急性脑梗死患者的睡眠障碍研究

陈小芳 毕宏烨 张美云 刘海燕 汪学英 俎若男

急性脑梗死患者睡眠障碍发病率高，而睡眠障碍将影响患者运动及语言等功能的康复，并导致社会功能障碍。基于此，本文作者对急性脑梗死患者进行多导睡眠监测及睡眠量表测评，以初步探讨其睡眠障碍特点及影响因素。

1 对象和方法

1.1 观察对象 脑梗死组：选取2010－07－01－2011－12－31天津市人民医院医院神经内科住院的急性脑梗死患者101例，男62例、女39例，年龄40～80岁，平均（56.67±12.4）岁。患者诊断均符合1995年第四届全国脑血管病会议修订的标准［1］，并经头颅MRI扫描证实；病程在2周以内，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分在21分以内，右利手。排除标准：（1）病情严重不能配合检查；（2）有精神病史、严重睡眠障碍史或药物及酒精滥用史；（3）合并其他严重躯体疾病；（4）痴呆。对照组为该院体检中心、耳鼻喉科及神经内科的非脑梗死患者86例，包括体检中心43例，耳鼻喉科24例（包括头晕14例、急性咽炎及肿瘤等患者10例），神经内科19例（分别为面神经炎8例、周围神经病3例、短暂性脑缺血发作8例），男50例、女36例，年龄40～80岁，平均年龄为（64.69±11.67）岁。两组年龄及性别构成基本匹配。所有患者均征得本人同意。

1.2 方法 所有患者均由两名培训后的神经内科副主任医师以上职称专家确诊，面对面进行问卷调查。对所有观察对象进行睡眠量表测评，测评量表包括匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、爱泼沃斯量表（ESS；评定日间过度嗜睡情况）。采用美国邦德安百EmblaN7000监测仪型进行多导睡眠监测，睡眠监测观察总睡眠时间（TST）、睡眠效率（SE），第一、二、三及四期睡眠（S1、S2、S3及S4，S3＋S4为深睡眠时间）、快速眼动睡眠时间（REM）、觉醒期（WASO）、睡眠潜伏时间（SL）及快动眼睡眠潜伏期（RL）等情况，其中 S1、S2、S3＋S4、REM、WASO分别记录为占总睡眠时间的百分数。睡眠监测时室温20℃左右，监测时间至少8h。

观察并比较脑梗死组及对照组睡眠障碍的发病率。睡眠障碍是指睡眠量及质的异常或在睡眠时发生某些临床症状。如睡眠时间减少（＜6h）、入睡困难、日间过度嗜睡、睡眠维持困难（片段睡眠）、早醒（凌晨4点以前睡醒，且不能再次入睡）、睡眠呼吸紊乱（睡眠时伴有打鼾、呼吸暂停、监测氧饱和度降低等）。PSQI包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠维持时间、睡眠觉醒次数、觉醒后入睡时间、睡眠效率、催眠药物、日间功能障碍计分，总分为0～2l分。PSQI≥7分为睡眠质量差；PSQI≥2分为入睡困难。睡眠时平均觉醒次数＞3次／夜，醒后5min内不能再次入睡为片段睡眠；打鼾：睡眠中出现鼾声；夜尿增多：排尿次数≥3次／夜。ESS评定患者白天思睡的严重程度，10分以上为白天睡眠增多。发病率为发病人数占总人数的百分数。记录脑梗死组中睡眠障碍患者的入睡困难、早醒、睡眠维持困难、打鼾及夜尿增多等临床类型，并进一步对比分析脑梗死组中睡眠障碍患者不同性别、不同半球梗死、前循环和后循环梗死，以及丘脑和其他部位梗死等情况下多导睡眠监测指标及睡眠量表评分情况。

1.3 统计学处理 采用SAS统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示。正态分布的计数资料比较，采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本的t检验。非正态分布资料进行偏态t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死组与对照组睡眠评定与睡眠监测结果比较

