短程小组认知行为治疗失眠伴慢性非恶性颈背痛的效果

王平等

[摘要] 目的 探讨短程小组认知行为治疗失眠伴慢性非恶性颈背部疼痛患者的效果。 方法 选择2013年6月～2013年12月于首都医科大学附属北京世纪坛医院神经与精神病科诊治的，符合国际睡眠障碍分类第二版失眠的诊断标准，并伴慢性非恶性颈背部疼痛的患者39例，随机分为短程小组认知行为治疗组（干预组，20例）和单纯睡眠卫生教育组（对照组，19例）。患者于治疗前，治疗结束后1、5周填写匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠日志、医院焦虑抑郁量表（HADS）和疼痛视觉模拟评分，比较并分析两组的结果。 结果 两组治疗期间各有1例中途脱落未能完成治疗。干预组治疗结束后1周入睡时间、睡眠总时间、睡眠质量、睡眠效率、焦虑得分均较对照组改善[（39±18）比（65±28）min、（429±47）比（413±70）min、（3.8±1.6）比（3.5±1.5）分、（73±13）%比（66±12）%、（7.0±3.5）比（8.1±3.7）分]，差异均有统计学意义（P < 0.05）；治疗结束后5周干预组入睡时间、睡眠总时间、睡眠质量、睡眠效率、焦虑得分分别较对照组相应指标改善[（35±12）比（62±27）min、（440±52）比（418±75）min、（3.9±1.8）比（3.5±1.6）分、（76±12）%比（66±12）%、（6.5±2.4）比（7.8±3.3）分]，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 短程小组认知行为治疗对失眠伴慢性颈背痛患者的失眠和伴随焦虑症状有持续的效果。

[关键词] 认知行为治疗；失眠；慢性疼痛；匹兹堡睡眠质量指数；睡眠日志；医院焦虑抑郁量表

[中图分类号] R740 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）05（b）-0061-05

Efficacy of short group cognitive behavior therapy on insomnia with chronic back and neck pain

WANG Ping1 GUO Yiqian2 WANG Xiaomin3

1.Department of Neurology and Psychiatry， Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100038， China； 2. Singapore Institute of Mental Health， Singapore 539747， Singapore

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of short group cognitive behavior therapy for on insomnia with chronic non-malignant back and neck pain. Methods From June 2012 to December 2013， in Department of Neurology and Psychiatry of Beijing Shijitan Hospital Affiliated to Capital Medical University， 39 patients with chronic non-malignant back and neck pain meeting the second edition of international classification of sleep disorders for insomnia were divided randomly into of cognitive behavior therapy group （intervention group， 20 cases） and sleep education group （control group， 19 cases）. Pittsburgh sleep quality index （PSQI）， sleep diary， the hospital anxiety and depression scale （HADS） and the 0-10 visual analog pain scale score were assessed before the treatment and after the treatment 1， 5 weeks. Results There were 1 case in each group fell out during the treatment. After the treatment 1 week， the scores of sleep onset latency， total sleep time， sleep quality， sleep efficiency and anxiety in intervention group were better than those in control group [（39±18） vs （65±28） min， （429±47） vs （413±70） min， （3.8±1.6） vs （3.5±1.5） scores， （73±13）% vs （66±12）%， （7.0±3.5） vs （8.1±3.7） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the treatment 5 weeks， the scores of sleep onset latency， total sleep time， sleep quality， sleep efficiency and anxiety in intervention group were better than those in control group [（35±12） vs （62±27） min， （440±52） vs （418±75）min， （3.9±1.8） vs （3.5±1.6） scores， （76±12）% vs （66±12）%， （6.5±2.4） vs （7.8±3.3） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Short group cognitive behavior therapy for insomnia has continuous effect in treating insomnia with chronic back and neck pain.

