧位片的头影测量差异无统计学意义[6]。CBCT图像采集是通过X线锥形束 360°旋转完成 ，图像为 1∶1，无放大率，CCB图像也不存在图像放大，测量更真实可靠。避免了传统X线头颅侧位片投照时，由于X线到被投照物的距离与胶片问距离的不同而产生放大率差异，导致测量结果会偏离实际测量。而对于复杂病例，诸如下颌乃至颌面部的扭转患者，应用CBCT进行3D空间定位技术是传统X线头颅侧位片难以企及的。

5.3 手术对软硬组织影响

5.4 并发症及其处理

5.4.1 感觉障碍 下牙槽神经暂时或永久的感觉障碍是下颌升支矢状劈开术最常见的术后并发症。据国外有关学者研究，SSRO术后下牙槽神经的功能障碍，术后即刻发生率据临床报告85%左右，且据Hasegawa等[11]报道，下颌骨垂直截骨术较SSRO术后下牙槽神经的功能障碍发病率较低,值得我们注意。

CBCT体素大小一般为0.074～0.400 mm，远高于螺旋CT的0.500 mm，在高对比度情况下，更好的观察图像细节，显示骨骼、下颌管有不可取代的优势。我院术前常规应用CBCT个性化设计手术方式，可减少直接损伤血管神经束的概率。具体技巧是应用CBCT高分辨率的优势术前测量患者下颌管相对于下颌骨骨皮质的位置，术中骨凿进入骨松质后逐渐向外侧骨板倾斜，达术前估计的下颌管处之前时应紧贴外侧骨板内侧面，以防骨凿直接损伤下牙槽神经血管束，在选用骨凿时最好用薄型骨凿，避免由于骨凿过厚压迫下牙槽神经。我院近2年的术后随访显示，术后24例发生下唇麻木，低于国外统计值。且术后6个月已有22例患者下唇麻木感消失。仅有2例患者下唇麻木时间超过1年，但下唇麻木的程度已经明显减轻，范围缩小。

5.4.2 下颌骨畸形术后复发 下颌骨畸形术后复发是正颌外科严重并发症之一,主要原因有：⑴骨段内固定不良,造成骨段移位；⑵颌骨切开部位骨质的过度增生;⑶术后新建立的颌关系不能立即取得颌平衡而使术后效果不稳定。 我院CBCT结合传统模型外科，术前设计精确、个性化的截骨量；术中采用超声骨刀和微型电动骨锯等专用颌骨手术器械按术前设计精确截骨，加之小钛板坚强内固定的使用、术前正畸去颌干扰、术后及时进行正畸治疗尽早取得新的颌平衡，杜绝了下颌骨畸形术后复发。

5.4.3 出血 出血为严重的并发症，患者可因大量失血或呼吸道阻塞危及生命。由于技术改良严重出血已不多见，引起出血的原因主要有：⑴面后静脉及面动脉损伤出血，少见；⑵在口内作软组织切口时常切断颊动脉，可造成出血；⑶翼内肌肌肉内出血或损伤下齿槽动脉；⑷患者凝血功能障碍等。临床实践中，术前凝血功能检查，术中避免暴力操作，良好的照明及手术视野暴露，应用电凝及骨蜡有效止血等措施可以有效避免该并发症的发生。

5.5 研究展望

参考国外同行研究的有关动向，传统术前模型外科有向数字模型外科发展的趋势。Kwon等[12]应用数字模型外科，可使正颌手术更加精确。采用计算机辅助手术模拟,也可减少手术设计时间[13]。

此外，临床正颌手术方案制定仍要考虑到由于下颌骨后退对咽气道潜在的影响，Foltán等[14]研究表明，骨性Ⅲ类患者正颌术中下颌骨短时间大范围的后退可减小上气道宽度，使舌骨下移，术后上气道通气阻力增加,陶丽和朱敏[15]的研究显示，骨性 Ⅲ类患者下颌后退会增加上气道阻力，导致呼吸参数恶化。这与国外的研究结论类似。因此，必须在治疗方案中考虑下颌后退的影响。

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Application of CBCT assisted sagittal split ramus osteotomy in orthognathic surgery

LIYan-chao,DANGHai-tian,ZHUCi-ming,etal.

(OralandMaxillofacialSurgery,PostgraduateCultivationBaseofLiaoningMedicalUniversityinGeneralHospitalofShenyangMilitaryCommand,Shenyang110840,China)

Objective To analyze the role of CBCT assisted sagittal split raum osteotomy in orthognathic surgery to provide a reference for conduct orthognathic surgery more scientifically and normally. Methods A retrospective study was conducted on 31 patients with dentofacial deformity in our hospital from Jul 2003 to Apr 2014. Preoperative and postoperative Cone-beam cephalometry and CT reconstruction were performed in all cases. The design of preoperative orthognathic was carried out by combining traditional method and the application of sagittal split raum osteotomy in orthognathic surgery was also analyzed. Results All patients were satisfactory with the results both in appearance and occlusion except one with unsatisfactory aesthetic result. The satisfaction rate was 96.8%. Conclusion The cone-beam computed tomography combined with preoperative design of orthognathic surgery were used to perform individual design before sagittal split raum osteotomy, which could obviously improve the appearance and occlusion of patients with dentofacial deformities.

Dentofacial deformities; Sagittal split raum osteotomy; Cone-beam computed tomography

李延超(1988-)，男，山东潍坊人，硕士研究生.

华泽权，110840，中国人民解放军沈阳军区总医院 口腔颌面外科，电子信箱：huazequan@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.07.007

R782.2

A

1673-7040(2015)07-0403-04

2015-04-19)