2.1.1 睡眠障碍及其发作类型：具体结果见表1。脑梗死组睡眠障碍、睡眠呼吸紊乱发生率（分别为77.23%、65.35%）均高于对照组（分别为27.91%、11.62%，均P＜0.05）。日间过度嗜睡、睡眠维持困难、入睡困难、早醒、打鼾、夜尿增多等症状两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.2 脑梗死组与对照组多导睡眠监测及睡眠量表测评结果比较：结果见表2。与对照组比较，脑梗死组患者总睡眠时间TST、S1S3＋S4及PSQI评分均明显减少（P＜0.01），觉醒时间 WASO、ESS评分、REM、RL、和SL均明显增加（P＜0.01）。

表1 两组患者睡眠障碍类型比较 〔例（%）〕

表2 脑梗死组与对照组多导睡眠监测及睡眠测评结果比较 （）

表2 脑梗死组与对照组多导睡眠监测及睡眠测评结果比较 （）

注：TST：总睡眠时间；SE：睡眠效率；S1、S2、S3及S4分别为：第一、二、三和四期睡眠，S3＋S4表示深睡眠；REM：快动眼睡眠；RL：REM潜伏期；WASO觉醒时间；SL：睡眠潜伏期PSQI：匹兹堡睡眠质量指数得分，ESS：爱泼沃斯量表得分。表3－6同。

组别 n TST（min） SE（%） S1（%） S2（%） S3＋S4（%） REM（%）脑梗死组 101 31.07± 91.33 79.84±17.72 14.70±14.59 39.07±15.03 10.30±7.30 59.51±49.31对照组 86 421.00±100.70 84.30±15.20 24.07±19.12 41.67±18.62 11.40±6.70 38.39±52.02 t值PSQI ESS脑梗死组 101 19.55±22.96 46.80±34.60 136.00±87.30 9.6.71 1.44 2.18 0.83 2.76 2.22 P 值 0.00 0.12 0.01 0.41 0.01 0.03组别 n WASO（%） SL（min） RL（min）10±4.80 6.30±5.20对照组 86 6.92±14.05 31.30±30.60 114.00±75.30 14.70±5.90 1.00±1.60 t值0.04 0.01 0.00 0.00 0.00 2.76 3.27 5.43 5.60 5.87 P值

2.2 脑梗死组睡眠障碍患者不同情况睡眠监测及睡眠量表测评结果比较

2.2.1 不同性别患者比较：结果见表3。与男性患者比较，女性患者TST、REM及SL减少（P＜0.05），S1和RL均增多（P＜0.01）。

2.2.2 双侧半球梗死患者多导睡眠监测及睡眠量表测评比较：具体结果见表4。左侧半球梗死患者S1及ESS评分均高于右侧半球梗死患者（P＜0.05）。

2.2.3 前、后循环脑梗死患者比较：具体结果见表5。与前循环组患者比较，后循环组患者S3＋S4期睡眠及REM均增多（P＜0.05）。

2.2.4 丘脑梗死与非丘脑梗死患者比较：具体结果见表6。与非丘脑梗死组比较，丘脑组S2及SL减少，S3＋S4增多（P＜0.05）。

表3 脑梗死患者不同性别多导睡眠监测及睡眠量表测评结果比较 （）

表3 脑梗死患者不同性别多导睡眠监测及睡眠量表测评结果比较 （）

组别 n TST（min） SE（%） S1（%） S2（%） S3＋S4（%） REM（%）85±17.44 55.40±12.30 11.90±12.07男 65 328.00±104.80 86.00±19.23 7.90±9.30 42.00±13.61 43.10±10.50 13.60±10.06 t值女 36 262.50± 87.00 82.00±16.82 15.70±13.70 38.3.16 1.07 3.37 0.52 0.58 2.16 P 值 0.01 0.38 0.00 0.71 0.61 0.02组别 n WASO（%） SL（min） RL（min）±5.24 7.25±5.13男 65 17.95±16.20 35.00±11.20 22.00±7.90 8.50±4.44 5.83±7.15 t值PSQI ESS女 36 22.43±18.90 11.00± 5.30 83.00±12.60 10.30 1.71 3.05 3.69 1.85 1.29 P值0.31 0.01 0.01 0.06 0.19

