20例儿童腹腔镜胆总管囊肿根治术麻醉管理分析

王建设，张锡凤，赵龙德

·论著·

20例儿童腹腔镜胆总管囊肿根治术麻醉管理分析

王建设，张锡凤，赵龙德

（南京医科大学附属南京儿童医院 麻醉科，江苏 南京 210008）

目的总结儿童腹腔镜先天性胆总管囊肿根治术的麻醉管理经验，探讨长时间气腹的安全性风险防范及应对措施。方法择期行腹腔镜胆总管囊肿根治术患儿20例，年龄2～6岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。维持：丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.5μg/（kg·min）及顺式阿曲库铵1.0μg/（kg·min），七氟醚0.5%～1.0%吸入。记录气腹前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后1 h（T2）、气腹后3 h（T3）和术毕（T4）等时点的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）与气道阻力（Paw）值的变化，并监测血糖和体温。结果与T0比较，T1～T3时患儿的PETCO2、PaCO2及Paw明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。HR在T1～T3时升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。pH值逐渐下降，T3时点下降最明显（P＜0.05），血糖逐渐升高，与T0比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论儿童腹腔镜先天性胆总管囊肿根治术麻醉中需适当加深麻醉和过度通气，结合血气，调整呼吸参数及水电解质平衡，避免高碳酸血症。静吸复合麻醉能很好地维持血流动力学的稳定，恢复迅速安全，可大大降低术后不良反应的发生。

腹腔镜；儿童；先天性胆总管囊肿

先天性胆总管囊肿（congenital choledochal cyst）是一种先天性胆管发育异常的外科疾病，多见于儿童，在婴幼儿及童年时期发现者约占2/3，成人相对少见，外科手术是唯一的治疗方法。腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复期短等优点，在临床得到了广泛开展［1-2］。与传统开腹手术相比，该手术时间较长，由于儿童特殊的生理因素，长时间气腹的麻醉处理有一定的难度。本研究选择腹腔镜下胆总管囊肿根治术病例，探讨长时间气腹的麻醉管理注意点，为临床提供参考。

1　资料与方法

1.1临床资料

选择2008年10月-2014年10月择期行腹腔镜行先天性胆总管囊肿根治术患儿20例。其中，男8例，女12例；年龄2～6岁，体重12～20 kg，ASA分级Ⅱ、Ⅲ级，术前腹部B超、CT或MRI检查均提示胆总管囊肿，肝功能转氨酶有不同程度升高。排除合并先天性心脏病、血液病、肺部及胸壁疾患、脑损伤、肠梗阻及脊柱畸形、腹内巨大恶性肿瘤等患儿。术前通过临床研究伦理委员会审查，并与患儿家长签署知情同意书。

1.2麻醉管理

严格执行常规禁食6 h，禁饮4 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥钠5.00 mg/kg。入室后接Philips MP50监护仪，持续监测心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）和呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。麻醉诱导：咪唑安定0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2.50 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管，持续监测有创动脉血压，定时血气分析，术中持续输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.5μg/（kg·min）和顺式阿曲库铵1.0μg/（kg·min），同时辅以吸入七氟醚0.5%～1.0%。所有患儿均采用二氧化碳CO2气腹，气腹压力以良好暴露手术视野为准，控制在8～12 mmHg。术中行机械通气，初始采用容量控制模式，VT=6～8 ml/kg，通气频率为20～24次/min，气腹后据PETCO2、Paw及血气分析调整潮气量及呼吸频率，使PETCO2尽量保持在正常范围内。术中注意保温。手术结束前40 min停用顺式阿曲库铵，术毕前10 min，给予患儿芬太尼1μg/kg，手术结束时停所有的麻醉药物。术中不再输入含糖液体。术毕送麻醉苏醒室，苏醒期间不用拮抗药物，待自主呼吸恢复良好时，自主呼吸空气SpO2＞94%时拔出气管导管。患儿苏醒评估≥5分后，送回病房。术后随访24 h。

1.3监测指标

分别在气腹前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后1 h（T2）、气腹后3 h（T3）和术毕（T4）等时点，记录HR、MAP、SpO2、PaCO2、PETCO2、Paw、血糖和体温，并在相应时间点行动脉血气分析。记录术前以及术后第3天的患儿肝功能检查指标。同时，记录患儿术中输血及拔出气管导管情况，以及患儿在苏醒中有无出现恶心、呕吐、谵妄、烦躁和苏醒延迟等。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，各时间点监测值比较采用方差分析，P＜0.05表示为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般资料

