以卫生筹资视角对非洲国家实现全民健康覆盖的进展与挑战的探讨

潘天欣等

[摘要] 目的 从卫生筹资角度出发，了解非洲国家实现全民健康覆盖的进展与挑战，并对未来中非卫生合作提供参考。 方法 数据来源于世界卫生组织全球卫生费用数据库，并对非洲国家筹资水平、筹资来源、经济风险保护水平进行分析。 结果 非洲地区各国人均卫生费用平均155.6美元；卫生总费用中24.0%来源于外方援助，广义政府卫生支出占卫生总费用比重为51.1%，家庭直接现金支出占卫生总费用比重为37.0%。 结论 非洲国家卫生筹资水平总体偏低，政府筹资能力不足，依赖外部资金严重，无法有效提供经济风险保护，建立预付制和统筹基金进展缓，未来中非可在提升政府筹资能力，制定国家卫生筹资战略方面开展合作。

[关键词] 全民健康覆盖；非洲；卫生筹资

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0147-06

Discussing of actions and challenges towards universal health coverage （UHC） in Africa from health financing prospective analysis

PAN Tianxin1，2 DAI Tao2 MA Lin2 ZHENG Ying2

1. Peking Union Medical College， Beijing 100730， China； 2. The Center for Health Policy and Management， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100020， China

[Abstract] Objective To analyze progress and challenges towards UHC in Africa from health financing prospective and provided thoughts on future China-Africa cooperation. Methods Data was acquired from WHO global health expenditure database， and they was analyzed in respect of the financing level， finaning sources and economic risk protection level. Results In 2012， the total health expenditure （THE） in Africa countries was 155 USD， external funds accounted for 24.0% of THE， and general government expenditure on health and out-of-pocket accounted for 51.1% and 37.0% respectively. Conclusion The level of health funding remained low， and countries has limited capacity of raising money for health while relying heavily on external funds. Most countries can not provide effective financial protection， and only a few introduced and developed national health financing strategy and prepayment plans. In the future， China should strengthen its cooperation with Africa in improving government capacity of raising money and developing national health financing strategy.

[Key words] Universal Health Coverage； Africa； Health financing

近年来，全民健康覆盖（universal health coverage，UHC）成为全球卫生的关注热点。2005年，世界卫生组织（以下简称“世卫组织”）通过“建立可持续的筹资体系，以促进全民覆盖和社会健康保障”的决议，各成员国承诺建立本国的卫生筹资体系，从而保证其国民能够获取卫生服务，同时不会因为支付卫生服务费用而遭受经济困难[1]。全民健康覆盖也作为潜在的可持续发展目标之一，从发展的角度在全球层面受到更广泛关注[2]。2010年《世界卫生报告》提出，实现全民健康覆盖的第一步是保证国家筹集到足够资金并持续增长，从而扩大卫生服务覆盖。依靠患者对卫生服务的直接自费支付的方式是实现全民覆盖进展的最大障碍，减少对患者直接支付依赖的唯一方式是政府鼓励风险共担、预付款方式[3]。

非洲作为全球国家数量最多的一个洲，该地区全民健康覆盖的进展和成果将对全球产生重要影响。非洲国家普遍面临着卫生设施、机构和政策基础薄弱等卫生体系问题，实现全民健康覆盖面临较大挑战。中国是非洲发展的主要贸易和投资伙伴，近年来中非卫生合作进一步深化，2013年中非部长级卫生合作发展会议召开并通过《北京宣言》，明确提出“支持非洲国家卫生政策和项目，研究全民医疗保健覆盖，以实现卫生系统长期的、可持续卫生发展”[4]。但目前中非双方在该领域尚未开展实质性合作。

2000年《世界卫生报告》中提出卫生筹资的功能包括筹集资金、共担风险和购买服务。本文将从卫生筹资角度出发，围绕筹资和风险共担，对非洲各国筹资水平、筹资结构现状和变化情况，以及建立风险保护机制的进展进行分析，探讨非洲国家实现全民健康覆盖的进展与挑战，并为未来中非在全民健康覆盖领域开展合作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料包括定量资料和定性资料。定量资料来源于世卫组织全球卫生费用数据库（global health expenditure database），数据库包括1995～2012年成员国卫生筹资的相关指标和数据（费用单位为现价美元）。世卫组织最初于2005年提出全民健康覆盖的决议，因此本研究选取非洲54个国家2005、2012年数据进行分析，以了解非洲国家卫生筹资进展。国家经济发展指标和国家收入水平来源于世界银行网站。定性资料包括非洲国家卫生筹资相关的官方文件与出版文献，来源于PubMed数据库、世卫组织官方网站等。

