临床药师参与口腔颌面部间隙感染患者治疗的药学实践

崔 妮 ，林 瑶，薛晓娟，成黎霏，王晓娟(军事口腔医学国家重点实验室，第四军医大学口腔医院药剂科，陕西 西安 710032)

口腔颌面部间隙感染为口腔科常见病、多发病，指口腔、咽喉、面部及颈部软组织感染化脓性炎性反应［1］。其多为需氧菌和厌氧菌引起的混合感染，常见金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌等引起的化脓性感染或腐败性坏死病原菌引起的感染［2］。其主要临床表现为感染局部肿痛，病情严重者可出现高热、白细胞计数(WBC)改变等症状。该感染处理得当可及时控制、逐渐痊愈;反之，因人体颌面解剖结构中存在着许多潜在的筋膜间隙，感染可向疏松的脂肪结缔组织扩散，也可经血管神经束向颈内、纵隔等深处发展，引起败血症、脓毒血症、纵隔脓肿等严重并发症［3］。口腔颌面部间隙感染主要采取局部处理与全身治疗，在手术、局部冲洗的同时，应针对性地给予抗菌药物等进行治疗［4］。现对临床药师查房中遇到的典型病例进行叙述、分析，分别从医师药物治疗方案的制定、护士给药、患者用药及用药后不良反应监测等方面进行总结，供临床药学工作者参考。

1 临床药师作为医师制订药物治疗方案的参与者

医师为患者医疗方案的决策者，临床药师应与临床医师紧密联合，作为制订药物治疗方案的参与者，指导医师合理用药，成为医师的好助手。

1.1 抗菌药物的合理选择

1.1.1 病例资料:男性患者，41 岁，体质量67 kg，无过敏史。患者入院10 d 前因牙疼出现左侧面部肿胀不适，7 d 前就诊于当地医院，给予抗感染治疗(用药不详)。因效果不明显且面部肿痛加剧，肿胀范围逐渐波及两侧面颈部，至第四军医大学口腔医院(以下简称“我院”)治疗。入院诊断:颌面部多间隙感染。血常规检查:WBC 为13.33 ×109/L、中性粒细胞百分比(N%)为81.6%;肌酐为78 μmol/L;体温为37.2 ℃。

1.1.2 临床药师分析及建议:因口腔颌面部间隙感染发病迅速，为避免贻误病情，患者入院后如局部脓肿形成，有手术指征，应积极早期行切开引流术，在微生物培养结果出来之前，需经验性地及时使用抗菌药物控制感染。来我院治疗的患者基本已在当地医院经过治疗，症状未缓解甚至加重才至我院就诊。针对需氧菌感染，考虑患者经当地治疗可能已对级别较低的青霉素类、第1 代头孢菌素等耐药，建议初始治疗药物使用第2 或3 代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦等;若患者年龄较大、体质差、感染严重或有糖尿病基础疾病，可采用广谱的亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗菌药物治疗，迅速控制病情，防止病情迅速恶化及器官功能障碍，避免产生细菌耐药性，挽救患者生命。针对厌氧菌感染，常规治疗方案为联合使用硝基咪唑类抗菌药物如甲硝唑、奥硝唑等。因奥硝唑具有确切的抗厌氧菌作用及良好的耐受性，被建议为首选用药。待微生物检验的病原菌和药物敏感性试验结果出来后，可结合治疗效果调整用药。根据该患者情况，建议抗感染药选用头孢呋辛钠和奥硝唑，结合局部伤口冲洗即可［5］。头孢呋辛钠为第2 代头孢菌素，可抵抗大多数β-内酰胺酶，对多数革兰阳性菌、革兰阴性菌有效，一般推荐使用剂量为1 次0.75 g、1 日3 次，对于较严重的感染，剂量应增至1 次1.5 g、1 日3 次。因口腔颌面部间隙感染病情进展较快，感染严重，为迅速控制病情，建议该患者使用剂量为1 次1.5 g、1 日3 次。用药后关注患者是否有胃肠道反应及过敏反应症状等。术后隔日进行血常规检查，监测WBC 及N%，每日监测体温，观察伤口肿胀、愈合情况，了解病情进展。