患儿的性别、年龄、体重、气腹及拔管时间、输血情况等一般临床资料列于表1。

2.2患儿气腹前后不同时间点生命体征与血气分析变化

与气腹前（T0）比较，心率在T1～T3时升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。PETCO2、PaCO2和Paw 在T1～T3时升高明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。pH值逐渐下降，T3时点下降最明显（P＜0.05）；血糖逐渐升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；电解质较前无明显变化；体温有轻度变化，差异无统计学意义。见表2。

2.3患儿术前与术后肝功能指标的变化

与术前相比，患儿术后第3天的血生化显示，谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素和间接胆红素等水平均明显降低（P＜0.05），说明肝功能有明显好转。见表3。

2.4术后恢复情况

所有患者均顺利完成手术，术后顺利拔除气管导管，未见拔管时呛咳、痉挛等。苏醒过程中有1例出现呕吐，2例出现哭闹、烦躁，无苏醒延迟现象发生。术后24 h内随访未见有特殊。术后平均住院时间为（7.6±3.2）d。

表1　患儿一般临床资料

表2　患儿气腹前后不同时间点生命体征与血气分析变化 （n=20）

表2　患儿气腹前后不同时间点生命体征与血气分析变化 （n=20）

注：†与T0相比，P＜0.05

指标　气腹前（T0）　气腹后30 min（T1）　气腹后1 h（T2）　气腹后3 h（T3）　术毕（T4）HR/（次/min）　110.00±10.00　135.00±16.00†　140.00±11.00†　136.00±18.00†　116.00±12.00 MAP/mmHg　64.50±4.30　61.50±3.80　62.10±4.20　60.80±3.20　63.80±3.70 Paw/cmH2O　12.10±1.80　18.10±2.10†　20.00±3.00†　21.20±2.50†　14.20±1.60 PETCO2/mmHg　35.30±2.30　42.10±1.90†　43.50±2.30†　45.40±2.00†　40.10±1.50†PaCO2/mmHg　36.50±1.90　44.20±2.00†　46.60±2.60†　49.20±2.40†　42.30±1.90†pH值　7.37±0.08　7.36±0.06　7.31±0.08†　7.30±0.11†　7.35±0.15 K+/（mmol/L）　4.02±0.11　4.01±0.18　4.15±0.21　4.23±0.16　4.12±0.12 Na+/（mmol/L）　140.30±1.80　142.10±2.10　143.20±1.80　141.20±2.50　139.60±2.40血糖/（mmol/L）　5.22±1.21　6.23±2.23†　8.56±2.40†　10.71±2.20†　8.12±2.11†T/℃　37.00±0.20　36.80±0.10　36.60±0.20　36.50±0.30　36.40±0.20

表3　患儿术前与术后肝功能指标的变化 （n=20）

表3　患儿术前与术后肝功能指标的变化 （n=20）

注：†与术前相比，P＜0.05

时间　谷草转氨酶/（u/L）　谷丙转氨酶/（u/L）　总胆红素/（μmol/L）　直接胆红素/（μmol/L）　间接胆红素/（μmol/L）术前　87.67±23.56　78.65±27.11　32.26±6.79　10.56±2.31　25.70±6.91术后　47.57±11.56†　49.57±12.33†　22.17±4.93†　6.01±1.89†　16.16±4.32†

3　讨论

儿童腹腔镜手术尤其是长时间气腹的麻醉处理有一定的难度，多由于CO2气腹建立后腹内压增高对呼吸循环的影响，同时还与患儿的体位［3］、手术时间、注气速率、注气容量、年龄和心血管的状态有关，也增加了术后恶心呕吐及肺不张等并发症的可能［4］。

本研究在气腹后，虽然加强了肺通气，但PETCO2和PaCO2均升高，且表现出良好的相关性，气道压也随之上升，这与儿童胸腔容积缩小，呼吸顺应性下降，功能残气量减少，气道压升高有关，年龄越小者影响越大。Pa-ETCO2差值增大，可能与术中体位变化、蓄积的CO2吸收及通气/血流比例失调有关。提示术中不能完全依赖PETCO2来决定分钟通气量，应保证呼吸道通畅，同时结合血气分析结果调整呼吸参数。有报道认为［5］过度通气有利于控制腹腔镜手术CO2气腹对PETCO2及动脉血气的影响，可以提高PaO2。