表4 双侧半球脑梗死组患者多导睡眠监测及睡眠量表测评结果比较 （）

表4 双侧半球脑梗死组患者多导睡眠监测及睡眠量表测评结果比较 （）

组别 n TST（min） SE（%） S1（%） S2（%） S3＋S4（%） REM（%）左侧半球 39 288.80± 97.05 81.23±15.27 16.80±16.44 37.86±15.20 45.10±13.20 15.58±12.97右侧半球 34 297.00±111.20 82.02±16.67 10.29± 9.39 43.06±12.68 48.30±17.60 11.86±8.51 t值PSQI ESS左侧半球 39 18.35±15.50 20.00±5.70 78.00±12.60 9.00±0.35 0.21 2.05 3.23 0.76 1.43 P 值 0.72 0.83 0.04 0.12 0.33 0.15组别 n WASO（%） SL（min） RL（min）4.55 7.41±6.50右侧半球 34 17.48±16.26 21.00±8.60 72.00±17.50 9.80±5.46 4.85±4.09 t值0.12 0.56 0.85 0.70 2.11 P值0.81 0.60 0.36 0.48 0.04

表5 脑梗死组前循环和后循环多导睡眠监测及睡眠量表测评结果比较 （）

表5 脑梗死组前循环和后循环多导睡眠监测及睡眠量表测评结果比较 （）

组别 n TST（min） SE（%） S1（%） S2（%） S3＋S4（%） REM（%）后循环梗死 20 301.50±101.20 83.40±13.58 64.87±57.29 40.77±13.60 32.11±17.89 16.36±13.66前循环梗死 22 308.80± 21.76 82.86±10.87 76.02±60.27 43.08±11.66 17.36±14.57 9.22± 1.68 t值PSQI ESS后循环梗死 20 15.84±12.74 22.30±6.36 88.00±17.60 8.50±0.23 0.14 0.61 0.59 2.18 P 值 0.81 0.89 0.54 0.55 0.01 0.03组别 n WASO（%） SL（min） RL（min）3.35 7.95±7.33前循环梗死 22 16.61±10.66 21.66±9.73 10.53± 4.60 10.50±5.35 4.54±4.85 t值0.21 1.02 1.06 1.43 1.84 P值0.83 0.47 0.43 0.15 0.07

表6 丘脑梗死和非丘脑梗死患者多导睡眠监测及睡眠测评结果的比较 （）

表6 丘脑梗死和非丘脑梗死患者多导睡眠监测及睡眠测评结果的比较 （）

组别 n TST（min） SE（%） S1（%） S2（%） S3＋S4（%） REM（%）56±18.70 46.03±27.01 11.46±11.03非丘脑组 84 294.40±100.40 80.56±16.92 13.80±12.35 40.39±13.94 41.25±17.61 13.38±12.27 t值丘脑组 17 32.59±102.20 76.27±21.48 18.97±22.70 32.1.05 1.12 1.33 1.99 2.01 0.60 P值 0.29 0.26 0.19 0.04＊ 0.04＊ 0.55组别 n WASO（%） SL（min） RL（min）4.27 8.12±5.63非丘脑组 84 18.81±16.52 23.76±10.73 70.60±17.50 9.08±4.91 5.97±5.19 t值PSQI ESS丘脑组 17 23.17±20.75 10.30± 4.98 61.30±13.33 9.71±0.95 3.12 1.01 0.49 1.53 P值0.35 0.01 0.21 0.63 0.13

3 讨论

据报道，脑卒中后睡眠障碍表现多种多样，但主要表现为睡眠呼吸紊乱及睡眠觉醒障碍（睡眠时间减少、日间过度嗜睡、睡眠维持困难、早醒等）二者既是脑卒中的并发症又可影响脑卒中的转归，甚至增加脑卒中的复发风险［2－3］。脑梗死是缺血性脑卒中的主要类型，脑梗死患者睡眠障碍已受到越来越多关注。伴睡眠障碍的急性脑梗死患者在体力、情绪、交流、运动功能等日常活动能力等方面较睡眠正常者差，对生存质量有明显影响。

