上消化道出血的治疗进展

毛秀杰

(辽宁瓦房店市中心医院 辽宁大连 116300)

消化道是人类消化系统的重要组成部分,是食物消化和吸收的重要场所。消化道是以屈氏韧带作为分界线,以上的消化道部分出血称之为上消化道出血,其包括胰腺出血、胆囊出血、胃出血、食道出血和十二指肠出血,亦可以分为静脉曲张和非静脉曲张出血[1]。目前,消化道出血仍然是一个世界性问题,全球消化道出血患者众多,因而务必要加重重视力度,提高消化道出血的治疗效果[2]。对于上消化道出血患者来说,约有75.8%的人属于自限性,需要支持治疗,而其他出血例子仅占消化道出血相关死亡率的10%[3]。上消化道出血是临床急性疾病之一,发病率较高,每年发病率在50/10万-150/10万[4]。为了提高上消化道出血的止血效果,促进上消化道出血症状的缓解,本文将综述过往上消化道出血的相关治疗进展,为该病的治疗,提供参考资料。

1 上消化道出血的相关病因

1.1 全身性疾病

血液病、血管性疾病、急性感染、尿毒症、结缔性组织病、尿毒症以及其他凝血机制障碍者均会引发上消化道出血。

1.2 非静脉曲张上消化道出血的相关病因

多数是因为上消化道的相关病变所引起的,少数病例是由于肝胰疾患所引发的。近年来非甾体抗炎药(NSAIDs)、应激性溃疡造成的出血受到广泛关注。在服用NSAIDs广大患者中,胃粘膜糜烂的发生概率为50%,胃溃疡发生概率为10%-30%,溃疡出血的发生概率是20%-30%。急性上消化道出血中,5%属于应激性溃疡出血[5]。

1.3 门脉高压性胃部疾病或者门脉高压所引发的食管胃底静脉出现曲张破裂

在上消化道出血中,门静脉高压症食管胃底静脉曲张出现破裂而出血,它是第二大引发上消化道出血的原因,占25%[6]。由于肝硬化而并发的出血,其并不完全是因为胃底、食管静脉曲张破裂,有部分(约为30-40%)病例是因为合并糜烂性或者溃疡性疾病的出血。

2 上消化道的相关临床表现

2.1 呕血或者黑粪便

呕血、黑粪便是上消化道出血疾病中的一种特征性表现。其中出血部位位于幽门以下者,出血表现为黑粪便,位于幽门以上者则通过表现为呕吐、黑粪便。

2.2 失血性周围循环衰竭

对于急性大出血患者来说,通常会引发心慌、口干、乏力、冷汗、头晕等病症,当其起立时会顿感昏厥,脉搏加快,四肢出现冰凉,血压水平偏低等相关情况。对于病情更为严重者,甚至会出现休克。

2.3 贫血以及血象变化

对于上消化道大量出血患者来说,失血性贫血为其中一个典型症状,但在出血早期时并未发现明显变化,往往在出血3h-4h时才会出现贫血,且贫血的严重程度与失血量成正比。在上消化道出血后,临床检验结果显示,3h-5h内白细胞可以达到10×109/L-20×109/L,24h之内网织红细胞水平会出现升高现象[7]。

2.4 发热现象

当病人大量出血之后,24h之内会出现低热,病人体温不会超过38.5℃,其持续时间达到3d-5d。

2.5 氮质血症

临床检验结果显示在大量出血之后,病人血液尿素氮水平显著提高,在24h-48h之内会达到最高峰,尿素氮水平一般不高于14.3 mol/L,在3d-4d之后会恢复至正常水平。若并人尿素氮水平高于35.7mol/L时则预警表示处于凶险状态之下[8]。

3 上消化道出血的治疗

对于80%消化性溃疡疾病出血患者来说,会自动停止出血,然而一旦再持续性出血,病人的病死率高。临床上对于出血患者的治疗应依据病情进行个体化分级救治,其中最重要、最基本的治疗原则是快速急救、纠正病人低血容量、利用创伤性低的方法来止血和预防再次出血。

3.1 一般急救治疗

出血患者一定要保持镇静状态,卧床休息,保持呼吸顺畅,防止血液进入气管;严格控制饮食,对于呕血者应禁食;留置胃管,每隔30min-60min应抽取病人胃液,细致观察是否有出血现象;严密监控病情,观察病人的生命体征情况,详细记录尿液量;初步评估病人的出血速度、剧烈程度[8]。

3.2 补充血容量

对于病人出现大出血时,往往会出现血容量显著不足的情况,处于休克状态,此时应该立刻通过输液方式来补充血容量[9]。但在补充之前,务必进行快速评估并给予适当复苏方法,避免由于输液量、输血量偏多和偏快而引发急性肺水肿。严密监控病人的生命体征,尤其要重点关注颈静脉充盈状况,测定病人中心静脉压来监测具体的输入量。

