硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石9例临床分析

郑明康+++高华国+++肖功亮

[摘要] 目的 探讨硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石的安全性和有效性。 方法 回顾性分析珠海市妇幼保健院普外科2014年9～12月经硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石9例的临床资料，并分析其手术疗效。 结果 9例患儿均成功行硬镜微创保胆取石术，无中转行胆囊切除术，成功率为100%；手术时间为25～70 min，平均（41.1±13.5）min；术中出血量3～10 mL，平均（5.3±2.4）mL；术后住院2～5 d，平均（3.2±0.9）d；术后疼痛按VRS评估，Ⅰ级8例，Ⅱ级1例；治疗期间未发生胆漏、术后出血、胆管损伤、胆源性胰腺炎及其他并发症。术后随访1～3个月，无胆囊结石复发，且术后1个月复查示胆囊壁厚度变薄及胆囊收缩率改善，但与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石是一种安全、有效的方法，操作简单、创伤小、恢复快，且能够保留胆囊功能，适合生长发育阶段的患儿。

[关键词] 硬质胆道镜；保胆手术；胆囊结石；儿童

[中图分类号] R575.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0107-04

Clinical analysis of mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope in the treatment of 9 cases with gallstones

ZHENG Mingkang GAO Huaguo XIAO Gongliang

Department of General Surgery， Maternity and Child Health Hospital of Zhuhai City， Guangdong Province， Zhuhai 519001， China

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficiency of mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope in the treatment of gallstone in children. Methods Clinical data of 9 children with gallstones undergoing mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope from September to December 2014 were retrospectively analyzed. The curative effects were analyzed. Results Mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope was successfully performed in all the 9 patients without conversation to cholecystectomy， the success rate was 100%. Time of operation was 25-70 min， mean value of （41.1±13.5） min； intraoperative blood loss was 3-10 mL， mean value of （5.3±2.4） mL； postoperative hospital stay was 2-5 d， mean value of （3.2±0.9） d. Postoperative pain was assessed according to verbal rating scales （VRS）， and 8 cases were in grade Ⅰ， 1 case was in grade Ⅱ. There was no bile leakage， postoperative bleeding， biliary duct damage， biliary pancreatitis and other complications happened during therapy. The patients were followed up for 1 to 3 months after surgery， there was no gallstone recurrence. Thickness of gall bladder wall and contraction function of gallbladder had improved in 1 month after surgery， but comparing with before surgery， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Mini-invasive gallbladder-preserving cholecystolithotomy with rigid choledochoscope is a safe and effective method in the treatment of gallstones in children. It is easy to use， has minimal trauma， and can retain function of gall bladder， and it is suitable for patients at the age of growth and development.endprint

[Key words] Rigid choledochoscope； Cholecystolithotomy； Gallsoe； Children

胆囊结石是一种成人常见病、多发病，小儿的发病率较低，但随着膳食结构与饮食习惯的改变，小儿胆囊结石发病率呈明显上升趋势。小儿胆囊结石致胆囊炎严重影响其身心健康，需要积极治疗。胆囊结石的治疗通常选择行胆囊切除术，但由于小儿的特殊性，不主张按成人的方式行胆囊切除术。已经有学者成功开展腹腔镜保胆手术治疗小儿胆囊结石[1]，但采取硬镜微创保胆取石术[2-3]方法治疗小儿胆囊结石鲜有报道。本研究应用硬镜微创保胆取石术治疗小儿胆囊结石9例，取得了良好临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年9～12月广东省珠海市妇幼保健院收治的小儿胆囊结石9例，其中，男4例，女5例，年龄6～13岁，平均（9.6±2.1）岁；体重23～43 kg，平均（33.25±5.91）kg；身高1.21～1.53 m，平均（1.39±0.10）m；体重指数（BMI）15.7～17.6 kg/m2，平均（16.89±1.04）kg/m2；胆囊壁厚度0.2～0.4 cm，平均（0.27±0.08）cm；胆囊收缩率为65%～88%，平均（76.62±6.92）%。所有患儿均有症状胆囊结石，病程2个月～3年，均已多次行B超等检查明确胆囊结石，近1个月无发作且无上腹部手术史，患儿家属均有强烈保胆意愿。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患儿均收入院，常规完善血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等检查。通过三维彩超行脂餐试验了解胆囊收缩功能：检查前日晚餐后禁食，检查日上午，采用三维彩超了解胆囊大小、形态（有无分隔）、胆囊壁厚度及胆囊结石情况，测量出空腹胆囊长、宽、高，根据国际通用的Dodds法[4]测量胆囊容积=0.52×长×宽×高，计算出餐前胆囊三维容积，脂餐（进食两个油煎鸡蛋）后于60 min重复测量餐后胆囊三维容积，算出胆囊收缩率%（EF%）=（空腹胆囊三维容积-脂餐后胆囊三维容积）/空腹胆囊三维容积×100%。以胆囊收缩率≥50%，判断胆囊收缩功能良好。

