结节性筋膜炎的临床和CT诊断

焦次来， 王宇翔， 刘欢， 程振江



结节性筋膜炎的临床和CT诊断

焦次来， 王宇翔， 刘欢， 程振江

目的：探讨结节性筋膜炎的CT表现。方法：对12例经手术病理证实为结节性筋膜炎患者的临床及CT检查资料进行回顾性分析。结果：12例中病变位于上肢5例、下肢4例、颈部、腹壁和腰背部各1例，病灶最大径1.0～4.0 cm，11例为单发肿块，1例于腰背部可见2个肿块。主要CT表现：病灶均为实性软组织肿块，呈扁平状或椭圆形，与周围肌肉密度相比呈均匀等密度，增强扫描示肿块明显强化；肿块与周围脂肪层及邻近肌肉分界清晰10例，边界不清2例，其中1例颈部肿块侵及颌下腺及周围颈部肌群；8例可见“筋膜尾征”，未见肿块突破筋膜面向浅(深)侧侵犯。结论：结节性筋膜炎的CT表现有一定特征性，结合其临床表现，有助于结节性筋膜炎的诊断。

结节性筋膜炎； 软组织疾病； 体层摄影术，X线计算机； 诊断

结节性筋膜炎(nodular fasciitis，NF)是一种发生于深、浅筋膜的自限性反应性(肌)纤维母细胞增生性病变。临床上较常见，因多见于皮下表浅部位，故大部分患者在门诊行局部手术切除术，很少进行影像学检查，因此，目前仅有少量关于本病的超声和MRI表现的文献报道，鲜有CT方面的报道。笔者搜集2009年1月-2014年4月共12例经手术病理证实为结节性筋膜炎患者的临床及CT资料，结合文献进行回顾性分析，旨在探讨结节性筋膜炎的临床和CT特征，提高对结节性筋膜炎的诊断水平。

材料与方法

1. 一般资料

搜集2009年1月-2014年4月共12例经手术病理证实的结节性筋膜炎患者的临床和CT资料，其中男7例，女5例。发病年龄17～62岁，平均35岁，其中20～40岁8例。2例因局部轻微疼痛、10例因发现局部肿块来就诊，病程1周～5个月。患者主诉肿块在发现初期生长较快，随后逐渐停止生长。患者行MRI检查和手术治疗的时间间隔不超过2周。

2.检查方法

12例均行CT平扫，其中1例同时行增强扫描。采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT机。扫描参数：层厚、间隔5 mm，扫描时间0.5～1.0 s，120 kV，200 mA，重建层厚0.625 mm，标准重建算法。增强扫描以3.0 mL/s流率经肘静脉注射100 mL非离子型对比剂(300 mg I/mL)，延迟时间30 s。将扫描的原始图像传输到GE AW4.5工作站，采用多平面重组(MPR)法进行后处理，并调整窗宽和窗位，观察肿块与其邻近肌肉的关系、周围脂肪间隙是否清晰以及邻近的筋膜有无增厚等。

结　果

12例NF患者中，病变位于上肢5例，下肢4例，颈部、腹壁和腰背部各1例。1例患者在腰背部可见2个肿块，其余11例均为单个肿块。肿块直径1.0～4.0 cm，平均2.6 cm，最小者1.0 cm×1.2 cm，最大者3.5 cm×4.0 cm。

图1　筋膜型结节性筋膜炎。a) 紧贴右侧颈部浅筋膜呈椭圆形软组织密度肿块向颈深部生长，肿块处筋膜面平直，筋膜呈胡须状向前后伸展，即“筋膜尾征”，肿块密度均匀，与周围肌肉密度相比较呈等密度(箭)，周围脂肪层，内侧与颌下腺分界不清，病理证实颌下腺受侵； b) 病理图片证实为NF。镜下显示：病变由增生的肌纤维母细胞组成，细胞呈梭形，黏液变性明显，肌纤维母细胞呈交织状排列，其间见散在的淋巴细胞，病变边界不清，在颌下腺脂肪组织中穿插生长(×HE，100)。　图2　筋膜型结节性筋膜炎。a) CT示背部并行排列的2个椭圆形软组织密度结节(箭)，密度均匀，边界清楚，紧贴竖脊肌浅筋膜，并向皮下突出，结节处筋膜面平直，竖脊肌无明显侵犯，邻近脂肪层显示清晰，可见“筋膜尾征”； b) 病理片镜下显示病变由短束状增生的梭形细胞组成，梭形细胞大小、形态基本一致，无明显多形性及异形性，其间可见增生的薄壁小血管，病灶边缘呈浸润性生长(×100，HE)。　图3　肌内型结节性筋膜炎。a) CT平扫示右侧腹外斜肌处可见椭圆形软组织肿块(箭)，密度均匀，CT值约45HU，边缘欠清楚： b) 增强扫描示肿块明显强化，CT值约为95Hu，边缘变清楚。