1.2 方法

对收集到的文献资料进行评阅和分析，梳理描述卫生筹资的主要指标。本研究中衡量筹资水平的指标包括人均卫生费用、卫生总费用（THE）占国民生产总值份额（GDP）；筹资结构除了按照国际上采用的广义政府卫生支出和私人卫生支出的分类口径外，还按照资金来源于国内和国外援助进行分类，以了解援助资金所占比重[5]。世卫组织与世界银行提出经济风险保护维度的指标，包括发生灾难性卫生支出的家庭比例和因病致贫家庭比例，但由于非洲国家相关数据缺失，因此主要通过直接现金支出（OOP）占卫生总费用比例、社会保险和私人保险占卫生总费用比例进行分析。同时，通过现有文献总结非洲国家建立医疗保险预付制、制定国家卫生筹资战略的做法。采用描述性统计分析方法对2005、2012年非洲54国卫生筹资状况进行描述，并对相关指标的变化情况进行比较分析。

2 结果

2.1 非洲地区概况

非洲为世界第二大洲，共有国家54个，人口约10.3亿人，占全球总人口15%左右。非洲自然资源丰富，矿产资源种类多且储量大。农业是非洲经济的重要部门，采矿业和轻工业是非洲工业的主要部门。长期的殖民主义，使非洲成为世界上经济发展水平最低的一个洲，在对外贸易、投资和人均收入等方面的发展都比其他地区缓慢。非洲低收入、中低收入、中高收入国家数量分别为26、17、10个，赤道几内亚是唯一的高收入国家[6]。

大部分非洲国家特别是撒哈拉沙漠以南的非洲国家一直面临高生育率、高死亡率以及过重的传染病负担。2008年，非洲人口预期寿命仅为53岁，比全球预期寿命少了20年。每年有近200万人死于艾滋病，100万人死于疟疾且绝大部分是儿童，按期实现千年发展目标前景堪忧。非洲国家卫生不公平现象严重，卫生人力普遍缺乏，埃博拉疫情使得非洲脆弱的卫生体系变得更加不堪重负。

2.2 卫生筹资状况

2005年获得51国数据，索马里、南苏丹、津巴布韦缺失；2012年获得52国数据，索马里、津巴布韦缺失。非洲地区不同经济发展水平国家卫生筹资状况的情况具体见表1。

2.2.1 筹资水平 2012年，非洲地区各国人均卫生费用平均值为155.6美元，与2005年平均80.8美元相比涨幅较大。国家经济发展带动了卫生筹资水平的提高，所有国家人均卫生总费用均有增长，但从资金和涨幅来看，不同经济发展水平国家间差距大，同经济发展水平国家间差距也较大。利比里亚、卢旺达、苏丹、赤道几内亚增幅超过200%。厄立特里亚和刚果（金）人均卫生总费用增幅虽也超100%，但到2012年仍仅为15美元。卫生系统创新国际融资高级别工作组（the high level taskforce on innovative international financing for health systems）曾提出建议，到2009年低收入国家人均卫生总费用应达到44美元并确保人们获得基本卫生服务[7]。但2012年，24个低收入国家中有20国未达44美元，厄立特里亚、刚果（金）、埃塞俄比亚、中非、马达加斯加、布隆迪6国人均卫生总费用低于20美元。

2.2.2 筹资结构 国际上对卫生总费用的划分采用广义政府卫生支出（GGHE）和私人卫生支出的分类口径，广义政府卫生支出包括狭义政府卫生支出和社会医疗保障支出，私人卫生支出包括私人保险、直接现金支出和来自非政府组织的支出等。2012年，非洲各国广义政府卫生支出占卫生总费用比重平均值51.1%，与2005年47.7%相比总体上升，但有15个国家政府卫生支出占比下降。低收入、中低收入、中高收入国家政府卫生支出占卫生总费用比重依次上升。

