ICU 连续静脉-静脉血液滤过治疗重症肺结核患者的护理

邓秋燕 周丽冰 方海滨 杨燕梅 李松茂 邓碧霞 谭爱仪

连续静脉-静脉血液滤过(Continuous venous to venoushemofiltration，CVVH)可在连续24 h 甚至几天内进行连续性血液净化，以调节维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，达到体外血液净化的目的［1］。现将我院重症监护室(ICU)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗重症肺结核患者的护理方法报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 37 例患者均为我院ICU 于2012 年1 月～2013 年6 月住院的重症肺结核患者，男29 例，女8 例;年龄24 ～84 岁，平均45.2 岁;急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分20 ～42 分，平均25.2 分。全部患者均合并呼吸衰竭(做CVVH 前已初步改善严重缺氧，氧分压不低于8.0Kpa)，合并多脏器功能衰竭14 例，重症肺炎12例，感染性休克7 例，急性肾功能衰竭10 例，慢性肾功能衰竭6 例，急性心功能衰竭2 例，咯血5 例(经治疗已无明显活动性出血)，异烟肼中毒1 例，百草枯中毒1 例。行机械通气27 例，吸氧10 例。行CVVH 前37 例患者均有下列一项或以上的临床情况:水负荷过重，少尿或无尿，血肌酐增高、血尿素氮增高，高钾血症、代谢性酸中毒等;每例患者进行CVVH治疗1 ～8 次(更换血滤器管路为1 次)，每次治疗时间持续4 h ～24 h，共行146 次。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 37 例患者均采用12F 抗感染双腔静脉导管置管，经股静脉置管34 例，经锁骨下静脉置管2 例，经颈内静脉置管1 例。

1.2.2 抗凝方法31 例采用低分子肝素抗凝，6 例行无肝素治疗。

1.2.3 CVVH 方法 Baxter BM 25 CRRT 机，配套管路及血滤器，采用前稀释补充置换液(调节预热温度36.0 ～37. 0℃)，管路和滤过器根据治疗和凝血情况更换，每次使用不超过24 小时。置换液配方:A 液包括袋装生理盐水3 000 ml、注射用水900 ml、5%葡萄糖液100 ml、10%氯化钙20 ml、硫酸镁3.2 ml、10%的氯化钾0 ～15 ml，特殊患者配方量视病情调整。B 液为5%碳酸氢钠于CVVH 过程中另建立静脉管道单独恒速输入，速度130 ～150 ml/h。参数设置:血流速度150 ～200 ml/min，置换液流量2 ～4 L/h，超滤量遵医嘱执行。上机后每2 小时抽血检查血生化、血气分析，根据结果调整置换液配方及碳酸氢钠用量，以维持患者的水电解质及酸碱平衡。

2 护理要点

2.1 CVVH 治疗前的护理

2.1.1 心理护理 接受CVVH 患者均为危重患者，神志清醒者伴有不同程度的焦虑、紧张、恐惧的心理。护士应耐心给患者和家属详细的解释和鼓励安慰，让患者了解CVVH 治疗护理过程，减轻其心理负担，介绍救治成功的病例，增强患者和家属战胜疾病的信心。

2.1.2 环境、物品的准备 保持病室床单位的清洁干燥，备齐操作所需的各种物品及相关急救物品。

2.2 CVVH 治疗中的护理

2.2.1 严密监护 持续心电监护，监测患者体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、呼吸机参数(机械通气患者)，每30 ～60 min 记录1 次;正确记录液体输入量、超滤量;如出现血压下降则减慢血流速度，必要时应用升压药物，或给予胶体溶液补充血容量。本组10 例患者出现血压偏低，报告医生后遵医嘱予减慢超滤速度、补充胶体或应用升压药等，其中7例患者纠正低血压后继续行CVVH，3 例只能提前结束CVVH 治疗后继续药物治疗才成功纠正低血压。

2.2.2 严格无菌操作 在操作过程中要保持各种管路的连接处于密闭、无菌状态，配制及更换置换液、开启与封闭导管等均严格无菌操作。本组患者无穿刺部位及导管感染发生。