3.3 非食管静脉曲张的相关止血治疗

3.3.1 内镜治疗

内镜治疗的起效时间段、疗效明确,是该类出血的首选止血方式[10]。在实际工作中,应根据所在医院的条件、水平以及病人病变情况,合理地选择喷洒药物治疗、注射治疗、止血夹治疗、热凝治疗等。对于内科治疗效果未达理想,且外科手术难度风险高、难度大、死亡率高,此时通过内镜下微波治疗的止血方式简便、止血效果佳、止血速度快,往往只需要在10min-20min之内即可以完成相关手术,手术风险性低。此外,内镜治疗还可以为进一步外科手术提供明确的出血部位,有利于提高抢救效果[11]。

3.3.2 药物治疗

抑酸类药物如组胺H2受体拮抗剂(H2RA)、质子泵抑制剂(PPI)等能够提高胃部pH值,可以有效地促进血小板聚集作用、纤维蛋白凝块的形成,防止血凝块被过早溶解,达到止血、预防再出血的效果[12]。其中血凝块溶解发生在pH低于6.0时,血小板出血聚集时需要pH大于6.0。对于非食管静脉曲张出血患者来说,通过止血药物止血的疗效并不能得到证实,无法作为一线药物在临床上使用。对于部分存在凝血功能障碍者,可以静脉给药维生素K1;可以给予患者止血芳酸等可以起到抗纤溶目的的药物,达到防止继发性纤溶的效果。

3.3.3 选择性血管造影和介入治疗

可以选择性地对胃左动脉、指肠动脉、胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉等进行血管造影,对于造影剂出现外溢或者病变部位,可以通过血管导管滴注入去甲肾上腺素或者血管升压素,使毛细血管、小动脉进行收缩,停止出血[13]。而对于止血无效者,可以通过明胶海绵栓塞治疗。

3.3.4 手术治疗

对于诊断明确,但是经过药物治疗、介入治疗均无效者,或者对于诊断尚未完全明确,但是临床症状无禁忌症者来说,可以考虑给予患者手术和术中内镜结合治疗[14]。

3.4 食管静脉曲张的相关止血治疗

3.4.1 药物治疗

血管加压素可以收缩内脏血管,降低内脏血流量,降低病人门脉压,为食管静脉曲张出血的治疗首选药物,其止血成功率可以达到40%-90%。加压素的剂量一般控制在0.2U/分-0.4U/分,可以持续静脉滴注,若增大使用剂量也不会提高治疗效果,在使用12h-24h之后应将药物剂量减半,再持续使用8h-12h,该类药物在使用过程中可能会出现相关的不良反应,如心绞痛、肠绞痛和血压异常升高等[15]。

3.4.2 内镜治疗

食管静脉曲张内镜之下注入硬化剂可以达到止血效果,但该法的治疗并发症率可以达到10%-30%,其常见类型的并发症有穿孔、出血、狭窄、溃疡、发热、吞咽困难和胸痛等。套扎手术治疗也为常见的内镜下治疗方法,但该方法的复发率较高,若套扎术和硬化治疗相结合,可以达到较高的治疗效果。

3.4.3 气囊压迫止血

因为食管曲张静脉的血液来源是胃左静脉、胃底粘膜下曲张静脉,所以压迫胃底能够达到理想的止血效果,其止血成功率可以达到85%-92%,然而放气后的再出血量较高,可以达到50%以上。该方法治疗的不良反应多,并发症率可以达到35%,具体的并发症包括吸入性肺炎,食管黏膜坏死、糜烂和穿孔,气囊滑脱,引起气管阻塞和窒息,部分病人会出现胸痛难忍状况。

3.4.4 外科手术治疗

经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)为德国医生在1988年使用的一种外科手术疗法,其治疗不需要考虑是否存在硬化治疗史,门脉压可以明显下降40%-60%,可以立刻停止出血,止血成功率达到90%以上,胃底、食管静脉曲张现象可以大大缓解甚至消失,部分或者完全吸收腹水,正常情况下患者可在7d-9d后顺利出院。

4 结语

上消化道出血是一种紧急的、病情复杂的内科和外科常见疾病。但尽管医学技术不断发展,并且取得满意的效果,但是因上消化道出血的死亡病例不在少数且病因误诊等问题仍然存在,因此如何快速地、正确地诊断和止血成为一个关键问题。内镜可以对最关键部位进行病因诊断,提高最直接、最准确的治疗依据,因此在实际治疗中要主要内镜的辅助治疗,提高治疗准确率。此外,可以适当地给予药物治疗,如在综合治疗之上给予PPI,能够提高胃部pH值,促进纤维蛋白凝块的形成和血小板聚集作用,从而预防和治疗出血。

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