广义政府卫生支出占卫生总费用比重是反映政府卫生筹资责任的一个重要指标。广义政府卫生支出占GDP的百分比，则能综合体现政府为卫生筹集资金的能力和意愿，该指标又可以表示为政府总支出/GDP、广义政府卫生支出/政府总支出，前者衡量了国家财政能力，后者是政府对卫生事业的重视程度。对三者进行综合分析，可以得到政府从国内为卫生筹集资源的主要障碍。以2012年政府卫生支出占GDP比重低于2.5%的21个国家为例，政府总支出占GDP比例（25.4%）及卫生占政府总支出比例（7.8%）水平均较低。苏丹、埃塞俄比亚政府卫生支出占总支出比重超过10%，但政府总支出仅约GDP的16%，显示政府应加强其财政筹资能力；厄立特里亚、安哥拉、圣多美和普林西比政府总支出占GDP超过了35%，但政府总支出中用于卫生事业的比例不足6%，显示政府对卫生事业重视不足。2001年4月，非洲国家元首和政府首脑在阿布贾特别首脑会议上承诺，至少将国家预算的15%用于卫生事业[8]。但到2012年，仅卢旺达、利比里亚、斯威士兰、马拉维、赞比亚、多哥6个国家超过15%，非洲国家政府卫生支出占政府总支出百分比的平均值由2005年的10.2%上升至10.4%，部分国家对卫生重视程度提高，但总体变化不大，低收入国家政府会为卫生投入更多资源。见表2。

非洲一直是国际卫生发展援助的主要对象，按资金来源于国内和国外分析，可以了解国家对外部资金的依赖程度。2005年，51个国家外部资金占卫生总费用比重的平均值为22.2%，28个国家低于20%，17个国家为20%～40%，6个国家高于40%，最高厄立特里亚88.5%。2012年，50个国家的平均值为24.0%，24个国家低于20%，17个国家为20%～40%，9个国家高于40%，最高为莫桑比克55.7%。与2005年相比，2012年低收入、中低收入、中高收入国家外部资金占卫生总费用比重的平均值均有轻微上升，低收入国家卫生总费用中平均33%来源于外方援助。

2.2.3 经济风险保护 全球经验表明，如果OOP占卫生总费用比重超过30%，很难实现基本卫生服务的全民覆盖，贫困人群和脆弱人群即使能够获得卫生服务，也将面临巨大的经济障碍和致贫风险[9]。2012年非洲国家OOP占卫生总费用比重的平均值为37.0%，塞拉利昂，苏丹、几内亚、尼日利亚等14个国家OOP占比超过50%，36个国家在20%～50%之间。与2005年平均值40.4%相比，下降并不显著，有15个国家比例上升，其中纳米比亚、圣多美和普林西比、马拉维分别上升了84.4%、48.8%、42.7%。近年来，一些国家如坦桑尼亚、贝宁、赞比亚等为孕产妇、儿童、贫困和脆弱人群等提供免费服务，对提供免费服务的非营利性机构政府提供补助金，希望以此提高贫困人群及儿童对卫生服务的利用并避免经历灾难性支出[10]。但一项对39个中低收入国家公立及私立机构医疗服务费用的调查显示，医疗服务服务价格并不是影响患者就医选择的最重要因素，在最贫困的20%人群中仍有超过20%选择私立机构；另一方面，药品费用在自费中所占比例最大，仅取消诊疗费并不能很大程度降低自费支出[11]。大量证据表明，通过预付费措施筹集资金是增加人群覆盖率最有效、最公平的基础。

对各国社会保险与私人保险占卫生总费用比重分析发现，2012年，社会保险费用占比高于10%的5个国家为突尼斯、阿尔及利亚、佛得角、莫桑比克、加蓬；47个国家中41个设有私人保险，除南非（42.2%）、博茨瓦纳（34.9%）和纳米比亚（23.4%）外，其余国家私人保险占卫生总费用比例均低于10%。各国医疗保险费用占卫生总费用比重与2005年相比变化不大，未有显著进展。

文献资料显示，2005年后，加纳、坦桑尼亚、突尼斯、南非等国提出建立社会医疗保险。加纳政府推行国家医疗保险制度作为逐步减少经济障碍和提供社会风险保护的主要战略，并与1999年在全国实施的社区卫生规划和服务项目形成互补。至2012年社会医疗保险制度覆盖率34%，与预期70%的目标存在差距，且参保者多为中等富裕群体[12]。坦桑尼亚1999年建立国家医疗保险基金为职工提供保险，2001年建立社区医疗基金，覆盖农民、私营业主、无业人员等。2007年国家实施了2007～2017 十年初级卫生保健发展规划，旨在通过增加农村地区的医疗结构数量加强初级卫生保健服务系统。目前政府正在制定第一个国家卫生筹资规划，为保证人们能够获得所需服务并提供经济保护[13]。突尼斯在1956年独立后建立了一个免费向所有人提供医疗服务的系统，2011年后政府建立社会保障系统，正式雇员缴纳保费参保，政府则对贫困人口进行补助。目前总人口中仍有8%～10%，约100万人不被覆盖，由于推行时间较短，家庭直接支出占卫生总费用比例仍较高[14]。2011年南非政府出台实现全民健康覆盖15年计划绿皮书，第一阶段是加大投入，提高公立机构卫生服务特别是初级卫生保健服务的可及性并加强管理；第二阶段是引入购买机制，建立国家医疗保险基金，基金主要通过政府税收及指定用于卫生事业的税收筹集，通过这一基金及初级卫生保健、转诊制度等为人群提供综合性卫生服务[15]。私人保险包括建立在社区基础上的医疗保险和商业医疗保险，南非和纳米比亚以商业保险为主，其他国家以社区医疗保险为主，但发展水平落后，参保率低，参保费用低。非洲地区社区医疗保险主要有三种形式，以服务提供者为基础，如肯尼亚医院预付制，加纳、卢旺达社区医疗保险；以社区为基础，如坦桑尼亚社区卫生基金，塞内加尔共同医疗保险；以及国家层面的保险，如几内亚比绍农村保险[16]。

