纤维支气管镜在低咳嗽峰流速拔管后重症监护病房住院慢性阻塞性肺疾病患者中的应用价值

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孙文斌，叶纪录

·论著·

纤维支气管镜在低咳嗽峰流速拔管后重症监护病房住院慢性阻塞性肺疾病患者中的应用价值

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孙文斌，叶纪录

（江苏省泰州市人民医院 ICU，江苏 泰州 225300）

目的探讨纤维支气管镜在低咳嗽峰流速（CPEF）慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者拔管后的应用价值。方法选取2010年9月-2014年9月在该院重症监护病房（ICU）住院治疗的COPD患者68例，所有患者均行气管插管机械通气且CPEF值＜60 L/mim。将患者随机分为观察组和对照组各34例。对照组采用常规方法进行排痰，观察组每日主动给予一次纤支镜气道引流，并根据患者临床具体情况增加使用次数。比较两组患者拔管后急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、肺部各项指标、ICU住院时间、再插管率及拔管后并发症发生率。结果拔管后，观察组患者APACHEⅡ评分为（6.5±2.9）分明显低于对照组（7.9± 3.1）（P＜0.05）；观察组患者的呼吸频率、血氧饱和度、血氧分压及二氧化碳分压均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者再插管率为14.71%，明显低于对照组再插管率（23.53%），差异有统计学意义（P＜0.05）；撤机后观察组患者在ICU的住院时间低于对照组，呼吸机相关性肺炎及肺不张的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论将纤支镜引流应用于低CPEF的COPD患者可以降低再插管率及并发症的发生率，改善患者的缺氧状态，缩短ICU住院时间。

慢性阻塞性肺疾病；机械通气；纤维支气管镜；咳嗽峰流速；拔管

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸衰竭的常见病因，采用机械通气进行呼吸支持成为此类患者的主要治疗手段［1］。随着医疗技术的进步，无创机械通气被广泛应用于重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）发生呼吸衰竭的COPD患者撤机后的辅助治疗［2-3］，但撤机后 48h内的再插管率仍可达 5.00%～15.00%。撤机后再次插管患者比一次撤机成功患者并发症发生率和死亡率升高［3-4］。COPD患者常因痰多黏稠、咳嗽无力等原因导致黏痰潴留于支气管内不易咳出，是造成患者撤机后再次插管的主要原因。咳嗽峰流速（cough peak expiratory flow，CPEF）［5］是用来量化评估咳嗽能力的指标，研究证实低CPEF患者拔管成功率低［6］。纤维支气管镜在肺部疾病的诊断和治疗中起到重要作用，广泛应用于危重患者的抢救［7］，使用纤维支气管镜行肺泡灌洗，有利于迅速解除气道梗阻，改善呼吸［8］。本研究将纤维支气管镜应用于ICU低CPEF的COPD患者拔管后的辅助治疗，观察期临床效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年9月-2014年9月在本院ICU收治的行气管插管机械通气的COPD患者68例。其中，男37例，女31例，平均年龄（61.4±8.9）岁。纳入标准：①符合慢性阻塞性肺疾病学诊治指南中的诊断标准［9］，参照COPD急性加重患者机械通气指南［10］，因COPD患者病情急性加重需要进行气管插管呼吸机辅助的患者；②通气时间≥3 d；③经主管医生评估后顺利通过自主呼吸试验准备拔管的患者，主要符合以下指标：患者神志清楚，意识恢复；患者无呼吸困难，无辅助呼吸机参与；吸入氧浓度（fraction of inspiration O2，FiO2）≤0.4时，动脉血氧分压（arterial oxygen pressure，PaO2）≥60 mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）≥150～300 mmHg，呼气末正压（endexpiratory positive pressure，PEEP）≤5～10 cmH2O；血流动力学稳定，不需或只需小剂量血管活性药物；呼吸道反射能力恢复；④采用呼吸机内置肺流速计测量患者咳嗽时的呼气峰流速值，共测量5次，取咳嗽最强的3次峰流速平均值作为最后测定值。CPEF值＜60 L/mim的患者纳入本研究；⑤患者对本研究知情同意，签署同意书。排除标准：①排除严重心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者；②排除患有晚期肿瘤的患者；③排除机械通气＜3 d的患者。