12例均表现为圆形或椭圆形实性软组织密度肿块，密度均匀。10例肿块与周围脂肪层及邻近肌肉分界清晰，1例肿块位于肌肉内、与肌肉分界不清，1例颈部肿块侵及颌下腺及周围颈部肌群。8例见“筋膜尾征”，表现为肿块两端筋膜呈线样延伸；肿块附着处筋膜面平直，未突破筋膜面向浅(深)侧侵犯，浅、深侧脂肪层显示清晰(图1～3)。1例行增强扫描，可见肿块明显强化。2例术前误诊为神经纤维瘤，1例误诊为脂肪肉瘤，CT诊断符合率为75%。

讨　论

1.病理学机制

结节性筋膜炎是一种发生于筋膜组织的良性、成纤维细胞增殖性病变，在1955年由美国病理学家Konwaler等首次报道[1]。病因尚不清楚，一般认为与外伤或感染有关。本病既非真性肿瘤，亦非炎性病变，其实质是纤维母细胞和肌纤维母细胞增生而形成病变，免疫组化染色显示Vimentin、MSA、SMA和Actin表达阳性，而Desmin、角蛋白和S-100表达阴性，证实本病为肌纤维母细胞增生所致[2]。

结节性筋膜炎大体病理表现为无包膜、黄褐色或灰白色、圆形或椭圆形肿块。病理学类型与NF的病程相关：早期NF往往含黏液成分较多，随着病变的成熟，纤维成分逐渐增多，同一病灶内可见不同的组织病理学类型并存[3]。NF的组织学特点：增生活跃的纤维母细胞形成“S”形漩涡，核分裂常见，但无病理性核分裂；纤维母细胞之间形成裂隙，裂隙可扩大形成小囊；常见新生的毛细血管，组织间隙常见外渗的红细胞；间质内有不同程度增生的纤维组织，常伴有水肿和黏液性变。本组12例NF术后组织病理学改变均具有上述特征。

2.临床特点

结节性筋膜炎可发生于任何年龄，多见于20～40岁，无性别差异。可发生于全身各处，最常见的部位为上肢，其次为头颈部、胸壁和背部，下肢和手足部少见。NF主要表现为单发、实性、快速生长的皮下结节，常伴有局部疼痛和触疼；病灶直径0.5～10.0 cm，一般不超过4.0 cm，多发者罕见(本组1例)；一般病程为1～2周，绝大数在3个月以内[4]。本组病例的临床特征与文献报道相符。

3.CT表现

NF起源于筋膜组织，常由浅或深筋膜向上长入皮下脂肪组织，也可向下长入骨骼肌内，或保留在深筋膜内形成局部肿物。这是NF影像学表现的病理学基础。结节性筋膜炎的CT表现紧贴筋膜生长的扁平状或椭圆形软组织密度肿块，实性多见，也可为囊性或囊实性，体积一般较小，一般不超过4.0 cm；与邻近肌肉相比呈等密度，密度均匀，边界清晰，与周围脂肪间隙及肌肉分界清楚；少数病变可出现侵袭性征象，如与周围肌群分界不清，可以引起骨质破坏等。CT增强扫描显示肿块可出现多种形式的强化，以中度或明显强化多见[5]。本组病灶直径为1.0～4.0 cm，均未超过4 cm；11例表现为单发圆形或椭圆形实性肿块，1例在同一部位有2个肿块，密度均匀，未见明显囊变及坏死，边缘清楚；1例行增强扫描，可见肿块明显强化。2例表现为侵袭性改变，其中1例为颈部肿块累及颌下腺，1例为腹壁肿块与正常腹肌分界不清。NF依发生部位可分为皮下型、筋膜型、肌内型三种，以皮下型最多见，发病率是后两种类型的3～10倍[6]。本组12例中11例属于筋膜型，1例为肌内型，皮下型本组未见，笔者推测本组皮下型少见多因为此型病灶的位置表浅，患者多在门诊进行手术切除，而无需行影像学检查。

“筋膜尾征”反映出NF沿筋膜生长、与周围筋膜组织相连的影像学特点[7]，CT表现为肿块紧贴筋膜面，筋膜呈线样延伸，增强后肿块附近的筋膜有轻度强化。本组中8例可见“筋膜尾征”，均为筋膜型NF，可见肿块紧贴筋膜面，筋膜呈线样影向两侧延伸，肿块处筋膜面平直，肿块不突破筋膜面向浅/深侧生长，浅、深层脂肪层清晰。据笔者目前所查文献，未见对此征象的描述，笔者推测出现该征象的原因可能是NF虽具有侵袭性，易向周围疏松组织生长，但筋膜属于致密结缔组织，对其有一定的阻挡作用，妨碍病变向浅(深)侧生长。“筋膜尾征”占本组病例的75%(8/12)，笔者认为NF“筋膜尾征”、肿块附着处筋膜面平直、病变不向筋膜面浅(深)侧生长这3点CT征象对NF具有诊断意义。