3讨论

3.1 政府筹资能力不足，对援助资金依赖严重

实现全民健康覆盖的第一步是保证国家筹集到足够资金并持续增长，而研究发现，2005年以来，虽然各国人均卫生费用得到增长，但仍有40%的国家未达到低收入国家人均44美元的最低标准。建立可持续、有效的卫生筹资系统很大程度上依赖于政府的整体创收能力，以及政府预算分配的优先顺序。国家利用经济增长，通过税收和其他创收机制，提高公共财政资源的能力决定了政府开支水平和政府提供基本服务、投资于公共产品的能力。近年来，一些国家采取增加税收的方式提高政府收入。如加纳将产品和服务的增值税率提高5%用于教育和卫生，为国家卫生保险制度筹集资金；加蓬在2009年通过征收转账税和移动通信税为卫生投入增加3000万美元，用于为低收入群体提供风险保护。还有的国家虽未将增加的税收直接用于卫生，但改善了健康的危险因素[10]。然而，对更多非洲国家而言，政府财政收入水平低，主要由于非洲经济以农业为主，在正式部门工作的人员数量有限，政府无法通过收入税、强制保险等筹集到更多资金。同时，很多国家也存在税收系统效率低、缺乏问责制及资金管理问题。在政府预算安排方面，很少非洲国家达到了2001年《阿布贾宣言》中非洲各国首脑认可的目标，即将政府预算的15%用于卫生。由于政府对卫生投入每年都会变动，2012年达到目标的国家并不一定始终维持这一水平。对于未实现的国家而言，政府首脑应当采取适当措施实现其政治承诺。有研究指出，如果非洲国家政府首脑无法履行承诺，那么将很难要求经合组织及其他发展援助方达到官方发展援助目标，为非洲提供更多援助资金[16]。在《阿布贾宣言》后，《马普托宣言》[17]和《瓦加杜古宣言》[18]中重申了将国家预算的15%用于卫生事业的目标，也显示实现这一承诺对非洲国家而言始终面临挑战。

由于国内经济形势严俊，众多非洲国家一直依靠国际发展援助资金支持本国卫生系统发展。研究结果显示，低收入国家卫生总费用中平均33%来源于援助资金。虽然依靠援助方资金增加卫生投入是一个短期有效的办法，但外援资金的不可预测性、不稳定性、不可持续性为会为卫生系统长期发展带来负面影响。合作伙伴通常以纵向或项目方式向艾滋病、结核病等国际公认的优先领域投入资金，缺乏对加强当地卫生系统建设的支持，一旦项目结束或需要长期支持时，国内无法提供充足资金，因此威胁到援助项目的可持续性，还有可能导致前期成果难以维持，如需要为患者提供终身支持的抗逆转录病毒治疗。由于外部资金占国家卫生总预算的份额，有可能使财政部认为“卫生问题由援助方负责”，导致其不愿意增加国家卫生预算[19]。非洲国家面临的另一问题是国家管理援助方的总体能力，包括与各国际伙伴、官方援助方的协调能力，资金规划能力与管理能力等。埃塞俄比亚[20]在制定国家卫生规划，贝宁[10]在起草实现全民健康覆盖相关行动计划过程中，以国家为主导，引领并影响伙伴关系，保证各方活动与政府间工作组的工作相协调一致，这些经验值得非洲其他国家借鉴。

3.2 无法有效提供经济风险保护，建立预付制和统筹基金进展缓慢

研究结果显示，2012年非洲国家OOP占卫生总费用比重平均值为37.0%，2005年以来下降并不显著。一项关于家庭灾难性卫生支出的研究显示[21]，当家庭直接支出占卫生总费用比例增加1%，发生灾难性卫生支出的家庭比例平均上升2.2%，当卫生总费用中直接支出超过20%时，家庭发生灾难性卫生支出的风险增高。非洲国家很多家庭面临发生灾难性卫生支出的风险。各国建立预付制和统筹基金进展缓慢，少数提出制定国家卫生筹资规划或建立预付制，但处于起步阶段，效果并不显著。