[Key words] Cognitive behavior therapy； Insomnia； Chronic pain； PSQI； Sleep diary； HADS

大部分有慢性疼痛的患者睡眠状况不佳[1]。失眠是这部分患者最常见的睡眠障碍，超过50%的患者经常有失眠困扰[1]。慢性疼痛共病失眠症状不仅常见而且和预后不良比如疼痛相关的功能受限和生活质量下降有关[1]。慢性疼痛中，颈背部疼痛成为越来越严重的公共卫生问题[2]。世界卫生组织报告80%的成年人在其一生中曾经体验过背部疼痛，不同国家和地区颈部疼痛的患病率为14.2%～71.0%，平均48.5%[2]。认知行为治疗（cognitive behavioral therapy，CBT）被推荐用于一般人群的失眠治疗（CBT for insomnia， CBT-I），并且现有证据表明能够改善失眠共病慢性疼痛的睡眠症状，尤其是改善睡眠的连续性，尽管其对疼痛改善的证据不一[1]。考虑到小组CBT-I改善失眠证据较充分[3]，国内目前缺少CBT-I治疗共病慢性疼痛的研究以及个别CBT-I往往只能使少数患者受益，所以本研究的目的是探讨和评估短程小组CBT-I是否能改善失眠伴慢性颈背痛患者的睡眠、疼痛及伴随的焦虑抑郁症状。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6～12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院神经与精神病科就诊的失眠伴颈或背部非恶性疼痛的患者39例。将患者随机分为认知行为治疗组（干预组）20例和睡眠卫生教育组（对照组）19例。两组在年龄、性别、文化程度、全职工作比例上比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

入选标准：①满足国际睡眠障碍分类第二版失眠的诊断标准；②超过6个月的源于脊柱的非恶性疼痛，失眠为原发、继发于疼痛或因疼痛加重；③疼痛治疗保持不变；④患者本人知情同意；⑤受教育程度为初中及以上。排除标准：①躯体疾病、精神疾病或药物导致的失眠；②存在其他睡眠障碍，如睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿、周期性腿动、昼夜节律睡眠障碍；③脑器质性疾病或其他严重躯体疾病；④有镇静或催眠作用的药物治疗。

1.2 方法

1.2.1研究工具

用下述量表对两组患者进行评估。

1.2.1.1 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI） 是由Buysse于1989年编制的睡眠质量自评量表。量表共包含7个因子，18个自评项目组成7个因子参与计分。这7个因子分别为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠总时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍。每个因子按0～3分计分，7个因子分数之和为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差。

1.2.1.2 睡眠日志 是评估睡眠状况的自评工具。被试者在固定的时间填写睡眠日志（通常是早晨起床以后），所有的时间点都不需要看表，仅凭主观感受填写即可。睡眠日志评估的具体内容有：入睡时间、睡眠总时间、睡眠效率、睡眠质量、白天嗜睡。从治疗开始前1周起到治疗结束后1周及治疗结束后第5周要求患者每天记录睡眠日志。睡眠质量和白天清醒程度都分为1～5五个等级（1～5分），评分越高说明被试睡眠质量越高或白天的时候越清醒。

1.2.1.3 医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS） 由Zigmond与Snaith于1983年创制。主要应用于综合医院患者中焦虑和抑郁情绪的筛查。由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。

1.2.1.4 疼痛视觉模拟评分 用于评估每天颈部或腰部的平均疼痛程度0～10分，分数越高疼痛越强。

1.2.2 研究方法

本研究为单盲随机对照研究。符合入排标准的患者达到18～20例即随机分为两组进行治疗，治疗开始前1周每天填写睡眠日志和疼痛的视觉模拟评分，前测分为其平均分，治疗开始前填写前1周的PSQI评分和HADS评分结果作为前测分。

两组患者分别接受3次小组认知行为治疗（干预组）和小组单纯睡眠卫生教育（对照组）。治疗结束后第1周和第5周每天填写睡眠日志和疼痛的视觉模拟评分，分别以其平均分作为后测分和追评分，治疗结束后第1周末和第5周末填写第1周和第5周的PSQI和HADS作为后测分和追评分。

