应用椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

周亚东

河南巩义市中医院 巩义 451200

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变［1］。常因腰腿疼痛和运动受限，严重影响患者生活质量。传统后路椎板间开窗髓核摘除术创伤较大，患者康复时间长。近年应用经皮椎间孔镜微创技术治疗取得较大进展［2］。2013 -01—2014 -01，我科对35例腰椎间盘突出症患者，应用经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例患者，其中男28例、女20例;年龄24～71 岁。均表现为腰痛伴下肢放射性疼痛。病程2～12 a，接受药物、按摩等保守治疗3个月以上无效。术前经影像学检查诊断明确，突出节段:L5～S115例，L4～524例，L3～49例，均为单间隙突出。排除其他原因导致的椎管狭窄症、腰椎感染、腰椎不稳和腰椎滑脱的患者。

1.2 手术方法 (1)患者侧卧位，腰桥提升10 cm，使腰部稍后侧屈。(2)C 型臂X 线正侧位透视，确定病变节段、手术间隙和皮肤的穿刺点。(3)沿标定好的穿刺点和方向，用18 号穿刺针在相应椎体关节突周围注射0.5%～1% 利多卡因2～3 mL。(3)将22 号穿刺针插入椎间隙或脱出的椎间盘内注射美蓝5～15 mL 行椎间盘造影［3］。(4)先经穿刺针插入导丝到预定位置，再以穿刺针为中点做6～7 mm 的皮肤切口，深达筋膜，拔出穿刺针。沿导丝逐级插入扩张导棒向外扩张软组织，放置扩张器，扩大椎间孔，放置工作套管。(5)椎间盘减压:经工作套管置入经皮椎间孔镜，在用含庆大霉素8 万单位的生理盐水500 mL 连续冲洗下，经椎间孔镜观察，发现蓝染变性的髓核，使用相应型号和角度的髓核钳和髓核将其剪切除或取出。对神经根进行探查和松解减压。(6)利用双极射频止血和纤维环撕裂口的皱缩与成形术。拔出外套管，进行无菌包扎。(7)术后给予常规抗生素预防感染，第2天可佩戴腰围下地行走，渐进性增加活动量。

1.3 观察指标及效果评价 采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)分别于术前、术后第1天，术后3、6个月对患者腰腿疼痛状况进行评定。效果评价［4］:(1)显效:症状消失，MRI 检查结果提示神经根无受压。(2)有效:症状明显改善，MRI 检查结果示迫神经根轻微受压。(3)无效:症状无好转或加重，MRI 检查结果显示神经根严重受压。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学分析 使用SPSS13.0 软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用t 检验，由(±s)表示，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组均顺利完成手术，手术时间65～125 min，术中出血量15～40 mL。未发生血管、神经损伤及硬脊膜破裂等并发症。住院时间7～10 d。围手术期各时间点VAS 评分比较，差异均有统计学意义(P ＜0.01)，见表1。术后随访6～12个月，显效29例(60.42%)，有效17例(35.42%)，无效2例，差1例(4.16%)。总有效率95.84%。

3 讨论

近年来，随着各种内镜及器械的升级换代和各专业内镜下微创手术的普及开展，经皮椎间孔镜已广泛应用于腰椎间盘突出症手术治疗并取得显著效果。该手术采用局部麻醉，通过解剖工作通道，在将退变髓核组织摘除的同时，又将椎间盘突出部切除。调整了纤维环的张力失衡，减轻了椎间盘内的压力，缩小或消除了挤压病灶，解除了神经及硬模的压迫。与传统开放手术比较，具有以下优点:(1)患者在清醒的状态下接受手术，便于术者与患者沟通交流，避免神经和血管损伤几率，极大提高了手术的安全系数。(2)不涉及腰椎重要的关节韧带、腰肌、周围神经组织，无需分离和牵拉神经根与硬脊膜囊。保护了腰椎的稳定性，避免椎管内发生出血和粘连，提高了患者术后的生活质量。(3)术后并发症少，形成血栓和感染的几率低。(4)切口小、手术时间短、术后疼痛轻，可以早期下床活动、护理方便，术后恢复快、住院时间短，减轻了患者的经济负担［5-6］。

表1 围手术期各时点VAS 评分(±s)

表1 围手术期各时点VAS 评分(±s)

时间 腰痛VAS 评分 腿痛VAS 评分术前8.4 ±1.2 8.7 ±1.8术后第1天 3.5 ±1.3 2.6 ±0.6术后3个月 2.2 ±1.3 1.8 ±0.5术后6个月1.9 ±1.0 1.7 ±0.2

椎间孔内镜技术是近年发展起来的一种经椎间孔入路的微创脊柱外科手术，使用内窥镜系统及手术器械，直接经过椎间孔置入椎管内硬膜外间隙，镜下切除突出的椎间盘组织。这就要求:(1)施术者应具有丰富的临床经验并熟练掌握椎间孔区域的局部解剖学知识;还需经过长期反复训练自己的空间立体定位和手眼配合能力，以提高操作技术水平。(2)严格掌握手术的适应证和禁忌证(中央型椎管狭窄、严重的椎间盘钙化及高龄、并存疾病严重者)。(3)术前根据患者的临床表现及影像学检查结果准确定位，制定周密的手术计划;术中细心、轻柔操作，清晰辨认解剖层次，熟练掌握椎间孔内镜及器械的使用方法和手术程序，以保证手术顺利进行。(4)术中如不能安全进入椎管或神经根紧密粘连，应果断中转开放手术，以防发生硬膜囊的撕裂、神经根损伤及腹膜后血肿等严重并发症。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:753.

［2］谢旭华，雷云坤，刘伟，等. 经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察［J］. 中国矫形外科杂志，2012，20(5):463 -465.

［3］刘福东，岳宗金，周松林，等.椎间孔镜治疗向下脱出型腰椎间盘突出症的疗效分析［J］.河南外科学杂志，2014，20(1):54.

［4］李平元，苏小桃，欧军，等.经皮椎间孔镜下手术治疗腰椎间盘突出症［J］.中国内镜杂志，2012，18(10):1 070-1 072.

［5］李再宝. 经皮椎间孔镜下突出物切除治疗腰椎间盘突出症［J］. 山东医学高等专科学校学报. 2013，35(5):325-327.

［6］赵伟，李长青，周跃，等.经皮椎间孔镜下TESSYS 技术治疗腰椎间盘突出症［J］. 中国矫形外科杂志，2012，20(13):1 191 -1 195.