有研究指出，目前非洲国家建立社会医疗保险制度面临的主要挑战包括：高贫困率导致贫困人群无力缴纳参保费而加大政府经济负担；偏远农村地区卫生机构提供基本医疗卫生服务能力不足；收入不公平导致卫生服务利用不公平；国家资金管理能力不足；农业和非正规单位工作人数多，难以通过收入水平确定参保额，也限制了缴费水平；在所有利益相关者间难以形成对社会医疗保险的共识等。这些挑战并不表明在国家建立社会健康保险不可行，而是需要在国家综合卫生筹资政策和战略规划下发展社会医疗保险[16]。除社会医疗保险外，私人保险特别是社区医疗保险也是非洲国家医疗保险的主要形式。曾有研究指出，通常发达国家不会将私人保险作为向高危人群、穷人提供风险保护的主要方式。但结合非洲实际，更多证据显示，以社区为基础的健康保险为参保者提供了有效的经济风险保护，减少了直接现金支出[22-23]。加纳、卢旺达等成功推行预付制国家的经验是，将以社区为基础的医疗保险制度整合进入国家卫生筹资机制，从家庭、政府、雇主、外部伙伴等渠道筹资并在社区层面统筹，并覆盖无法直接缴纳保险金的人群，国家有自上而下的管理和指导框架，并保证社区健康保险与其他保险制度的衔接。这一做法使社区承担了更多角色，在扩大人口覆盖面、提高服务可及性及避免灾难性卫生支出方面取得成效[10]。

3.3对中非卫生合作的启示

非洲地区各国卫生筹资水平存在差异，但普遍存在政府筹资能力不足，依赖外方援助，直接现金支出所占比例高，尚未建立预付款和统筹机制等问题。政府缺乏对卫生系统筹资的明确规划，也缺乏指导和支持国家制定、实施卫生筹资政策的证据。非洲国家政府解决以上问题，需要制定综合性卫生筹资战略或规划，筹集足够的资金，实施风险共担、预付款的方式。

提高政府筹资水平的可能方法包括增加国家征税效率、调整政府预算优先顺序、通过增加机票、外汇交易和烟草的税收方式创新筹资途径、提高外援资金使用效率等[3]，但这些方法涉及到农业部、财政部、劳动部等非卫生部门，需卫生部门加强与财政部门合作，提高资金管理能力，争取更多政府预算。中国在农业发展与减贫、工业发展、扩大就业等方面取得成效，政府对卫生事业高度重视，对外援的管理与利用也具有丰富经验，值得与非洲国家分享，但要坚持不干涉他国内政及自主选择发展道路的原则。可能的形式包括高层交流，开展对非高级别人员培训班，将中国做法与成效向非洲介绍，提升在非洲政府高层中的影响力。

在制定国家卫生筹资战略及实施预付制方面，国际经验显示，对于因为贫困而不能支付收入税、保险费的人群需要从统筹基金中得到补贴；参保必须采用强制方式；采用交叉补贴方式减少不同融资方式间的不公平性。当政府在设计具体预付方式及指定筹资战略时，需要强有力的研究证据支持。因此，中非未来可在联合研究、加强循证决策方面开展合作，为非洲国家建立预付制设计方案或评估结果。如法国与桑给巴尔合作，对在桑建立国家健康保险制度的经济可行性进行了研究，对2013～2021年的税收和卫生费用进行预测，提出建立健康保险制度在经济上具有可行性[24]。通过开展研究并共同发表研究成果以提高研究成果的说服力和影响力，促进研究转化为政策。另一方面，由于非洲卫生信息系统相对落后，部分国家卫生筹资数据缺失，也缺乏医疗卫生机构、家庭入户调查数据，无法为学术研究提供全面支持，而中国在国家卫生信息系统建设、国家卫生统计调查方面取得成效，双方可在加强卫生信息系统能力建设方面开展合作，也为未来在国家层面开展全民健康覆盖进展监测奠定基础。具体方式可包括为非洲医疗机构提供电脑设备，开展针对医疗机构人员及社区人员的培训等，培训内容包括对医疗机构及家庭访谈的数据收集、分析、利用等，部分培训任务可培养国内非政府组织承担，从而加强中非双方民间交流，提高中非卫生合作中我国非政府组织参与度。

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（收稿日期：2015-02-03 本文编辑：苏 畅）