1 例巨大室壁瘤患者术前的危险因素及护理要点

赵心宇

心肌梗死后坏死心肌细胞纤维化瘢痕形成，使心脏局部向外瘤样突出并反向运动形成室壁瘤［1］。室壁瘤术前常见致死因素有心绞痛、进行性心力衰竭、严重室性心律失常和心脏破裂。因此，在室壁瘤诊断明确后，预防心绞痛的发生，改善心功能，纠正心律失常，减低心脏破裂概率，尽早为患者实行手术是主要的治疗目标［2］。我院(北京大学第三医院)于2014 年4 月14 日收治1 例巨大室壁瘤患者并成功为其进行左室室壁瘤切除及左室重建术，患者术后心功能得到改善，预后良好。该室壁瘤患者术前的病情观察及护理报告如下。

1.病例介绍

患者男性，47 岁，2014 年1 月突发心前区不适，心悸，伴大汗，左上肢麻木就诊于外院。外院行冠状动脉造影提示冠心病，两支病变，于前降支放置支架1 枚。于入我院前10 天患者再次出现严重胸闷憋气，咳嗽咳痰，痰液稀薄，伴剧烈胸前区疼痛向左上肢放射的症状，就诊于外院急诊，超声心动检查提示心尖部室壁瘤形成。为进一步治疗于2014 年4 月14日收入我院心外科。患者既往有高血压病史10 年，血压最高为180/100mmHg，2014 年1 月开始服用降压药物，血压控制良好;高脂血症及脂肪肝10 年，未服药。

入院后患者的查体情况为:患者心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界向左扩大，心率80 次/分，窦性律齐，心尖部可闻及收缩期3/6 级吹风样杂音，无心包摩擦音;体温36℃、血压109/67mmHg、呼吸18 次/分。入院后的诊断结果:①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入术后再狭窄，心脏扩大，心功能Ⅲ级;②高血压Ⅱ级，极高危;③高脂血症;④脂肪肝。超声心动检查示:心尖部巨大室壁瘤形成(心尖部收缩期向外瘤样膨出，大小95×80mm，其内血流淤积)，左心房、左心室增大，左心室舒张功能减退，左心室射血分数(LVEF)28%(2-D)。心肌门控断层显像诊断所见:左心室心尖部及各壁近心尖心肌严重缺血或心肌梗死表现，下壁近心尖部室壁瘤形成可能;室壁运动:左心室各壁室壁运动弥漫性减低，心尖部运动消失，下壁近心尖反向运动。冠状动脉造影示:LM 正常，LAD 近端狭窄50%，中段支架出口闭塞，LCX 细小，末梢闭塞，RCA 管腔略不规则，冠脉分布呈右优势型。

2.危险因素

心肌梗死后并发室壁瘤患者的死亡率高，据统计室壁瘤患者的5 年生存率只有47%，10 年生存率仅18%［3］。这例室壁瘤患者术前出现威胁生命的危险因素有:①心绞痛的发作:患者主诉曾出现剧烈胸痛向左上肢放射。心肌门控断层显象可见左心室心尖部及各壁近心尖心肌严重缺血或心肌梗死表现。冠脉造影示:LAD 近端狭窄50%，中段支架出口闭塞，LCX 细小，末梢闭塞。提示患者极易由于心肌缺血发作心绞痛。②心力衰竭:患者超声心动示左心室射血分数仅为28%，心功能不好且症状为严重的胸闷憋气，心悸，咳嗽咳痰，痰液稀薄似唾液状，已出现了心力衰竭的症状。③严重室性心律失常:在临床护理中，尤其对梗死面积大、室壁瘤直径大于4cm 的患者，更容易出现严重室性心律失常，应连续心电监测［4］。患者的室壁瘤最大直径为9.5cm，术前的心电监测示窦性心律伴室性早搏及短阵室速。④有心脏破裂的危险:因为梗死后的心肌与正常心肌收缩不协调，由于血压增高使心脏负荷加重，室壁瘤的瘤体增大、壁薄，最终导致瘤体的破裂。临床观察心脏破裂患者，高血压或心肌梗死时反射性血压增高者占83%［5］。患者有10 年的高血压病史，并于近期才开始服药以控制血压，一旦血压过高可能会发生心脏破裂。

3.观察及护理要点

3.1 心绞痛的发作 合并室壁瘤的冠心病患者病情都很重，患者的左心室射血分数又很低，容易导致冠状动脉供血不足，这类患者若不控制心绞痛的发作，随时有可能发生危险［3］，所以要积极预防患者因冠状动脉供血不足而导致心肌缺血引起心绞痛。护理措施:①观察患者心电监测的变化，有无病理性Q 波或持续ST 段抬高;②重视患者主诉有无心绞痛的症状，使用硝酸酯类药物。当口服药作用不明显时，可选用静脉泵入硝酸酯类药物以控制心绞痛的发生。为预防心肌缺血，术前给予异舒吉静脉泵入，以扩张冠状动脉，预防心肌缺血导致心绞痛。③患者伴有高脂血症，采用了他汀类的药物口服稳定斑块降脂治疗，同时使用低分子肝素皮下注射抗凝。④入院时向患者讲解洗澡水的蒸汽可能会使患者因供氧不足引起心绞痛，以擦身为主。