1.2.2 硬镜微创保胆取石术手术方法 采用气管插管全麻，麻醉成功后先取平卧位，常规消毒铺巾。脐缘下切开5 mm，气腹针穿刺建立气腹，压力8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），置入5 mm Trocar，进入5 mm迷你腹腔镜探查，了解腹腔一般情况及胆囊的位置、大小及与周围组织有无粘连或有无异常新生物。改为头高30°，左斜15°，并在腹腔镜监视下定位胆囊底部的体表投影，做一1～2 cm右上腹小切口进腹腔并将胆囊底部牵拉至右上腹小切口处。停止气腹，于胆囊底部无血管区切开0.8 cm，置入硬质胆道镜及连接生理盐水灌注充盈胆囊，探查了解胆囊黏膜情况及胆囊结石数量、大小、位置。用取石网篮及吸取箱取净结石，如发现合并有胆囊壁间结石，则用推、压、挤、撕、撑、冲六种取石手法将胆囊壁间结石取出。再次检查胆囊内无结石残留，胆囊管口通畅及有胆汁顺畅流入胆囊腔。拔出胆道镜，用3-0薇乔线双重交锁全层缝合胆囊切口，将胆囊放回腹腔。再次开气腹，通过脐部5 mm Trocar用迷你腹腔镜探查胆囊及周围情况，观察胆囊切口有无胆汁漏出、胆床有无出血及其他异常情况，确认无异常后拔除脐部腹腔镜及Trocar，3-0薇乔线逐层缝合右上腹壁切口及脐部小切口，皮肤用医用粘涂胶粘合，无需拆线。

1.2.3 术后处理 手术麻醉清醒6 h后予进食水，术前半小时及术后分别给予一组头孢二代抗菌素静脉滴注预防感染。术后1周恢复正常饮食及口服消炎利胆片2～3片，3次/d，连服1～3个月。

1.3 观察指标

①手术时间。②术中出血量。③术后疼痛情况评价采用国际通用语言评价量表（verbal rating scales，VRS）于术后24 h内评估，分为0级：无痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰并有自主神经紊乱和被动体位等现象。④并发症发生情况：胆漏、术后出血、胆管损伤、胆源性胰腺炎等。⑤术后住院时间。

1.4 随访

建立患儿档案，通过电话联系或预约方式嘱患儿术后3个月内每月返院复诊。了解术后恢复情况，通过三维彩超检查患儿术后胆囊壁厚度、胆囊收缩率、结石是否复发，评估胆囊收缩功能改善情况，监测胆囊结石复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部9例患儿行硬镜微创保胆手术均获成功，无中转行胆囊切除术，成功率为100%，且不留置胆囊造瘘管及腹腔引流管。术中在硬质胆道镜监视下全部患儿胆囊黏膜尚光滑，未见壁间结石及息肉征象。9例患儿手术时间25～70 min，平均（41.1±13.5）min；术中出血量3～10 mL，平均（5.3±2.4）mL；术后疼痛按VRS评估，Ⅰ级8例，Ⅱ级1例；9例患儿均无胆漏、术后出血、胆管损伤、胆源性胰腺炎及其他并发症等情况发生，但有1例患儿右上腹切口脂肪液化，经换药1周后愈合；术后住院2～5 d，平均（3.2±0.9）d。术后随访1～3个月，患儿均恢复良好，通过复查三维彩超均提示胆囊大小、形态正常，未见胆囊结石复发，胆囊壁薄光滑。1个月后复查三维彩超检查示胆囊壁厚度0.18～0.3 cm，平均（0.24±0.04）cm；胆囊收缩率70%～88%，平均（78.12±5.30）%；与术前比较，胆囊壁厚度变薄及胆囊收缩率有所改善，但差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。endprint