2.2.3 预防高乳酸血症 常用的置换液中不含碳酸氢钠，为预防高乳酸血症发生，我院使用输液泵持续经另开静脉通道输注碳酸氢钠，用量根据检验结果及时调整。

2.2.4 预防凝血和出血 CVVH 治疗时对31 例无出血倾向或出血倾向不明显患者一般给予低分子肝素抗凝，对6 例出血倾向严重的患者采用无肝素治疗［2］。治疗前先用生理盐水500 ml+肝素12500 u 以80 ml/h 的速度冲洗滤器及管路，保留30 min 后再用生理盐水冲洗干净，治疗过程中大约每1 ～2 小时关闭1 次动脉端，用生理盐水100 ml 快速冲洗管道和滤器，减少凝血的几率。治疗过程中如果滤器内血色暗沉、静脉压(PV)及跨膜压(TMP)明显上升、超滤率下降，机器显示置换液流量自动减少则提示可能有凝血发生。此时应立即予生理盐水冲洗滤器及管路以确认堵塞程度，必要时更换滤器。治疗过程中需密切观察患者穿刺部位有无渗血血肿、皮肤黏膜有无淤点淤斑、有无鼻腔牙龈出血及呕血、咯血、血尿、便血等，一经发现立即报告医生及时处理，及时调整肝素用量或改用无肝素治疗。本组患者有15 例在CVVH 术中发生血管通路、血滤器凝血，通过及时发现及更换管路和滤器，完成超滤目标;多数患者穿刺部位有少量瘀斑，无明显血肿及大片瘀斑现象;有4 例痰中少量带血，无大咯血及全身出血发生。

2.2.5 血管通路的护理 深静脉导管周围须保持清洁、干燥，定时更换无菌敷料，观察穿刺部位有无红肿及炎性渗出。导管穿刺口局部换药1 次/d，0.5%的碘伏以导管穿刺口处为中心做环形消毒，直径＞10 cm，使局部皮肤形成一层棕色薄痂，防止细菌侵入机体［3］。有污染时要及时更换敷料，预防感染。用5 ml 注射器抽出封管的肝素弃去，确定导管内无血栓，如果发现有不畅或栓塞，应抽取5 ml 血液，再用20 ml注射器进行抽吸，如果6 s 能达到20 ml，表明能够达到足够的血流量方可进行治疗。如果抽吸不顺畅，则暂停操作，仔细查找原因［4］。治疗过程中防止管道牵拉、挤压、脱落、断开，对股静脉穿刺置管者避免屈膝、屈髋，肢体摆放外展45°，抬高下肢30°。如果遇到不配合的患者或是神志不清、躁动的患者，可以适当的给予约束或镇静治疗。治疗完成后用生理盐水20 ml 脉冲式冲洗导管，动静脉端各用6 250 u/mL 的肝素1 ml 封管。

2.2.6 基础护理到位 做好保持床单位的清洁;由于治疗期间患者的活动受到受限，应做好口腔、会阴、皮肤护理等基础护理，预防深静脉血栓、压疮发生。

2.2.7 注意CVVH 对药物的影响 重症患者经常需要多种药物同时应用，而在CVVH 治疗时分子量＜30KU 的药物能被滤器清除滤过［5］，要求护士严格按医嘱执行抗菌、抗结核等药物的使用剂量、时间。在用药过程中，密切观察患者临床治疗效果及不良反应，出现不良反应，需及时告知医生处理。

2.3 CVVH 治疗后的护理 CVVH 结束后清洁、消毒机器;仍需继续密切观察记录患者的生命体征、出入量等，做好交接班，评估治疗效果;导管穿刺口每天换药，肝素帽接头处用无菌纱布包裹，每周脉冲式冲洗导管，动静脉端用肝素1 ml封管一次，并告知患者注意保持导管穿刺处的清洁、干燥。

2.4 氧疗的护理 对于10 例不需要机械通气的患者，根据血气分析结果给予控制性氧疗，I 型呼衰患者主要通过鼻导管或面罩高浓度给氧，Ⅱ型呼衰患者鼻导管低浓度给氧。

2.5 机械通气的护理 27 例在机械通气时行CVVH 的重症肺结核患者是我们护理的重点和难点。由于重症肺结核患者进行机械通气时气道压力升高，易导致接近脏层胸膜的薄弱部位破裂，引起气胸;气道护理时患者剧烈咳嗽，胸内压及气道进一步升高，血管压力亦随之升高，患处原本较脆弱的血管容易破裂出血，加上CVVH 时的抗凝治疗，增加咯血的机率。故采取低潮气量(6 ～8 ml/kg)、低压力通气，允许性高碳酸血症的肺保护性通气策略［6］，密切观察患者呼吸频率、幅度、气道峰压、分钟通气量、潮气量、血氧饱和度，及时发现并排除呼吸机报警;在保证吸净痰液的基础上，尽量减少对患者气管的刺激。机械通气患者气道湿化是气道治疗的重要环节［7］，制定气道护理计划，合理调节加温湿化器的温度，给予雾化吸入、声门下吸引等。治疗过程中密切注意患者有无发绀、呼吸困难、胸痛、大汗淋漓、烦躁不安、心率加快、血压下降等，警惕气胸、纵隔气肿、咯血窒息等发生并做好相应的应急预案。本组患者无气胸及咯血窒息等情况发生。