3.2 心力衰竭 室壁瘤形成后瘤体主要被致密的纤维组织所代替，形成广泛的纤维疤痕，而这些纤维疤痕组织的部分心肌与正常心肌的收缩不协调，产生反向搏动，从而增加了心室负担，使患者极易出现不同程度的心力衰竭，严重者会产生心源性休克。这提示我们，加强心衰的早期预防，控制心源性休克的发生，对挽救急性心梗并发室壁瘤患者生命有着重要的意义［6］。护理措施:①准确记录患者每日的出入量。向患者讲解术前保持出入量平衡的重要意义，可以减轻心脏负担，改善心功能。患者表示能够理解与配合。②加强巡视患者有无咳嗽咳痰，观察痰液的性状，若为大量粉红色泡沫痰，提示严重左心衰。③观察患者四肢有无水肿、有无胸闷、心悸、气短等症状，一旦出现症状立即让患者半卧位休息，吸氧，同时限制患者的入液量，遵医嘱给予强心利尿治疗。④监测患者心率变化。采用倍他乐克口服控制患者心率，减少心肌耗氧量及心脏做功。⑤术前遵医嘱予患者极化液及营养心肌药物静脉输液。

3.3 严重室性心律失常 室壁瘤的形成使患部区域与边缘正常心肌间心电活动不平衡，心肌的应激性增加，致使局部电流产生，形成折返环，易引起反复的室性心动过速或是室颤，导致患者猝死［7］。护理措施:①多参数监护仪24 小时连续监测患者的心律变化，若出现频发的室性早搏(≥5 次/分)、多源性室性早搏、成对出现的室性早搏或短阵室速、Ron T 型的室性早搏，往往提示患者有可能会发生室颤，准备除颤仪。②定期查电解质。为预防心力衰竭，保证出入量平衡，有时采取利尿治疗，可能会导致血清钾含量下降，血清钾含量过低时会出现室性早搏。当患者出现室早及短阵室速时，抽血化验电解质，发现血清钾偏低，进行口服补钾，使血清钾控制在4.0～4.5mmol/L 之间，室早有所减少。③嘱患者控制情绪，避免情绪激动。研究表明，临床上急性心肌梗死患者可因恐惧与忧虑导致心律失常的发生或恶化。向患者详细讲解病情，减低患者的恐惧心理［7］。

3.4 有心脏破裂的危险 控制血压可有效预防心脏破裂。患者入院后血压控制在90～110/60～70mmHg 之间，并未出现心脏破裂。护理措施:①多参数监护仪监测患者心率及血压变化。若患者出现血压突然升高，心率加快，应警惕心脏破裂的发生，立即通知医生［4］。②遵医嘱予降压药物控制血压，注意观察药物副作用，尤其是低血压的发生。③增加腹压会引起血压升高，避免患者用力咳嗽咳痰或排便导致腹压增高，一旦出现症状可给予止咳药、缓泻药。④避免患者情绪激动引起血压升高。⑤入院向患者讲解低盐低脂饮食的重要性。

4.手术及预后

我科于2014 年5 月12 日对患者进行了室壁瘤切除术及左室成形术。术后2014 年5 月25 日复查超声心动结果为:左心室射血分数LVEF 为54%。患者心脏的收缩功能较术前改善。

5.小结

护士加强对术前室壁瘤患者的巡视，严密观察有无心力衰竭的症状出现，护患配合保持患者出入量的平衡以减轻心脏负担，预防心衰甚至心源性休克的发生。对患者进行24 小时的持续心电监测，观察有无出现严重室性心律失常，尤其避免室颤导致患者猝死，随时备好除颤设备。监测患者的血压变化，使用药物控制血压，避免由于血压的升高引起心脏破裂。给予患者扩张冠状动脉血管的药物口服或静脉泵入，预防心绞痛的发作。最终，患者平安等到手术，术后心功能改善并康复出院。

1 吴美琴.1 例室壁瘤切除术后出现顽固性室颤患者的监护［J］.中华护理杂志，2003，38(4):1.

2 王娟，李明，郑建杰.1 例外伤性假性左室室壁瘤患者的护理体会［J］.医学理论与实践，2003，16(1):76-77.

3 刘喜梅，王丽娟，胡咏梅.室壁瘤切除同期冠状动脉搭桥患者的围手术期护理［J］.现代护理，2005，11(7):1.

4 杨素琴，王琦，薛玲.急性心肌梗死并发室壁瘤致死的危险因素及早期护理观察［J］.中国现代医药杂志，2007，9(4):149.

5 谢晓华，吕增春，韦立新，等.心肌梗塞后室壁瘤致死因素分析［J］.中华循环杂志，1993，8(7):400-401.

6 吴遐，陈国芬，孙瑞龙，等.23 例室壁瘤临床病例讨论［J］.中华心血管病杂志，1982，10(4):278-281.

7 侯惠如，周庆，杨陆.老年心肌梗死后室壁瘤致死的危险因素及护理［J］.中华护理杂志，2003，38(11):15.