乳腺癌改良根治术后自体背阔肌皮瓣乳房重建术后X线表现

刘凤梅， 龚柳燕， 唐勇， 梁云， 汤发



乳腺癌改良根治术后自体背阔肌皮瓣乳房重建术后X线表现

刘凤梅， 龚柳燕， 唐勇， 梁云， 汤发

目的：探讨乳腺癌改良根治术及自体背阔肌皮瓣乳房重建术后X线表现。方法：46例行乳腺癌改良根治术及自体背阔肌皮瓣乳房重建术的患者，术后使用GE Senographe DS全数字化乳腺摄影机进行检查。结果：46例中于重建术后第一年内进行X线检查者12例，主要表现为背阔肌影约占乳房一半者9例，小于一半者2例，大于一半者仅1例；重建术后第二年内进行X线检查者21例，表现为背阔肌影约占乳房一半者有2例，小于一半者18例，大于一半者1例；重建术后第三年内进行X线检查者13例，均表现为背阔肌影明显小于乳房的一半。乳房重建术后其它表现：出现钙化影3例，小结节影2例。结论：乳腺癌根治术及自体背阔肌皮瓣乳房重建术后，随着时间延长而表现为背阔肌逐渐萎缩、局部脂肪逐渐增多。

乳腺癌； 改良根治术； 乳房重建术； 背阔肌皮瓣； 放射摄影术； X线表现

乳腺癌已成为危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，且呈年轻化趋势。多年的临床循证研究已证实，乳腺癌改良根治术可明显提高患者的术后生存率，但乳腺癌患者在乳房切除后，女性体态的缺失给患者的身心及社会关系带来严重影响。所以理想的乳腺癌治疗模式是在肿瘤根治的同时保持女性乳房形态。自2011年7月至2014年9月对本院46例乳腺癌患者在进行乳腺癌改良根治术的同时，应用自体背阔肌皮瓣行乳房重建术。笔者对所有患者在乳房重建术后的X线表现进行回顾性分析，现报道如下。

材料与方法

1.一般资料

2011年7月-2014年9月本院共46例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术联合自体背阔肌皮瓣乳房重建术，且所有患者均在术后进行了乳腺X线检查。患者年龄34～66岁，平均53.1岁。46例中乳腺导管内癌12例，浸润性导管癌17例，浸润性小叶癌11例，髓样癌1例，乳头状癌3例，黏液癌2例。肿瘤位于左乳28例，右乳18例。因背阔肌皮瓣分布区域脂肪组织量较少，体积较大的乳房再造术难以达到满意效果，故本研究中纳入的病例乳房均不大。根据美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌TNM分期，乳腺癌Ⅰ期17例，Ⅱ期21例，Ⅲ期8例。

图1　乳房重建术后9个月X线片，示条状及弧形背阔肌影(长箭)，边缘模糊，背阔肌影约占乳房一半，乳房内可见斑片状影(短箭)，边缘模糊。a) 头尾位； b) 侧斜位。　图2　乳房重建术后11个月X线片，示乳房内条片状背阔肌影(长箭)，边缘模糊，背阔肌影约占乳房一半，乳房内脂肪密度增高，其内可见斑片状影(短箭)，边缘模糊。a) 头尾位； b) 侧斜位。

2.改良根治术联合背阔肌皮瓣乳房再造术

取腋前线向后下的弧形切口，行乳腺癌改良根治性切除术，保留乳头、乳晕。沿主切口切取、分离出带血管神经蒂的背阔肌皮瓣，组织皮瓣量约与乳腺标本相近。于肌皮瓣肌肉面中央处做纵行缝合，形似半球状，进而填充至乳腺切除部位，再将皮瓣外缘固定于胸肌上，腋下留置引流管后关闭创口。所有患者在术后进行了辅助化疗。

3.设备和方法

使用GE Senographe DS全数字化乳腺摄影机，ADW 4.4乳腺影像处理工作站。常规摄取乳腺头尾位及侧斜位片，必要时加照病灶切线位片，照片时给予一定的压力。46例中在乳房重建术后第一年内进行检查者有12例，第二年有21例，第三年有13例。由2位具有中级以上职称的医生共同阅片。

结　果

46例中在乳房重建术后第一年内进行X线检查者12例，主要X线表现：条状及弧形背阔肌影及脂肪组织内可见斑片状影(图1、2)，其中背阔肌影约占乳房一半的有9例，小于乳房一半的2例，大于乳房一半的1例。于重建术后第二年内进行X线检查21例，主要X线表现：部分背阔肌萎缩呈束状，脂肪密度影内可见散在的条索状及网格状影(图3、4)，其中背阔肌影约占乳房一半者有2例，小于乳房一半的有18例，大于乳房一半的有1例。于重建术后第三年内进行X线检查者13例，主要X线表现：背阔肌明显萎缩呈团块状影，乳房大部分呈均匀的脂肪密度影，背阔肌影明显小于乳房的一半(图5)。