1.1.3 诊疗过程及结果:患者入院后当日紧急实施“脓肿切开引流术”，术中见黄色黏稠引流液并将脓液送检。给予头孢呋辛钠1.5 g、静脉滴注、1 日3 次+奥硝唑0.5 g、静脉滴注、每12 h 给药1 次，术后每日采用0.9%氯化钠注射液和甲硝唑溶液交替冲洗局部脓腔。用药4 d，细菌培养结果为溶血性链球菌、对头孢呋辛钠敏感。此时患者各项生命体征正常，病情稳定，血常规检查:WBC 为6.53 ×109/L、N%为61.2%，体温为36.5 ℃。患者伤口愈合良好，可见少量脓性引流物，继续用药3 d 后出院。出院时患者伤口未见明显脓性引流物，告知患者可于当地医院进行伤口冲洗换药，如有不适可随时复诊。

1.2 给药剂量的调整

1.2.1 病例资料:男性患者，75 岁，体质量71 kg，患者家属述曾有头孢菌素类抗菌药物过敏史，用药后出现皮疹，停药后皮疹消退。患者于2 周前无诱因出现右侧下后牙疼痛并伴有张口受限，自行服用阿莫西林和甲硝唑，症状未见减轻，4 d 前右侧面部开始肿胀，于附近门诊给予静脉滴注头孢菌素类抗菌药物治疗(用药不详)，疼痛肿胀程度急性加重，遂来我院就诊。入院后，口腔专科检查可见患者颌面部不对称，右腮腺咬肌区肿胀明显，肿胀区表面皮肤紧张、发红、温度高，按压较硬，触压痛明显，张口受限。诊断:右侧颌面部多间隙感染。血常规检查:WBC 为23 × 109/L、N% 为83.2%，体温为37.7 ℃，血糖为8.15 mmol/L，肌酐为139 μmol/L。

1.2.2 临床药师分析及建议:该患者年龄较大，合并有基础疾病，且为颌面部多间隙感染，应选用碳氢霉烯类抗菌药物迅速控制感染。临床药师根据患者肌酐水平(139 μmol/L)，计算肌酐清除率为45.7 ml/min，可知患者为中度肾功能损伤。正常人群的颌面部间隙感染，使用常规药物治疗剂量即可;对于老年人、儿童及肝、肾损害者等特殊人群，需考虑其生理、病理的特殊性，调整给药剂量，这对确保抗感染的疗效和保障患者安全非常重要［6］。因美罗培南与其他碳青霉烯类抗菌药物相比，其肾毒性、中枢神经系统毒性相对较低，故建议选用美罗培南进行抗感染治疗［7］。因患者肌酐清除率＜50 ml/min，应对给药剂量进行调整，临床药师建议给予美罗培南0.5 g、静脉滴注、每12 h 给药1 次。在滴注美罗培南时，可延长滴注时间，以增强抗菌活性［8］。同时，该患者有头孢菌素类抗菌药物过敏史，治疗期间应关注是否有皮疹、瘙痒等过敏反应发生;该老年患者肾功能中度损伤，联合用药时需避免使用有肾毒性的药物，用药期间应注意监测肾功能。医师接受了临床药师的用药建议。

1.3 给药间隔的适宜性

时间依赖性与浓度依赖性抗菌药物的药动学/药效学相关参数各不相同，需要在临床抗感染治疗中，以其为依据优化抗菌药物给药方案，更好地发挥抗菌药物的临床治疗效果，降低不良反应和耐药性的发生率［9］。β-内酰胺类(青霉素、头孢菌素等)、大环内酯类(红霉素)、林可酰胺类(克林霉素)等药物共同的作用特点为时间依赖性，需要药物浓度高于最小抑菌浓度(MIC)的时间超过给药间歇的40% ～50%，细菌清除率可达85%以上，且由于其半衰期短，1 日需给药3 ～4 次。糖肽类(万古霉素)、四环素类(多西环素)、大环内酯类(阿奇霉素)等药物共同的作用特点也为时间依赖性，衡量这些药物疗效的指标为0 ～24 h 药时曲线下面积(AUC0～24)/MIC，但由于其半衰期较长，1 日给药1 ～2 次。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、硝基咪唑类药物共有的作用特点为浓度依赖性，血药峰浓度/MIC≥8 ～10 或AUC0～24/MIC≥100 ～125 时，可获得良好疗效，并能防止在治疗过程中产生耐药突变株，其共性为给药剂量较大，1 日给药1 ～2 次［10］。

