原发性大肠淋巴瘤内镜和病理的相关性及预后影响因素分析

陈国栋，王江源，刘玉兰

原发性大肠淋巴瘤内镜和病理的相关性及预后影响因素分析

陈国栋，王江源，刘玉兰

（北京大学人民医院消化科，北京100044）

目的探讨大肠淋巴瘤的临床、内镜、病理特点及影响预后的相关因素，以提高大肠淋巴瘤的诊治水平。方法回顾性分析5年来该院经手术和内镜活检病理证实的20例大肠淋巴瘤的临床表现及内镜特点。结果男女比例为1.22∶1，中位年龄58岁（29～90岁），13例患者以腹痛为主诉就诊，9例病变位于回盲部，11例内镜下表现为溃疡，4例内镜下表现为息肉，2例表现为累及全结肠的弥漫充血性红斑，肿瘤直径1～12 cm不等，11例病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，10例患者Ki-67超过60.0%。8例乳酸脱氢酶（LDH）水平高于正常。结论原发性大肠淋巴瘤男性略多于女性，好发于回盲部，内镜下溃疡型多见，弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的病理类型。乳酸脱氢酶和肿瘤大小与预后相关。

大肠淋巴瘤；内镜表现；危险因素

消化道是非何杰金淋巴瘤最常见的结外侵犯器官，胃最常见，原发性大肠淋巴瘤少见，仅占整个消化道淋巴瘤的10.0%～15.0%，由于病例数少，症状缺乏特异性，给诊断和治疗带来一定困难。大肠淋巴瘤为恶性疾病，影响其预后的因素研究较少。本文通过回顾性分本院近5年来20例原发性大肠淋巴瘤的临床、内镜和病理资料，来探讨其临床及内镜特点以及预后的影响因素。

收稿日期：2015-05-12

［通信作者］刘玉兰，Email：liuyulan@pkuph.edu.cn；Tel：010-88325559

1　资料和方法

1.1一般资料

收集2004年6月-2009年6月本院经内镜活检或手术切除病理证实的原发性大肠淋巴瘤20例。20例患者中，男11例，女9例，男女比例1.22∶1；男性略多于女性，年龄29～90岁，平均（59.6±16.1）岁。全部病例均符合1961年DAWSON提出的原发性胃肠道淋巴瘤的诊断标准，病例随访超过5年。分析年龄、性别、肿瘤大小、临床分期、组织中Ki-67表达、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、白蛋白（albumin，ALB）以及治疗方法（单纯化疗、单纯手术治疗和手术联合化疗）和病理分型对预后因素的影响。除3例肠梗阻患者行手术确诊外，其余患者均行行内镜检查，并取活检4～8块。

1.2诊断标准

原发性胃肠道淋巴瘤的诊断标准仍采用1961 年DAWSON标准：①患者初诊时全身浅表淋巴结不肿大或肿大，但病理不能证实为恶性淋巴瘤；②白细胞计数和分类正常；③胸片未见纵膈淋巴结肿大；④肝脾无肿大。

原发性大肠淋巴瘤的临床分期采用改良的ANN ARBOR临床分期标准，I期局限于胃肠道；II期肿瘤自胃肠道延伸至区域淋巴结；III期肿瘤累及邻近器官和区域淋巴结，或横隔两侧淋巴结受累；IV期肿瘤累及远处器官伴广泛转移（肝、骨髓）。原发性大肠淋巴瘤的病理分型参考2001年WHO关于淋巴造血组织肿瘤的的分类标准。

1.3统计学方法

所有数据均使用SPSS 20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分构成比表示。生存率的影响因素分析采用Cox比例危险回归模型，先进行单因素分析，取P＜0.10的变量进入多因素分析。多因素分析前使用SPSS的线性回归模块进行共线性诊断。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床表现

9例患者有B症状（发热、盗汗、体重减轻）。腹痛是最常见症状，13例患者以腹痛为主诉症状就诊，占65.0%，其中有3例发生肠梗阻，4例表现为便血，2例体检时发现结肠息肉，息肉切除后病理确诊，1例为大便习惯改变。9例发生在回盲部，占45.0%，4例位于升结肠，1例病变在横结肠，2例在降结肠，2例T细胞淋巴瘤累及全结肠，3例发生于直肠。见表1。

表1　20例患者的临床资料

2.2肿瘤大小

除2例T细胞淋巴瘤累及全结肠外，其他表现为溃疡和息肉，大小从1～12 cm不等。

2.3内镜表现及确诊时的内镜检查次数

内镜下11例表现为溃疡，4例表现为息肉样隆起，2例T细胞淋巴瘤表现为全结肠的弥漫充血性红斑。17例内镜检查的患者中，首次内镜即确诊的有11例，占64.7%；进行2次内镜检查确诊有5例，占29.4%；有1例进行了4次内镜活检方确诊。