1.2方法

将68例患者随机分为对照组和观察组，每组34例。对照组患者拔管后给予常规治疗及护理措施，包括心电监护、血氧饱和度监测；给予雾化及对症支持综合治疗。观察组患者在对照组的基础上每日给予一次纤支镜气道引流，若患者痰液量多，则根据患者具体情况增加纤支镜操作次数。

1.3观察指标

①记录两组患者的性别、年龄、机械通气时间及CPEF等一般临床资料；②采用急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）对患者拔管前及拔管后48 h评价患者健康状态；③记录拔管后48 h两组患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果；④记录患者拔管是否成功（拔管后48 h内不需重新气管插管定义为拔管成功）、撤机后ICU住院时间、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）及肺不张的发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 16.0软件对本研究中的数据进行分析，计量资料以（）表示，计数资料用率表示。两组正态分布的计数资料比较采用用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者一般临床资料比较

两组患者在年龄、性别、拔管前APACHEⅡ评分、CPEE及机械通气时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2拔管后两组患者APACHEⅡ评分及肺部各项临床指标比较

拔管后，观察组患者APACHEⅡ评分明显低于对照组（P＜0.05）；观察组肺部各项临床指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3两组患者再次插管率、撤机后ICU住院时间及相关并发症发生率比较

观察组患者再插管率为14.71%，明显低于对照组再插管率（23.53%），差异有统计学意义（P＜0.05）；撤机后观察组患者在ICU的住院时间低于对照组，呼吸机相关性肺炎及肺不张的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1　两组患者一般临床资料比较

表2　拔管后两组患者APACHEⅡ评分及肺部各项临床指标比较 （）

表2　拔管后两组患者APACHEⅡ评分及肺部各项临床指标比较 （）

组别　APACHEⅡ评分/分　呼吸/（次/min）　血氧饱和度/%　血氧分压/%　二氧化碳分压/%观察组（n=34）　6.5±2.9　13.4±1.4　97.1±3.8　93.1±2.3　40.8±1.3对照组（n=34）　7.9±3.1　15.7±2.1　95.2±4.3　87.5±2.7　44.1±1.9 t值　1.92　5.31　-2.03　-9.61　8.36 P值　0.029　0.000　0.023　0.000　0.000

表3　两组患者再次插管率、撤机后ICU住院时间及相关并发症发生率比较

3　讨论

COPD是中老年人呼吸系统常见的疾病之一，其主要临床症状为咳嗽无力，自主排痰无效，且痰液黏稠，多存在于下呼吸道，尤其是在支气管以下部位［11］。机械通气是COPD患者急性加重期改善患者严重缺氧状态的重要手段［12］。而撤机时，若拔管不当会导致的再次插管，给患者带来较大的危害，增加患者住院时间及病死率［13］。上气道的通畅性和有效的咳痰能力是决定拔管是否成功的主要因素主，CPEF是目前国际上用来评价患者咳嗽能力的主要指标，近期研究表明低CPEF患者拔管成功率明显低于高CPEF患者［14］。

