医保总额预付之总额确定及分配

陈旦群

(漳州市医疗保险管理中心 福建·漳州 363000)

一、医保总额预付制度下总额确定及分配的制度设计

（一）根据上级确定的总额而确定具体总额

因为现在社会保险基金均施行市级统筹，县区层级的相关权限较少，往往采取根据上层级安排的数值而定，或者说是以上级医保中心下达的数据为准或者基数。对此，重庆大足在职工医疗保险总额确定方面是沿着这个路径进行的。

（二）笼统强调总量控制

对总额的确定及分配，没有明确的说明，或者说只是比较笼统地强调总量控制，五指山市等地的相关实施方案之拨付方式的规定就类似于这种情况。

（三）没有明确具体的总额确定要素及说明，而是强化确定程序

上海市设计了“三轮协商”程序及机制，分别在不同等级的医院、组别及具体医院预算指标额度的确定。华安县的制度设计也主张协商谈判，不过具体流程比上海市简略。

（四）在过往若干年度相关情况基础上确定

在这方面，各地主要形成了两个思路，一个是在原则上强调过往若干年度的参考价值，并在理论上重视其他相关因素及变数，也就是说强调在以最近几年相关情况为主要因素的综合考量。对于具体年数，短则一年，长则三年，比如宁夏，“综合分析当地各协议医疗机构前三年参保人员的住院人次、次均费用、转院率、非医保费用占医疗总费用比例、医保政策范围内报销比例等数据并剔除过度医疗等不合理费用”。汉川市也有类似情况，不过其参考基础是过往一个年度的情况。

另外一个思路就是，在强调过往年度情况参考价值的基础上，形成了以此为基础的总额测定的计算公式，比如湘潭市，在确定总额控制指标的时候，强调“近三年统筹基金发生数”的基础地位，并且在此基础上形成了两个换算公式，具体公式如下。

“某定点医疗机构年度预算额=市内定点医疗机构控制总额×0.95×某定点医疗机构年度预算比例

某定点医疗机构年度预算比例=近三年某定点医疗机构统筹基金实际发生额÷近三年度市内统筹基金实际发生总额”

相对而言，第二种方式比价普及，除了湘潭外，仙游县、儋州市、重庆市大足区等也分别设计了类似的公式。

（五）在确定具体总额额度的时候强化参考人头分配及数量等数据

最近几年，随着总额预付制实践的深入，部分地方在确定总额的时候，逐步意识到或者开始兼顾人头也就是服务对象具体需求的情况。对此，重庆市大足区在居民医疗保险总额预付总额确定的时候，提及“大额每人25元”。在仙游县新型农村合作医疗门诊统筹总额结算方法公式中也有一个要素是“20 元/人/年”。

在具体支付和分配方面，绝大多数地方均是先按照总额的一定比例按照年或者月支付给目标医疗机构，这部分资金的占比一般是总额的90%或者以上，比如宁夏、儋州市等均地均设定为90%，而五指山市等地则设定为95%，剩余的5%或10%则在特定时段终了时作为奖励及修正等途径用。

二、医保总额预付制度下总额确定及分配的困境及问题

（一）总额确定的思路普遍由上而下，有违医疗保险服务的原本逻辑

在如上系列制度设计的系列内容，基本上都采取了由上而下的路径，这在上海市的协调流程设计中的表现最为明显，这实际是根据各种情况在系列医疗机构之间分割上层级或者特定地区医保总盘子既定总量的过程。虽然，部分地区强调了人头及其他方面的变动因素，不过却没有基础调研等方面的规定，在笔者查阅的十个地方的系列制度规范文件中，只有重庆市大足区的实施方案提及总额预付数据采集问题。这样，势必导致出现远离实际情况单纯分蛋糕的倾向，在实质上与医疗保险服务的原本逻辑相违背。