2.4病理类型

11例为弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL），占55.0%，5例为黏膜组织相关淋巴瘤（mucosa associated lymphadenoma tumor，MALT），占25.0%，2例为套细胞淋巴瘤，2例为T细胞淋巴瘤。见表2。

2.5检测指标水平

LDH水平125～440 u/L（正常值0～240 u/L），有8例高于正常。ALB水平28～47 g/L（正常值35～50 g/L），有5例低于正常，Hb水平98～151 g/L（正常值120～170 g/L）9例有贫血。组织活检病理中Ki-67水平：从5.0%～90.0%不等，超过60.0%以上的10例。

2.6诊断时的临床分期治疗方法及生存时间

诊断时I期患者3例，II期6例，III期4例，IV 期7例。治疗方法采用单纯外科手术5例，单纯化疗3例，手术加化疗11例，未治疗1例。5年存活率：50.0%（10/20）。见表3。

表2　20例患者的内镜表现和病理类型

表3　20例患者的临床分期和治疗方法

2.7生存率的影响因素分析

分别纳入年龄、性别、有无B症状、肿瘤大小、临床分期、病理分型、Ki-67、HB、LDH、ALB以及治疗方法进行单因素Cox回归分析，结果显示年龄、肿瘤大小、肿瘤分期、Ki-67和LDH对生存率的影响具有统计学意义。见表4。

将单因素Cox回归中P＜0.05的5个因素即年龄、肿瘤大小、肿瘤分期、Ki-67和LDH纳入多因素Cox回归分析（经检验，因变量之间无显著共线性），采用前向法筛选变量。结果显示，肿瘤大小和LDH对生存率的影响差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4和5。

表4　大肠淋巴瘤预后影响因素的单因素Cox分析

表5　大肠淋巴瘤预后影响因素的多因素Cox分析

3　讨论

消化道是结外非何杰金淋巴瘤最常见的累及部位，目前报道，发病率有增多的趋势［1］。消化道淋巴瘤又以胃最为多见，小肠次之，大肠最为少见，仅占所有原发性消化道淋巴瘤的15.0%～20.0%，占大肠恶性肿瘤的0.2%～1.2%［2］。原发性大肠淋巴瘤的早期诊断可以有效预防结肠穿孔和肠梗阻的急性并发症的发生，然而由于病例罕见，临床医生经验不足，诊断常常很困难。既往研究表明［1］，大肠淋巴瘤患者中以中老年男性为主，本研究中男女比例1.22∶1；男性略多于女性，年龄29～90岁，平均为（59.6± 16.1）岁，这与既往研究一致［3］。腹痛是大肠淋巴瘤的主要症状，本研究中13例患者以腹痛为主诉就诊，这与既往研究相一致［4-5］；其中有3例患者发生急性肠梗阻而行手术治疗，占到所有例数的15.0%，这与ABEL所作的研究相一致［6］。回盲部是大肠淋巴瘤的好发部位，本组病例中，9例患者发生在回盲部，占所有病例45.0%，文献报道，这可能与这一部位淋巴组织丰富有关［6］，这亦与马升高等［7］和田秀岭等［8］的研究相一致。

在内镜表现方面，11例患者表现为溃疡，是最常见的内镜下表现。值得注意的是，原发性胃淋巴瘤所形成的溃疡性病变常常有多灶性、多形性和弥漫性等特点［7］，通常不会引起胃壁蠕动异常和幽门梗阻，内镜医生可以根据以上特点区分胃癌和胃淋巴瘤，然而大肠淋巴瘤所形成的溃疡性肿物与大肠癌在内镜下很难鉴别，且病变常常为单发，病理诊断常常成为唯一的鉴别方法；4例患者表现为息肉样隆起，均是在息肉完整切除后送大活检病理得以确诊，息肉的表现在镜下无显著特征性；2例表现为全结肠弥漫充血性红斑，内镜医生在首次检查时均误诊为溃疡性结肠炎，并给予美沙拉嗪的治疗，在治疗效果不佳并复查内镜再次活检时才得以确诊，这与马升高等［7］分析的误诊疾病一致。笔者的经验是，溃疡性结肠炎常常是弥漫的黏膜水肿、病变呈连续性，病变的黏膜表面有糜烂或溃疡形成，而淋巴瘤可以表现为广泛的糜烂和红斑形成，但在糜烂和红斑之间，黏膜相对正常，也就是说病变并不是处在一个炎症水肿黏膜的背景之上。但是，本研究的病例少，需要更多的病例来佐证。从确诊前内镜的检查次数看，17例进行内镜检查的患者中，11例（64.7%）患者在首次内镜检查活检中即得到确诊，5例患者进行了第2次内镜活检时确诊，有1例患者进行了4次内镜活检才得以确诊。