由于长时间手术、液体输入及大量CO2气体注入腹腔，患儿体温出现了轻微下降，由于采取了保温措施，术中变化不大，但低体温会加重呼吸抑制，导致苏醒延迟，应注意保护。同时长时间气腹易引起酸中毒及伴随的电解质变化，应根据血气分析结果予以相应的处理，保证内环境的相对稳定。

丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷等都是儿童麻醉常用的药物。丙泊酚和阿片类药物在镇静催眠和抗伤害性刺激方面有协同作用。瑞芬太尼起效迅速，经血液和组织酯酶迅速水解，体重和肝肾功能对瑞芬太尼的药代动力学参数无影响［6］，即使长时间、大剂量输注，也能迅速清除，极少蓄积。七氟烷刺激性小、麻醉效能高、恢复快，不良反应相对其他吸入麻醉药小。本研究应用丙泊酚复合瑞芬太尼，同时辅以七氟烷吸入静吸复合的麻醉方法，充分发挥药物的优点，血流动力学平稳，麻醉恢复迅速安全，大大降低术后不良反应的发生率［7-8］。同时也说明合理的静吸复合全麻用于小儿长时间手术麻醉也可以较快且良好的苏醒。

在此类手术麻醉处理上需注意合理补充液体，适当加深麻醉和过度通气，结合血气分析，调整呼吸参数和水电解质平衡。静吸复合麻醉能很好地维持血流动力学的稳定，麻醉恢复更为迅速安全，是一种安全的麻醉管理方法。

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［4］王英伟，连庆泉.小儿麻醉学进展［M］.上海:世界图书出版公司，2011:315.

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（吴静编辑）

Analysis of anesthesia management in laparoscopic radical resection surgery for congenital choledochal cyst in children （20 cases）

Jian-she WANG，Xi-feng ZHANG，Long-de ZHAO
（Department of Anesthesiology，Nanjing Children's Hospital affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing，Jiangsu 210008，P.R.China）

【Objective】To analyze and summarize the management of pediatric choledochal cyst laparoscopic radical anesthesia，and explore risk prevention and countermeasures of long time pneumoperitoneum.【Methods】Twenty patients，aged 2 to 6 years，scheduled for surgery of laparoscopic radical resection with congenital choledochal cyst under general anesthesia were enrolled，ASAⅡ～Ⅲ.Anesthesia was induced with midazolam 0.05 mg/ kg，fentanyl 2 μg/kg，Propofol 2.00 mg/kg and Cisatracurium 0.15 mg/kg，with infusion of Propofol 4～6 mg/（kg·h），Remifentanil 0.2～0.5 μg/（kg·min）and Cisatracurium 1.0 μg/（kg·min）for anesthesia maintenance，inhalation of Sevoflurane 0.5%～1.0%.Parameters MAP，HR，SPO2，PETCO2and Paw were measured and analyzed statistically perioperatively，meanwhile observing arterial blood gas，blood sugar and temperature（T）at different time points：before pneumoperitoneum（T0），30 min（T1），1 h（T2），3 h（T3）after pneumoperitoneum and end of surgery（T4）.【Results】The value of PETCO2、PaCO2and Paw were significantly increased at T1～T3points，significant differences compared with T0（P＜0.05）.HR increased significantly at T1～T3 points（P＜0.05）.The value of pH decreased，T3point had the greatest reduction（P＜0.05）.The increased blood sugar also had differences（P＜0.05）.【Conclusion】Appropriate deepen anesthesia and hyperventilation，combined with blood gas，adjust breath parameters and water and electrolyte balance，avoid hypercapnia are very important during the anesthesia treatment.Propofol and Remifentanilcombined with Sevoflurane can maintain the stability of hemodynamics，more rapid recovery from anesthesia safety and greatly reduce the incidence of postoperative adverse reactions.

laparoscopic；children；congenital choledochal cyst

R614；R614.27

A

1007-1989（2015）10-1039-04

2015-01-06

赵龙德，Tel：15850512162