急性脑梗死后睡眠障碍发病率报道不一，我国该发病率约为18.75～77.25%［4］；与国外报道缺血性脑卒中患者睡眠障碍发病率最高可达78%［5］相符。文献报道脑卒中后睡眠障碍与年龄及性别相关，多数学者认为，女性发病率高［4，6］，这可能与女性的生理特点及心理状态相关。本组病例女性发病率亦高于男性，与上述情况相符。既往研究表明，整体人群中年龄大于50岁者睡眠障碍发生率升高［4］，随着年龄的增加，脑萎缩逐渐加重；褪黑激素中年就大幅减少，睡眠出现生理及病理性减少，褪黑素的减少导致睡眠及觉醒节律的异常，导致睡觉障碍；也有学者认为老年人睡眠障碍可能与其睡眠能力下降相关。脑卒中患者多数年龄在50岁以上，推测其睡眠障碍发病率高可能与此有关。

脑卒中后睡眠障碍表现多种多样，常见为失眠、日间过度睡眠、睡眠呼吸紊乱及疼痛性睡眠障碍。研究表明，脑卒中相关睡眠障碍的比例依次为入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠结构紊乱和日间过度睡眠［6］。本组资料中，脑梗死患者睡眠障碍、睡眠呼吸紊乱发生率明显高于对照组，脑梗死组入睡困难、睡眠维持困难、早醒及日间过度嗜睡发生率于对照组差异均无统计学意义。睡眠呼吸紊乱与脑缺氧、中枢抑制及老年患者的软腭下垂等综合因素相关。由于突发脑梗死，患者出现心理状态改变，维持正常睡眠的结构被损坏，神经递质分泌异常及药物干扰睡眠等，均可导致入睡困难、睡眠维持等。本组资料还显示，脑梗死组还可能出现打鼾及夜尿增多等症状，但其发生率与对照组比较差异无统计学意义，这可能与样本量较小有关，其具体原因今后可在临床进一步观察分析。

脑卒中后睡眠障碍的机制尚不完全明确［7］，影响因素很多。其中可能的内源性因素包括：（1）脑卒中导致与睡眠有关的解剖部位包括额叶底部、眶部皮质、视交叉上核、蓝斑、中缝核、延髓网状结构抑制区以及上行网状系统等受损害；（2）脑卒中后头痛、恶心、肢体疼痛、起床困难、二便失禁、排汗异常及肌紧张等均可影响正常睡眠－觉醒系统的功能；（3）毒性物质产生：脑卒中后释放大量氨基酸等毒性物质，干扰睡眠觉醒机制；病灶周围脑组织水肿，颅内压增高，加重脑组织缺血缺氧，使REM睡眠受到影响，导致睡眠障碍；（4）神经递质失衡：脑卒中患者去甲肾上腺素、5－羟色胺和多巴胺等与觉醒有关的单胺类递质合成减少；（5）合并糖尿病、冠心病等疾病：因患者血液黏稠度高、睡眠时脑血流速度缓慢，脑血流量减少；（6）药物对睡眠的影响；（7）社会－心理因素：病后角色转换，日常生活能力下降，价值感消失，心理负担加重，出现焦虑、恐惧、悲观等情绪。可能的外源性因素包括：（1）环境因素：陌生的环境、各种声音（说话、电话声、开门声音及周围其他患者的呻吟声等）和病房充足的光线都会造成患者的睡眠障碍；（2）白天卧床治疗的时候睡觉较多。

PSG是观察睡眠的客观方法，近年来，越来越多的神经内科及睡眠医学专家关注脑梗死患者的客观睡眠情况。学者们采用PSG检查后发现急性脑梗死患者常见总睡眠时间减少，睡眠效率降低，而觉醒期明显增加［3，8－9］。女性睡眠总时间及深睡眠时间均较男性患者减少［4，6］。这可能与女性患者心理因素及并发较多焦虑或抑郁有关。本组观察显示，与对照组比较，脑梗死组患者的TST、S1、PSQI及S3＋S4均明显减少，而 WASO、ESS评分、快动眼睡眠REM%、快动眼睡眠潜伏期RL和睡眠潜伏期SL均明显增加，评分亦明显增加。上述结果均提示脑梗死组患者睡眠时间减少，睡眠结构紊乱且睡眠效率降低，而且可能出现过度睡眠。女性TST、REM及SL较女性减少，S1及RL高于男性，提示睡眠质量较男性差。