2.6 饮食护理 重症肺结核患者对营养的需求量大，患者入室后请营养师会诊，制定合理、个性化的饮食方案，合理安排膳食，供给热量30 ～50 kCal/(kg.d)，从少量开始，肠内营养为主;留置鼻胃(肠)管者用营养泵恒温持续泵入肠内营养混悬液，50 ～80 ml/h，同时适量采用经充分搅拌后的天然食物混悬液喂食;经口进食者应鼓励其少量多餐地进食高蛋白、高热量、高钙、丰富维生素易消化的饮食;合并心衰时应控制钠盐和液体的摄入;注意观察患者有无便秘、腹泻现象，及时给予处理。同时适当地输入肠外营养，以改善患者的营养状况，增强机体抵抗力。

2.7 院感的预防控制 病室每天通风2 次，每次2 小时，使用空气消毒机持续进行空气净化，保持室温22 ～24℃;地面、桌面、仪器用清水擦洗2 次，有可见污染物时用75%酒精或含有效氯400 ～700 Mmg/L 消毒液擦洗;医护人员严格执行标准预防，做好手卫生;佩戴N95 口罩，必须遮住口鼻，佩戴时间不超过8 小时，污染潮湿应及时更换。指导患者不要随地吐痰，痰液吐入盛有含有效氯1 000 Mmg/L 消毒液的痰盅。机械通气的患者使用一次性呼吸机回路和热湿交换器(细菌过滤器)，使用密闭式吸痰管进行分泌物的吸引，防止细菌播散至空气中。严格控制入室人员，以防交叉感染。

3 结果

通过上述措施加强重症肺结核患者在CVVH 治疗前中后、氧疗、机械通气、饮食、院感的预防控制的护理步骤及目标管理，取得良好的临床效果，34 例患者顺利达到超滤目标量，未出现导管感染、血栓栓塞、导管脱落等情况，无电解质失衡加重和新出血或原有出血加重等并发症。15例患者在CVVH 术中发生血管通路、血滤器凝血，通过及时发现及更换管路和滤器，完成超滤目标。10 例患者出现血压偏低，报告医生后遵医嘱予减慢超滤速度、补充胶体或应用升压药等，其中7 例继续完成CVVH，3 例因为难以纠正低血压，提前结束CVVH 治疗。

4 小结

CVVH 治疗能够维持患者内环境、水电解质、酸碱平衡，能持续、平稳地清除体内多余的水分和溶炎症介质和内毒素，能改善组织氧合和代谢，改善各脏器功能，稳定血流动力学，在ICU 抢救危重患者中发挥了独特的优势。护理人员只有具备高度的责任心，敏锐的观察力，熟练掌握专科技能，严格遵守操作规程，进行严密监护，并通过不断地学习，提高护理质量，才能预防并发症的发生，提高抢救成功率，保证ICU重症肺结核患者安全有效的治疗。

［1］ 黎磊石，季大玺. 连续性血液净化［M］. 南京:东南大学出版社，2004:87.

［2］ 黄道永，饶惠清，周敦荣，等.连续性血液净化抢救严重脓毒血症患者的临床评价［J］.现代医院，2013 ，13(1):36.

［3］ 田丽源，周文华，高 健. 床旁经静脉—静脉连续血液滤过的护理进展［J］.中华现代护理杂志，2013，19(7):858.

［4］ 张甜甜，聂黎明，宗斌华. 精细护理对中心静脉置管血液透析患者并发症的影响［J］. 现代医药卫生，2013，29(18):2817.

［5］ 付 平，唐万欣，崔天蕾.连续性肾脏替代治疗的临床应用进展［J］.中国实用内科杂志，2006，26(6):411 -413.

［6］ 陈志宏，李德宪，胡丽珍.有创机械通气治疗肺结核合并呼吸衰竭的并发症及对策［J］.实用医学杂志，2011，27(13):2409.

［7］ 谢银均，蓝惠兰，陈广滔，等.ICU 护士对机械通气湿化知识掌握情况的调查分析［J］.现代医院，2014，14(5):128.