COPD患者由于长期气道阻力和呼吸后负荷的增加导致患者咳嗽无力，痰液难以咳出累积在支气管底部，从而严重影响拔管成功率［15］。既往临床医生在COPD患者拔除人工气道前，对患者的CPEF进行测量，对于CPEF值较低的患者，则判断患者无足够的咳嗽能力，从而会推迟人工气道的拔除或者选择气管切开后撤机，但这种措施会增加呼吸机相关并发症的发生，增加患者的痛苦。因此，改善COPD患者拔管后的痰液引流情况，对提高拔管成功率非常重要。研究表明纤维支气管镜应用于辅助慢性阻塞性肺疾病急性发作并发呼吸衰竭老年患者机械通气撤机时，取得了良好的临床疗效［16］。本研究将纤维支气管镜应用于ICU低CPEF的COPD患者拔管后的痰液的引流，结果发现：拔管后，经纤维支气管镜辅助引流痰液的患者APACHEⅡ评分为（6.5±2.9）分明显低于对照组（7.9±3.1）（P＜0.05）；患者的呼吸频率、血氧饱和度、血氧分压及二氧化碳分压均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果说明通过主动的纤支镜气道引流可改善低CPEF的COPD患者疾病状态，减轻因痰液淤积造成的缺氧状态。本研究结果发现观察组患者再插管率为14.71%，对照组再插管率23.53%，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果说明主动采用纤支镜吸痰可以降低CPEF患者拔管后再插管的风险，同时提示临床医生即使检测为低CPEF患者，再通过自主呼吸测试后，同样可以考虑撤机，避免因长时间机械通气引起的并发症及气管切开。本研究发现纤维支气管镜应用于低CPEF患者撤机后的辅助治疗，可以降低患者在ICU的住院时间，减少呼吸机相关性肺炎及肺不张的发生。

综上所述，低CPEF的COPD患者机械通气后拔管是临床医生面临的困难，延长拔管时间会造成患者呼吸机相关并发症增高，延长患者住院时间及费用，而由于低CPEF患者咳嗽能力差，拔管后易造成痰液不易排出，引起再次插管。而拔管后主动应用纤支镜引流可以降低低CPEF患者的再插管率及并发症，改善患者缺氧状态，缩短ICU住院时间，值得临床推广。

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（曾文军编辑）

Application of fibrobronchoscopy in extubation for ICU patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease with low cough peak expiratory flow

Zong-min LIANG，Zhi-yun ZHU，Hai-feng MEI，Wen-bin SUN，Ji-lu YE
（Intensive Care Units，People's Hospital，Taizhou，Jiangsu 225300，P.R.China）

【Objective】To evaluate the clinical value of fibrobronchoscopy in extubation for patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease with low cough peak expiratory flow（CPEF）.【Methods】68 COPD patients，from September 2010 to September 2014 in our hospital intensive care unitP（ICU）underwent intubation and mechanical ventilation were randomly divided into control group and observation group，34 cases in each group，and CPEF value was＜60 L/mim.Control group was treated with conventional methods expectoration.Fibrobronchoscopic drainage was given to the patients in observation group at least once a day，and the frequency of such treatment could be increased according to the patient's condition.Acute physiology and chronic health evaluation（APACHEⅡ）score，the lungs of the indicators，the ICU length of stay，reintubation after extubation rate and complication rate in two groups were compared after extubation.【Results】After extubation，APACHEⅡ of patients in observation group（6.5±2.9）was significantly lower than the control group points（7.9±3.1）（P＜0.05）；respiratory rate，oxygen saturation，blood oxygen and carbon dioxide partial pressure in patients of observation groups were better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The re-intubation rate of observation group werewas 14.71%，and it was significantly lower than the control group re-intubation rate（23.53%），the difference was statistically significant（P＜0.05）；ICU length of stay in the observation group was shorter than the control group，the incidence of ventilator-associated pneumonia and atelectasis of observation group were lower than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.【Conclusion】The application of fibrobronchoscopy in the extubated COPD patients with low CPEF can reduce the rate of re-intubation and complications，which also can improve the oxygen status of the patient and reduce ICU length of stay.

chronic obstructive pulmonary disease；mechanical ventilation；cough expiratory peak flow；bronchoscopy extubation

R563

A

1007-1989（2015）10-1061-04

2015-04-03

孙文斌，E-mail：liangcyn@aliyun.com