其它X线表现：乳房重建术后第一年，乳房内可见细小钙化1例(图6a、6b)，小结节影1例(图7)；乳房重建术后第二年，乳房内可见细小钙化1例，小结节影1例；乳房重建术后第三年，乳房内可见细小钙化1例。

讨　论

1. 背阔肌皮瓣乳房重建术的临床应用

国外有学者认为乳房重建术仅仅是解决形体上的缺憾问题，并不影响肿瘤辅助治疗和远期疗效，并未降低生存率，只要患者有乳房重建要求都可以实施乳房重建手术[1]。目前，常用的自体组织皮瓣乳房重建主要有背阔肌皮瓣、腹直肌转移皮瓣和臀上游离肌皮瓣[2]。本院中主要采用背阔肌皮瓣进行乳房重建术，采用腹直肌转移皮瓣乳房重建术者仅3例，在本组资料中不予以讨论。背阔肌皮瓣是人体可供游离或带蒂移植的应用范围最广、功能最多的一种皮瓣[3]，能提供充分的重建乳房所需的组织量，不需要使用人工假体，符合国人的传统观念意识，尤其适用于乳房体积较小或中等大小的普通中国女性。手术方法相对简单，再造乳房形态良好，对肩背部供区功能影响小，严重并发症少[4]。

2.背阔肌皮瓣乳房重建术后的X线表现

由于自体背阔肌皮瓣乳房重建术是采用自体背阔肌皮瓣、皮下组织及皮肤对乳房进行重建，术后随着时间的不同局部的X线表现也不同，本组病例中，于乳房重建术后第一年内进行X线检查者12例，背阔肌影约占乳房一半者9例(约75.00%)，说明重建术后第一年内大部分背阔肌组织还比较丰富；而在重建术后第二年内进行X线检查的21例中，背阔肌影约占乳房一半者仅有2例，小于乳房一半者达18例(85.71%)，说明重建术后第二年内大部分背阔肌开始出现萎缩，这也是临床上为什么在进行乳房重建时会选择重建乳房较对侧稍大的原因；在重建术后第三年内进行X线检查者13例，均可见背阔肌明显萎缩呈团块状影，明显小于乳房的一半，大部分乳房内未均匀的脂肪密度影。

图3　乳房重建术后19个月X线片，示部分背阔肌萎缩呈束状(长箭)，局部脂肪密度影内可见散在的条索状及网格状影(短箭)；背阔肌影小于乳房的一半。a) 头尾位； b) 侧斜位。　图4　乳房重建术后21个月X线片，示背阔肌萎缩呈条索状(长箭)，局部脂肪密度影内可见散在条状及网格状影(短箭)；背阔肌影小于乳房的一半。a) 头尾位； b) 侧斜位。　图5　乳房重建术后32个月X线片，示背阔肌明显萎缩呈团块状影(长箭)，明显小于乳房的一半，乳房大部分呈均匀的脂肪密度影。a) 头尾位； b) 侧斜位。　图6　乳房重建术后11个月X线片，示背阔肌萎缩呈条状及弧形影(长箭)，边缘模糊，乳房内脂肪密度增高，其内可见斑片状影和细小钙化影(短箭)。a) 头尾位； b) 侧斜位。　图7　乳房重建术后10个月X线片，示背阔肌呈弧形或条状影，局部可见小结节影(箭)。a) 头尾位； b) 侧斜位。

3.背阔肌皮瓣乳房重建术后其它X线表现

本院要求所有行乳腺癌术后自体背阔肌皮瓣乳房重建术患者，在术后每1～2年进行一次乳房X线钼钯检查。本组病例中，在术后三年内出现其它表现者共5例(10.87%)，其中乳房内可见细小钙化3例，小结节影2例。其中1例在术后第二年的X线片上可见乳房内出现粗细不均的钙化灶，有恶性可能，随后进行空芯针活检，病理检查结果提示为纤维囊性增生伴钙化；另外两例的钙化形态考虑为良性可能性大，仅建议患者追踪复查。两例在乳房重建术后出现小结节影的患者，均经局部手术治疗，病理检查提示为纤维腺瘤。乳房重建术后出现的合并症，可能与乳腺癌改良根治术中是否将腺体组织切除干净有关，只要有腺体组织残留，就有发生乳腺病变的可能，而且随着时间的推移，出现合并症的可能性会增加。由于自体背阔肌皮瓣乳房重建术是最近几年才开始在临床方法开展的新技术，所以本组资料的随访时间还不够长，笔者讲继续也继续跟踪这组病例。