在组织病理学方面，11例患者为高侵袭性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，占所有病例的55.0%，5例MALT淋巴瘤，在病理分型中占第2位，其他还有2例套细胞淋巴瘤，2例T细胞淋巴瘤。国内外的研究报道［1，9］表明，弥漫性大B细胞淋巴瘤是最常见的病理分型，本研究与文献报道一致。套细胞淋巴瘤2例，占10.0%，与报道一致。值得注意的是，本研究发现不同的病理类型有着相对特异的内镜下表现，20例患者中有2例为T细胞淋巴瘤，年龄均为中年，因便血就诊，2例患者均在开始时诊断为炎症性肠病，给予美沙拉嗪治疗仍出现病情反复，后反复取活检最终确诊，KASHI等［10］也有类似的报道。4例患者的内镜下表现为盘状息肉样隆起，其中有3例直径小于2 cm，这3例患者病理均为MALT淋巴瘤，另1例直径为5 cm，病理为弥漫性大B细胞淋巴瘤，这在一定程度上提示临床医生肠道的息肉样隆起要考虑到淋巴瘤的可能性，同时这种息肉样隆起的内镜表现可能提示为MALT淋巴瘤。不过本研究例数还很少，还需要总结更多的病例，同时结合相关的报道得出不同病理类型特征性的内镜下表现。

长期以来，手术在大肠淋巴瘤的治疗中占据重要地位，这主要是缘于大肠淋巴瘤在病情发展或治疗过程中容易发生梗阻、出血和穿孔。随着疗效的提高以及患者对生活质量的要求，器官功能的保全越来越受到重视。淋巴瘤是一种对化疗敏感的肿瘤，化疗对大肠淋巴瘤的作用已得到共识［11］。本组病例的治疗方法主要包括单纯手术治疗、单纯化疗以及手术和化疗的联合治疗3种方式。影响大肠淋巴瘤的预后因素很多，研究表明［12］，Ki-67是组织病理学上反映肿瘤细胞增殖的指标，其数值的高低往往表明肿瘤的恶性程度的高低。截至目前，一些研究表明［12-15］，淋巴瘤患者的预后与年龄、肿瘤大小、临床分期、病理分型、ALB、LDH和Hb水平相关。对本组病例的相关数据进行整理，在进行单因素分析后，年龄、肿瘤大小、肿瘤分期、Ki-67和LDH对生存率的影响有统计学意义，在对以上指标进行多因素分析后。结果表明，肿瘤大小和LDH水平对生存率的影响具有统计学意义。这些结果可能与本研究总体病例数较少有关，这需要在今后的工作中，进一步总结病例，以便获得更准确的结论。

由于大肠淋巴瘤的发病率低，病例数少，随访资料完全的报道更为罕见。据未发表的协和肿瘤医院的一份关于41例大肠淋巴瘤的资料显示，其5年生存率为51.9%，而本组病例的5年生存率为50.0%，两组间差异无统计学意义，可见大肠淋巴瘤的预后较差，这需要临床医生提高对大肠淋巴瘤的诊断意识，对于腹痛、便血的患者在发现内镜下红斑、糜烂和溃疡性肿物时，不仅要考虑到炎症性肠病和大肠癌，同时应该警惕大肠淋巴瘤的可能，从而可以进行多部位，深挖活检，必要时对可疑病例进行大黏膜活检，实现大肠淋巴瘤的早期诊断；目前生物治疗在各种恶性肿瘤的治疗中发挥着日益重要的作用，也希望特征性的靶向治疗能够应用于大肠淋巴瘤的临床治疗，从而有效地延长患者的生存时间。

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（曾文军编辑）

Correlation and prognostic influence factors'analysis of endoscopic presentation and pathological of primary colon lymphoma

Guo-dong CHEN，Jiang-yuan WANG，Yu-lan LIU
（Department of Gastroenterology，People's Hospital of Peking University，Beijing 100044，P.R.China）

【Objective】To improve the diagnostic level of the large intestine lymphoma and discuss related factors affecting prognosis of this disease，clinical presentation，endoscopic and pathological characteristics of large intestine lymphoma were discussed.【Methods】Clinical presentation and endoscopic features of twenty cases of large intestine lymphoma verified by surgery and endoscopic biopsy pathology over the past 5 years in our hospital were analyzed retrospectively.【Results】The rate of male to female was 1.22∶1 and the median age 58（29～90）.Abdominal pain was the chief complaint of thirteen cases.Nine cases had lesion locations in ileocecal region.Under endoscopic examination，eleven cases presented with ulcer type neoplasm whose diameters were around 1～12 cm.The pathologic type of eleven cases was diffuse large B cell lymphoma and Ki-67 of ten cases was more than 60.0%.The LDH level was higher than normal in eight cases.【Conclusion】Male was slightly more than female in primary large intestine lymphoma.Ileocecal region was the most frequent lesion location.Ulcer type was the most frequent endoscopic presentation and diffuse large B cell lymphoma was the most pathologic type.LDH and tumor size were key factors affecting prognosis of large intestine lymphoma.

colon lymphoma；endoscopic presentation；risk factor

R735.34

A

1007-1989（2015）11-1161-05