梗死部位与睡眠密切相关。本组资料显示左侧梗死患者S1及ESS评分均高于右侧梗死患者，提示左侧大脑半球病变可能更易出现睡眠质量下降。这与学者们的既往研究结果相同［6，8，10－11］。本组资料还显示，前循环梗死患者与后循环梗死患者比较，后者深睡眠时间S3＋S4及REM增多，这提示前循梗死患者更易出现睡眠结构异常，睡眠质量差，后循环梗死患者深睡眠多于前循环梗死患者，这与文献报道一致。不同部位梗死的患者睡眠质量亦有差异。本组资料中，丘脑梗死患者丘脑组S2及SL减少，S3＋S4升高，提示深睡眠持续时间比非丘脑梗死患者长，而浅睡眠及睡眠潜伏期减少，睡眠质量较好。本组资料丘脑病例数相对较少，需进一步增加观察例数验证。

睡眠障碍影响脑梗死患者预后。目前对于脑梗死后睡眠障碍治疗措施有限，尚无治疗规范。有专家认为在脑梗死急性期即应积极干预［12］。不同的睡眠障碍类型应采取不同的治疗方法。对入睡难，可给予短效类的唑吡坦类药物治疗；早醒及夜间睡眠维持困难者可少量间断给予苯二氮艹卓类药物；另外，可采用认知行为等治疗，注意患者心理、情绪变化，合并焦虑抑郁等情感异常者可给予调节情绪等治疗。

综上，本研究结果显示，急性脑梗死睡眠障碍发生率高，女性发病率高于男性。睡眠障碍表现为入睡困难、睡眠维持障碍、睡眠呼吸紊乱等。左侧半球梗死患者较右侧半球梗死睡眠效率差，丘脑梗死患者睡眠时间延长。脑卒中患者睡眠障碍发生可能与睡眠相关解剖结构受损、神经递质的分泌异常、心境及环境干扰等因素有关。

［1］中华神经科学会 .各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［2］Johnston SC，Mendis S，Mathers CD.Global variation in Stroke burden and mortality：estimates from monitoring，surveillance，and modelling［J］.Lancet Neurol，2009，8（4p）：345－354.

［3］Hermann DM，Bassetti CL.Sleep－related breathing and sleepwaked is turbances in ischemic stroke［J］.Neurology，2009，73：1313－1322.

［4］刘中霖，陶恩祥.脑卒中患者睡眠障碍的临床异质性研究［J］.中山大学学报（医学科学版），2010，682－684.

［5］Minnerup J，Ritter MA，Wersching H，et al.Continuous positive airway pressure ventilation for acute ischemic stroke：a randomized feasibility study［J］.Stroke，2012；43：1137－1139.

［6］程小秧.脑卒中后睡眠障碍的病因及危险因素研究［J］.中国现代医生，2012，50（15）；159－160.

［7］王昆，刘诗翔.睡眠障碍与常见内科疾病关系的研究进展［J］.现代生物医学进展，2012，12（9）：1772－1775.

［8］贾新州.浅析脑血管病后睡眠障碍分类及特征［J］.中文医疗，2012，12：15.

［9］Karin GJ，DouglasCJ.Frequency of sleep apnea in stroke and TIApatients：a meta－analysis［J］.J Clin Sleep Med，2010，6（2）：131－137.

［10］Luigetti M，Di LazzaroV，Broccolini A，et al，Bilateral thalamic stroketransiently reduces arousals and NREM sleep instability［J］.J Neurol Sci，2010，300（1－2）：151－154.

［11］钱海舟，张洪.卒中后睡眠障碍相关危险因的 Meta分析［J］.中国卒中杂志，2013，8（8）；622－630.

［12］Barlinn K，Alexandrov AV.Sleep－disordered breathing and arterial blood flow steal represent linked therapeutic targets in cerebral ischemia［J］.Int J Stroke，2011，6：40－41.