干预组共20例患者，对照组共19例。均由第一作者带领，第二作者协助。

1.2.2.1 干预组 采用小组认知行为治疗，每次治疗持续120 min，每隔2周1次治疗，共3次治疗。根据国内外CBT-I手册[4-6]编制医生用和患者用CBT-I手册。第1次内容包括睡眠卫生教育、刺激控制法、睡眠限制、放松训练（冥想和肌肉放松）。第1次小组结束后要求每天练习冥想和肌肉放松法至少2次；根据自己的实际情况执行助眠行为技术中的一项或几项；记录问题。第2次小组内容包括复习第1次小组内容；助眠行为技巧执行结果讨论；鼓励并支持患者保持新的睡眠习惯；睡眠问题重现时的处理方法；认知重建。第2次治疗后仍然要求每天练习冥想和肌肉放松法至少2次；发现和调整不合理的睡眠认知；根据自己的实际情况执行助眠行为技术中的一项或几项；记录问题。第3次小组内容包括复习第1次和第2次小组内容；助眠认知行为技巧执行结果讨论；鼓励患者保持新的睡眠习惯和心态。

1.2.2.2 对照组 采用小组睡眠卫生教育，治疗次数及时间与小组CBT-I相匹配。编制睡眠卫生教育手册。小组治疗的内容包括有关睡眠和失眠的知识、睡眠卫生教育、对睡眠日志和患者睡眠卫生习惯的关系进行分析和支持性心理治疗。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 16.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的PSQI前测、后测、追踪评分的比较

两组治疗期间各有1例中途脱落未能完成治疗。干预组和对照组的PSQI总分和各因子分前测分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预组PSQI总分、入睡时间、睡眠效率的后测分和追踪分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组睡眠质量、睡眠时间、日间功能的追踪分低于对照组同期，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者睡眠日志前测、后测、追踪评分比较

两组睡眠日志中入睡时间、睡眠总时间、睡眠效率、睡眠质量后测和追踪分比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表3 两组患者睡眠日志前测、后测、追踪评分比较（x±s）

注：与同期对照组比较，*P < 0.05

2.3 两组患者HADS前测、后测、追踪评分比较

两组HADS后测、追踪的焦虑评分比较，干预组均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者疼痛视觉模拟评分比较

两组疼痛视觉模拟评分前测、后测、追踪分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 选择短程小组CBT-I治疗的原因

考虑到失眠共病颈背痛发病率高，镇催眠药物治疗的副作用、耐受和依赖性以及为了使更多患者受益，本研究评估了短程小组CBT-I治疗失眠伴颈背痛的疗效。虽然目前心理治疗用于治疗失眠远远不及药物治疗普遍，但是心理治疗疗效更稳定和持久，没有停药反应[3]。心理治疗中，CBT-I是治疗失眠证据最充分，应用最广泛的心理治疗[7]。CBT-I基本组成部分包括：睡眠限制、刺激控制、放松训练和认知重建。已有证据表明CBT-I能够改善失眠共病慢性疼痛[1]、肿瘤[8]、抑郁[9]、酒依赖等患者的失眠症状。大部分CBT-I的研究包括5～8次/人治疗[7，10]。然而考虑到受训治疗师数量难以满足患者需求，这样的设置在实际操作中经常是不可行的[7，11]。最近几年发展了一些改良的CBT-I以让其应用更广泛，包括小组CBT-I、自我管理的治疗（包括电脑和移动设备上的CBT-I）、类似教学设置的CBT-I、减少次数和持续时间的CBT-I[12-15]。目的不是期望和较复杂的治疗有同样效果，而是使较多患者获益[11]。小组CBT-I是研究最多的改良CBT-I之一[11]，它能够显著改善一系列睡眠变量，包括睡眠潜伏期、睡眠效率、入睡后觉醒、总睡眠时间、睡眠质量，而且疗效能够持续，这与CBT-I的研究结果一致[3]。虽然本研究CBT-I单次治疗时间较长，治疗次数较少，但是从研究结果看，本研究所用的短程小组CBT-I仍然是有效的，进一步支持了现有CBT-I小组治疗的研究结果，能改善入睡时间、睡眠总时间、睡眠质量、睡眠效率，而且能有效改善伴慢性颈背痛的失眠症状。