（二）以过往年度情况为基础确定总额数值，可能导致结果数据有较大偏差

在各地系列制度设计思路中，大部分均强调以过去两三个年度甚至单个年度的相关情况为基础，确定来年的总额。在这种思维中，存在一个致命问题，就是把过往年度的实际发生等相关情况看成了合理化的存在，只有这种过往存在具备充分合理的情况下这种思维支撑下的总额确定才具有合理性。实际上，在实务层面，过往年度均存在或这或那或轻或重的系列问题，并不是合理化的存在。依照这种数据得出的总额数值，往往会和实际情况产生较大偏差。

（三）总额确定过程中的主观因素过多，影响了所确定额度的准确度

较多的主观因素中，最为关键的一个表现就是，往往存在一个变动数值，儋州市用了一个特定术语就是增长系数。儋州市在阐释规范该系数测定的时候，提及““物价增长、补偿政策变动、医疗机构发展”等多方决定因素，这些因素本身不是直接量化的数据，如果转化为量化数据势必存在系列主观因素的涉入。而这系列的主观因素，会反向影响确定额度的准确度。

（四）总额调整的弹性设置适当，影响了总额预付制度的作用限度

虽然，各地均对总额的调整或者修正进行了不同程度的设计，修正用资金额度一般都是在测算总额之内，也就是说从测算确定的总额数值中拿出部分以作储备资金而应对修正和调整。这种思路，虽然利于资金的控制，不过其本身却是对总额确定合理性的否定，实际上是人为地消减了各医疗机构的可用资金，是对医保服务的一种损害或者伤害。另外，具体修正幅度及额度的确定也值得商榷。

三、推动医保总额预付制度下总额确定及分配的可行思路

（一）确定过程基础化

在确定医保总额预付之总额的时候，应该意识到这里所言及的总额是针对实际医保费用发生需求而言的，而不是针对既定总盘子的规模而言的，两者之间实际需求是根本依据，而不能颠倒了二者之间的关系。明晰这个逻辑后，应该修正过去总额测定过程中从上而下的逻辑，应该把这个逻辑改为由下而上，无论是协商谈判还是系列公式的运用，都应遵循这个逻辑思路。

（二）确定内容的精细化

因为总额确定本身是一种对未来时段医保费用发生的预估或者说测定，涉及的内容和事项较多，尤其是沿着自下而上逻辑思考确定的过程中，需要考虑的微观因素尤其是变量因素更多。在这种情况下，确保所确定总额合理而精确的主要途径就是推动确定或测算过程的精细化转型，避免粗枝大叶的笼统推进。具体而言，可以考虑借鉴目前企业管理精细化转型的经验，在确保考虑事项全覆盖的基础上，细分思考或者事项单元，厘定制度，完善内控机制，并确保执行落地。

（三）确定周期短期化

从逻辑上说，总额预付之总额确定的难度和总额涉及时间段或者说周期的长短成正比，周期越长难度越大，结果数据存在的问题尤其是偏差越大。所以，应该适当推动总额确定周期的短期化，也就是说缩短这个周期的长度。

（四）确定修正的灵活化

从逻辑上说，前期的预测和未来的实际发生会永久性地存在程度不一的偏差，所以在确定预算总额的同时应该强化落实修正的必要性，而不是仅仅把修正当成挤压总额份额及控制费用发生的工具。另外，因为总额确定过程中系列问题的存在，及实务发生过程中可能出现的较大异动，会出现较大幅度的偏差。对此，应该扬弃对修正幅度限制的思维，以便能更灵活地应对现实需求。

（五）确定定位配角化

对于医保费用控制来说，总额预付的确是一个形式上比较好的方式。不过，从医疗保险服务落实角度来看，其具体效果需要精细化支撑，而精细化需要充分考虑人头和病种等系列因素，这些因素实际上才是医保服务的核心所在。所以，在确定医保总额的时候，应该把其定位置放于以服务配合为主要职责及角色的形式化手段方面，形象的说就是要清楚这在医保服务中只是一个配角，内质里需要充实人头和病种等因素。