1.4 关注药物相互作用

使用碳青霉烯类抗菌药物治疗颌面部间隙感染时，需特别关注患者是否联合应用抗癫痫药丙戊酸钠，二者合用会使丙戊酸钠的浓度降低，导致癫痫发作的风险增加［11］。使用头孢哌酮/舒巴坦时，需注意患者是否饮酒或合用含酒精成分的液体，因合用可能导致面部潮红、出汗、心脏痛及心动过速等反应。使用奥硝唑时，需关注患者是否服用抗凝药华法林，二者合用会增强抗凝药的药效，应注意监测凝血酶原时间并调整给药剂量。

1.5 辅助治疗药物的应用

(1)抑酸药:应激性溃疡是外科术后的严重并发症之一，颌面部间隙感染患者如果手术创伤大、为高危人群等，术后初期因伤口影响无法经口进食，可使用质子泵抑制剂如兰索拉唑30 mg、静脉滴注、1 日2 次，以预防胃溃疡的发生，疗程一般不超过3 d。(2)消肿药:术前患者肿胀较明显，虽行切开引流术，术后肿胀在短时间内得到缓解，但因手术的创伤，肿胀可能有所加剧［12］。可给予地塞米松10 mg、静脉滴注、1 日2 次，以抗炎、消肿、促进创口愈合，疗程一般不超过3 d。(3)营养支持:由于口腔颌面部间隙感染患者张口受限，制约进食，饮食结构发生改变，但机体组织的修复需要消耗大量能量，故可给予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，避免进食刺激性强及干硬食物，必要时可给予静脉营养支持治疗，如给予复方氨基酸、转化糖、脂肪乳等补充能量［13］。(4)口腔清洁:由于颌面部的解剖生理特点，口腔颌面部间隙感染患者术后口腔机械性自洁作用受到限制，且口腔本身为多细菌环境，加上口内分泌物、食物残渣的滞留及组织缺损等诸多因素，容易导致口内伤口感染［14］。可给予氯己定或漱口水等1 日3 次，进行口腔清洁。

2 临床药师作为护士正确给药的宣传者

护士为药物治疗方案的直接执行者，与患者用药的安全和疗效密切相关。临床药师需与护士加强合作，充分利用药学专业知识，针对药物储存管理、给药过程等知识进行宣传培训，提高用药安全性［15］。对于执行给药过程，可向护士宣传培训的内容包括:严格按照用药间隔给药，时间依赖性的β-内酰胺类抗菌药物需1 日多次给药，如头孢孟多应1 日给药3 ～4 次;有特殊输注时间要求的药物需严格按照输注时间执行，如万古霉素(100 ml)的滴注时间不得少于60 min、莫西沙星(250 ml)的滴注时间不得少于90 min;存在配伍禁忌的药物如头孢曲松不可加入含钙的制剂中，因二者结合易产生白色絮状浑浊，生成头孢曲松钙白色沉淀;注意特殊药物的储存方式，如氟喹诺酮类抗菌药物需避光保存等。

3 临床药师作为患者用药的教育者

患者为药物的使用者，临床药师对患者提供用药教育是非常有必要的，通过用药教育可提高患者的用药依从性，从而确保药物的疗效与安全。对于口服药物，需交代患者正确的服药方法、剂量、时间间隔及饮食禁忌，告知不可随意服用自带药物等。对于静脉给药的药物，需交代患者不可擅自调节滴注速度，以免影响疗效或导致不良反应发生，如万古霉素静脉滴注速度过快时，可导致组胺释放，发生红人综合征，表现为面部、颈部、躯干红斑性充血、瘙痒等。

4 临床药师作为用药后不良反应的监测者

口腔颌面部间隙感染患者较多使用头孢菌素治疗，部分头孢菌素如头孢哌酮/舒巴坦、头孢孟多可影响维生素K 的合成与利用，导致低凝血酶原血症或出血，故用药时需注意患者有无出血症状或新生的出血点等;对于营养不良、吸收不良(如肺囊性纤维化)、长期静脉输注高营养制剂的患者，可监测凝血酶原时间，需要时可给予补充维生素K 治疗。若为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的患者，需使用万古霉素治疗，因其有一定的肾毒性，用药期间应定期监测尿常规与肾功能，有条件时建议监测血药浓度，谨慎给药。

综上所述，口腔颌面部间隙感染需结合局部处理与全身药物治疗，且药物治疗发挥着极其重要的作用。临床药师可参与口腔颌面部间隙感染的药物治疗，对医师合理用药、护士正确给药、患者用药交代等进行指导，并监测不良反应，确保用药安全。临床药师应结合口腔颌面部间隙感染的具体特点，开展临床药学服务，发挥药学专长，与临床医、护人员密切合作，提高临床用药水平，保证患者用药的安全性、有效性。

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