4.鉴别诊断

NF的CT表现无明显特异性，常被误诊为神经纤维瘤、脂肪肉瘤、炎性成肌纤维细胞瘤和脂肪肉瘤等。本组中2例在术前被误诊为神经纤维瘤，1例误诊为脂肪肉瘤。因此，在诊断NF时应与以下疾病进行鉴别。①恶性纤维组织细胞瘤：多见于50岁左右的老年人，好发于四肢肌肉内和腹膜后等深部软组织，密度不均匀，多有坏死、囊变、出血，软组织肿块体积较大，疼痛显著，有骨质破坏及骨膜反应，钙化常见；增强扫描肿块强化显著，可显示假包膜以及瘤体易侵犯血管等特征；肿块密度不均匀具有较高的诊断价值；结节性筋膜炎虽然也会发生在肌层内，但大多数发生于皮下。②炎性成肌纤维细胞瘤：多见于儿童及青少年，可有发热，增强扫描多呈明显强化；结节性筋膜炎多发生20～40岁，发病时间短，生长快，部分患者有轻度疼痛，肿块体积一般较小。③皮下神经纤维瘤：一般位置较表浅，生长缓慢，患者多无症状；肿瘤的密度均匀，常紧贴皮肤层，与神经干关系密切；而NF一般位于皮下组织，很少累及皮肤层。④脂肪肉瘤：肿块较大，无痛性，易复发及发生远处转移；X线和CT表现为骨质破坏和骨膜反应，肿瘤内可出现骨化和钙化；而结节性筋膜炎体积一般较小，很少有侵袭性。⑤纤维肉瘤：多见于青壮年，下肢多见，位置表浅，紧贴肌膜，呈膨胀性生长，高度恶性者有向肌肉内浸润性生长的趋势，可深达骨骼。

总之，NF属于良性病变，手术切除是主要治疗手段，预后良好，极少复发，复发率为1%～2%[8]。诊断NF一般应遵循所谓的“三不诊断”[9]：NF体积大(直径大于4 cm)的不诊断，多发的不诊断，病史长(超过3个月)的不诊断。对于发病年龄轻(20～40岁)、病变小(小于4 cm)、病程短(2～4周)及位置浅(皮下多见)的软组织实性肿块，CT表现为“筋膜尾征”及肿块筋膜面平直等特点者应该首先考虑到NF的可能，最终确诊需依赖病理组织学检查。

[1]李伟华，尚红刚.结节性筋膜炎临床诊治与误诊分析[J].实用医药杂志，2012,29(6)：499-500.

[2]潘敏鸿，李红霞，虞梅宁，等.肌内型结节性筋膜炎4例临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志，2011,27(4):385-387.

[3]胡翼江，沈均康，丰宇芳.结节性筋膜炎MRI表现(附2例报告及文献复习)[J].中国医学影像技术，2011,27(2)：432-433.

[4]史松涛.结节性筋膜炎27例诊治分析[J].浙江创伤外科，2013,18(6)：843-844.

[5]聂素林，郭新全，孙西河.结节性筋膜炎MRI表现与病理对照分析(附1例报告及文献复习)[J].中国中西医结合影像学杂志，2010,8(4)：299-301.

[6]刘永辉，张水兴，罗剑云，等.结节性筋膜炎的CT和MRI表现[J].放射学实践，2014,29(4):433-436.

[7]张清，蒋宗焰，许玮，等.结节性筋膜炎2例[J].放射学实践，2013,28(2)：225.

[8]孙惠苗，关晓力，李真，等.小儿少见结节性筋膜炎超声及磁共振表现与病理对照[J].中国药物与临床，2012，12(8)：1045-1046.

[9]黄传胜，匡忠生，陈文静，等.结节性筋膜炎50例临床病理特征[J].临床与实验病理学杂志，2011,27(3)：253-256.

Clinical and CT diagnosis of nodular fasciitisJIAO Ci-lai,WANG Yu-xiang,LIU Huan,et al.Department of Radiology,Ezhou Center Hospital,Hubei 436000,P.R.China

Objective：To explore the CT features of nodular fasciitis (NF).Methods：Clinical and CT data of 12 patients with nodular fasciitis confirmed by operation and pathology were retrospectively analyzed.Results：Of the 12 NFs,5 were located in the upper limbs,4 in the lower limbs,and 1 in the neck,abdominal wall and low back respectively.The maximum diameter of the lesions were 1.0～4.0cm.11 cases had a solitary mass,1 case had two lumps in low back.The main CT findings:all lesions appeared as flat or oval solid soft tissue masses with CT value similar to adjacent muscles and obvious enhancement after injection of contrast medium;the lesions were well defined by surrounding fat or muscles in 10 cases,and ill-defined in 2 cases,including a mass in neck invading submandibular gland and adjacent muscles."Fascial tail sign" could be found in 8 cases,the surrounding fascial plane was clear without being penetrated by the masses.Conclusion：Nodular fasciitis has certain characteristics on CT.In combination with the clinical data,CT is helpful for the diagnosis of nodular fasciitis.

Nodular fasciitis； Soft tissue diseases； Tomography，X-ray computed； Diagnosis

2014-10-12修回日期：2015-01-26)

436000湖北，湖北省鄂州市中心医院放射科

焦次来(1967-)，男，湖北鄂州市人，副主任医师，主要从事影像诊断工作。

王宇翔，E-mail：wyx19761220@163.com

·骨骼肌肉影像学·

R686.3； R814.42

A

1000-0313(2015)04-0378-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.018