4.背阔肌皮瓣乳房重建术后X线表现的鉴别诊断

背阔肌皮瓣乳房重建术后的X线表现主要应与脂肪型乳腺进行鉴别。退化的脂肪型乳腺虽然也主要表现为乳房内脂肪密度影，但乳头后可见放射状纤维条索影，与正常乳腺导管的走行一致。而乳房再造后虽然乳房内脂肪影也较多，但已失去正常腺体结构，表现为杂乱的纤维、网格及条片影，关键是乳头后未见乳导管退化后的纤维条索影。由于背阔肌皮瓣乳房再造是从背阔肌皮瓣及周围取料后经腋下转至胸前，所以乳后间隙也被重建组织填充而显示较模糊。

随着整形技术的发展和患者对乳腺癌疾病了解的深入，乳腺癌治疗的目的也由单纯提高生存率逐渐向提高生存质量上转变[5]。背阔肌部位的解剖相对恒定，血供稳定充足、不易发生坏死，供区缺损不明显，是乳房重建最常选用的皮瓣供区[6]。虽然背阔肌皮瓣供区在术后的并发症相对较多，但其目前仍是在我国开展最广泛的重建手术方式[7]。目前进行各种丰乳术及乳房重建术的患者逐渐增多，而X线钼钯检查又是最简单、快捷的检查手段，有必要对患者术后的影像学表现进行总结，目前国内相关报道较少，本研究对临床工作的指导意义还有待进一步研究。

[1]Newman LA，Kuerer HM，Hunt KK,et al.Feasibility of immediate breast reconstruction for locally advanced breast cancer[J].Ann Surgical Oncology,1999,6(7)：671-675．

[2]刘庆宏，圣安东尼奥．乳腺癌术后自体组织皮瓣乳房重建[J].国外医学外科学分册，2004，31(3)：140-142．

[3]胡小戊，夏婷，曹腾飞，等．应用邻近扩张皮瓣与保留背阔肌肌皮瓣修复局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损[J].医学信息，2013，26(2)：132-133．

[4]卓睿．即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术常见失误及并发症探讨[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2010，4(6)：692-700．

[5]莫军扬，覃舒婷，张敏敏．乳腺癌改良根治术后即时背阔肌皮瓣乳房重建20例分析[J].实用癌症杂志，2013，28(4)：357-359．

[6]熊凌云，孙家明．背阔肌肌皮瓣乳房重建的治疗现状与进展[J].中国美容医学，2010，19(7)：1090-1093．

[7]黄欧，王莉萍，沈坤炜．即刻乳房重建的治疗现状[J].国际外科学杂志，2006，33(3)：228-232．

X-ray manifestations of reconstructed breast using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy for breast cancerLIU Feng-mei,GONG Liu-Yan,TANG Yong,et al.Department of Radiology，Guilin Chinese Medicine Hospital，Guangxi 541001，P.R.China

Objective:To investigate the X-ray manifestations of reconstructed breast using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap after modified radical mastectomy for breast cancer.Methods:Modified radical mastectomy and breast reconstruction using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap were performed in 46 breast cancer patients who had strong demand for better life quality after operation.All patients were examined by full digital mammography (FFDM) system (GE Senographe DS).Results:Among 12 (12/46) patients undergone X-ray examination in the first year after breast reconstruction,latissimus dorsi shadow accounting for about half of the breast was found in 9 cases,less than half of the breast in 2 cases and larger than half of the breast in 1 case;in the second year after breast reconstruction,21 patients underwent X-ray examination,including 2 cases with latissimus dorsi shadow accounting for about half of the breast,18 cases less than half of the breast and 1 case larger than half of the breast;in the third year,13 patients underwent X-ray examination and all showed that latissimus dorsi shadow accounted for about half of the breast.The other findings after operation: local calcification in 3 cases and nodule in 2 cases.Conclusion:The main changes of reconstructed breast may be gradual shrinkage of latissimus dorsi and increase of fat over time after breast reconstruction using autologous latissimus dorsi musculocutaneous flap in patients after modified radical mastectomy for breast cancer.

Breast cancer； Modified radical mastectomy； Breast reconstruction; Latissimus dorsi muslcuocutaneous flap； Radiology； X-ray manifestation

2014-12-05修回日期：2015-02-02)

541001广西，广西桂林市中医医院医学影像科

刘凤梅(1972-)，女，广西兴安县人，主治医师，主要从事影像诊断工作。

龚柳燕，E-mail：gly7963@sina.cn

·乳腺影像学·

R814.41； R737.9

A

1000-0313(2015)04-0351-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.012