3.2 CBT-I治疗失眠伴慢性疼痛有效的原因

现有观念认为当失眠转成慢性的时候，促使失眠维持下来的因素已经独立于诱发失眠的因素或共病而发挥作用。所以可能CBT-I基本组成部分的某些部分尤其有效，因为它们更有效地打断了失眠的维持因素。现有研究表明睡眠限制（无论单用还是与刺激控制合用）的效果优于放松训练，放松训练的疗效优于单独进行睡眠卫生教育，睡眠限制治疗也优于刺激控制治疗。对于失眠伴慢性疼痛的患者，睡眠限制和刺激控制可能尤其是适合的。

睡眠不好的人往往误以为增加卧床时间可以提供更多的睡眠机会，而实际上这样做的结果是导致更多的片段睡眠和睡眠质量下降。睡眠限制是调整卧床时间，使其与实际睡眠量相符。睡眠限制可能对失眠共病慢性疼痛尤其有效可能是因为增加卧床时间不仅用来应对睡眠减少也是应对疼痛的一种方式。

刺激控制疗法治疗失眠通常有效是因为它通过减少卧室的非睡眠相关行为和使睡眠只和卧室联系起来而建立卧室和睡眠强有力的联系，患者有睡意才上床。这些都和失眠共病慢性疼痛患者尤其相关，因为他们更倾向于在不困的时候睡觉，在卧室外的环境睡觉以及在卧室里有很多非睡眠相关的行为。

3.3 睡眠卫生教育的疗效

本研究对照组仅进行睡眠卫生教育，其PSQI、睡眠日志、HADS、疼痛的后测、追踪评分和前测评分的差异无统计学意义（P > 0.05）。现有研究认为单纯的睡眠卫生教育对睡眠的改善疗效甚微[5]，研究结果的可能是因为本研究次数偏少，从本研究数据趋势看，虽然随着治疗进行，分数差异无统计学意义（P > 0.05），但是有一定的好转的趋势。

3.4 其他研究结果

本研究睡眠日志白天嗜睡的后测、追踪评分干预组和对照组的差异没有统计学意义，PSQI日间功能（包括白天困倦和精力不足）后测评分干预组和对照组的差异无统计学意义（P < 0.05），追踪评分干预组低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。这可能是因为白天精力、困倦、嗜睡的改善晚于睡眠质量的提高。与部分已有研究结果类似[16]。

PSQI睡眠总时间干预组追踪高于对照组，有统计学意义（P < 0.05）；而睡眠日志中睡眠总时间干预组后测和追踪分均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。可能是因为PSQI采用较小的评分区间0-3分计分，为分类变量，而睡眠日志采用具体时间计分，为连续变量。两个量表的睡眠质量评分也有类似差异可能也是同样的原因。

3.5 研究缺陷

本研究缺陷在于样本量小以及对睡眠的评估靠睡眠日志等量表，缺少客观工具比如多导睡眠图和腕动仪等。一般推荐主管和客观工具同时使用，因为失眠的患者经常低估或高估实际的睡眠时间[17-18]。然而使用多导睡眠图对患者睡眠有压力，且成本高，所以睡眠日志成为失眠治疗研究中应用最广泛的结果测量工具[19-20]。使用睡眠日志一般也是被认可的，因为它的条目涵盖了促进患者就诊的主诉。

综上所述，本研究支持了越来越多的小组CBT-I疗效的证据，也说明短程小组CBT-I治疗适用于失眠伴慢性非恶性颈背部疼痛的患者。

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（收稿日期：2015-01-27 本文编辑：苏 畅）