神经刺激器定位下臂丛镇痛治疗肩周炎

李晓强，刘奎玲，隋鹏，赵晓玲

神经刺激器定位下臂丛镇痛治疗肩周炎

李晓强，刘奎玲，隋鹏，赵晓玲＊

神经刺激器；臂丛神经阻滞；肩关节粘连松解术；术后镇痛

由于老年致肩关节退行性病变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，称为肩周炎［1］。肩周炎晚期粘连明显的患者经保守治疗效果欠佳，需行肩关节粘连松解术来改善肩关节功能，该研究旨在观察神经刺激器定位下臂丛镇痛与传统方法臂丛神经阻滞麻醉下肩关节粘连松解术治疗肩周炎的疗效，以期为临床使用提供依据。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月—2015年6月入院，经实验室检查、影像学诊断、临床症状和体征确诊为单侧肩周炎需行肩关节松解术的患者60例。其中男24例，女36例；年龄35～78岁；体重47～82 kg；ASAⅠ或Ⅱ级。术前心电图及实验室检查大致正常，无明显心血管、肝、肾等重要器官疾患。按就诊顺序随机分为神经刺激器定位并留置导管行术后镇痛组和传统盲探异感法定位对照组。

1.2方法入室监测ECG、SpO2、PETCO2和MAP。开放上肢静脉，面罩吸氧5 L/min。患者去枕仰卧位，头偏向对侧，手臂贴体旁，手尽量下垂，在环状软骨（颈6）水平找到前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟靠近肩胛舌骨肌处作为穿刺点。对照组患者用22G静脉针于此点进针，穿过筋膜有突破感后再进针少许，出现异感回抽无血液和脑脊液后注入0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合液20 ml。镇痛组患者在此点将外周神经刺激器（PAJUNK，德国）的正极通过一电极连于患者胸骨区皮肤，负极与绝缘穿刺针（PAJUNK，德国）连接。外周神经刺激器的初始刺激强度在0.8mA（2 Hz，100～300 μs），穿刺针缓慢刺入，一旦臂丛的颤搐被引出的电流强度调低到0.2～0.4 mA，可缓慢注入0.375%罗哌卡因和1%利多卡因混合液20 ml，注药过程中间断回抽。置入专用的柔软导管，并将固定翼缝合在皮肤上。术后镇痛泵内含0.125%罗哌卡因+芬太尼（2 μg/ml），LCP模式，首次负荷量2 ml，持续输注量2 ml/h，单次按压给药2 ml/次，锁定时间20 min。两组患者中若出现过度紧张或者阻滞效果不完善时静脉给予丙泊酚1～2 mg/kg，无痛感后实施肩关节粘连手法松解术。

1.3疗效标准根据患者自我感觉疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）对患者治疗前后疼痛进行评价。采用Constant-Murley肩功能评定法（CMS评分）为肩关节疾患治疗判定标准：满分100分，分别由疼痛（15分），肌力（25分），功能活动（20分）及肩关节活动度（40分）四个量子表组成，分数越高表示功能越好［2］。

1.4统计学处理SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，率的比较采用四格表资料的χ2检验以及Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者一般情况差异无统计学意义。见表1。手术均进展顺利，未出现局麻药中毒或呼吸抑制等情况。与对照组相比，镇痛组患者需辅助静脉注射丙泊酚明显减少，术后1、3、6 d的VAS评分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表2、3）。两组患者术后6 d的CMS评分均较术前有显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表1　两组患者临床资料

表2　两组患者术中辅助静注丙泊酚的发生率比较

表3　两组患者术前及术后VAS评分的比较（x±s）

表4　两组患者术后6 d CMS评分的比较（x±s）

3　讨论

肩周炎的治疗主要是缓解疼痛和恢复关节活动度。常用的治疗方法有物理、微创、针刺、按摩和推拿疗法以及口服消炎镇痛药等［3，4］，对疼痛和活动受限较轻的患者有一定的疗效，但对肩关节活动障碍明显的患者则需要在麻醉下行肩关节松解术。

臂丛神经阻滞具有良好的肌松和镇痛作用［5］，手法操作时无明显疼痛，利于粘连松解。神经刺激器的出现使神经阻滞麻醉的临床应用范围进一步扩展。刺激神经所诱发的反应可产生特定的肌肉运动，因此各神经能够被定位和阻滞，从而增加了神经阻滞的可靠性。Fanelli等［6］使用神经刺激器行肌间沟臂丛阻滞，成功率达到94%。而传统盲探异感法采用穿刺针接触神经可出现异感，但可引起患者不适，易发生术后神经损伤，并且成功率和效果差异较大。该研究结果也证明了神经刺激器定位下的阻滞效果更满意。持续臂丛神经阻滞是一种安全的术后镇痛技术，对心血管、呼吸及神经内分泌功能影响较小，它降低术后阿片类镇痛药的用量并延长其作用时间，但有时经肌间沟置管是比较困难的。尽管未用普通静脉留置针套管进行对比，但笔者发现使用PAJUNK针肌间沟置管操作简便，易于掌握，一次置管成功率高。

该研究显示，神经刺激器定位组术后VAS评分较低且术中辅助镇静药例数明显低于对照组，说明患者更舒适。采用0.125%罗哌卡因行术后镇痛，患肢活动无明显影响，有利于患者进行有效的功能锻炼。综上所述，在肩关节粘连松解术治疗肩周炎过程中采用神经刺激器定位下行臂丛神经阻滞可提高成功率，同时利用先进的导管技术进行术后镇痛，效果确切，有着广泛的应用前景。

［1］刘延青，崔健君.实用疼痛学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：618.

［2］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop，1987，1（2）：160-164.

［3］胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，2003：1439-1440.

［4］罗裕辉，蒋劲，熊东林，等.全麻下单纯肩关节松解与复合术后帕瑞昔布钠治疗肩周炎疗效对比［J］.中国疼痛医学杂志，2012，18（1）：13-17.

［5］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2004：481-486.

［6］Fanelli G，Gasati A，Garancini P，et al.Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade：failure rate，patient acceptance and neurologic complications［J］. Anaesth Analg，1999，88（8）：847-852. ［2015-07-18收稿，2015-07-29修回］

［本文编辑：董冰媛］

R684

B

264002山东烟台，解放军107医院疼痛科（李晓强，刘奎玲，隋鹏，赵晓玲）

赵晓玲，Email：lingzx211@163.com