低剂量长效GnRH-a在控制性超排卵方案中的临床应用

郑娟，周黎明，孙亦婷，赵雅云，夏爱丽

（浙江省宁波妇女儿童医院，宁波 315000）

自1984年Porter等［1］首次将促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）用于体外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期后，GnRH-a开始广泛应用于垂体降调节长方案中。目前国内各中心在长方案中使用的GnRH-a剂型及剂量不完全统一，对长效与短效GnRH-a制剂临床效果的比较亦不多见。本研究回顾性分析284个卵巢储备功能正常的长方案促排卵周期，分别从垂体降调节效果、促排卵过程及IVFET 临床结局等方面比较低剂量长效GnRH-a与短效GnRH-a的临床应用效果，以期为选择最合适的临床治疗方案提供依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2012年1月1日至2013年12月31日在我院生殖中心实施GnRH-a降调节IVF-ET助孕治疗、卵巢储备功能正常患者，共284个促排卵周期的临床资料，其中使用低剂量长效GnRH-a制剂的134个周期为低剂量长效组，使用短效GnRHa制剂的150个周期为短效组。

纳入标准：22＜年龄≤40 岁；18kg／m2≤体重指数（BMI）＜25 kg／m2；血清基础卵泡刺激素（FSH）＜10 U／L；既往无卵巢过度刺激综合征（OHSS）及卵巢低反应史；阴道超声提示双侧卵巢窦卵泡数为6～15个。

排除标准：存在子宫畸形及宫腔病变患者：如双子宫、双角子宫、单角子宫，子宫肌瘤、子宫腺肌病及经宫腔镜证实存在宫腔异常者；糖尿病、甲状腺功能亢进合并严重心、肝、肾功能异常者；输卵管积水患者。

二、研究方法

1.垂体降调节及药物促排卵、IVF-ET 治疗：两组患者均于自然周期监测排卵后4d 开始使用GnRH-a；若无排卵，于口服短效避孕药的第15 天开始注射GnRH-a。长效组患者单次肌肉注射0.75 mg 长 效GnRH-a（达 菲 林，3.75 mg／支，IPSEN，法国），短效组患者隔日皮下注射0.1mg短效GnRH-a（达必佳，0.1mg／支，IPSEN，法国）。两组患者均于使用GnRH-a后14d检查血清LH 及E2水平，并行B 超检查。若LH≤3 U／L，E2≤109.8pmol／L，双侧卵巢窦卵泡直径均＜10mm，子宫内膜厚度＜5 mm，开始使用促性腺激素（Gn）促排卵治疗。根据患者年龄、窦卵泡数、基础FSH 水平、BMI等，给予Gn 150～300U／d皮下或肌肉注射促排卵至HCG 日，短效组同时每天注射达必佳0.05mg至HCG 日，并根据阴道超声监测卵泡发育的情况调整Gn用量。所用Gn为尿促卵泡素（丽申宝，75U／支，珠海丽珠）。当有3 个主导卵泡直径≥17 mm 时停用Gn，并于当晚肌肉注射HCG 4 000～10 000U，注射后36h经阴道超声引导下取卵。行常规IVF 或卵胞浆内单精子注射（ICSI）授精，取卵后第3天选择可用胚胎在腹部超声引导下行ET。取卵术后即进行黄体支持。ET 后2 周检查血HCG，确定是否生化妊娠；ET 后4周，阴道超声检查发现孕囊和胎心搏动者为临床妊娠。

2.血激素水平测定：使用全自动化学发光分析仪（BECKMAN COULTER DxI800，美国）测定血清FSH、LH、E2、孕酮（P）水平。

3.判定标准和观察指标：胚胎质量的评价参照Ariadne的胚胎分级标准［2］，取卵72h观察受精卵分裂情况，根据卵裂球的数量、大小和原核细胞碎片有无对胚胎进行评分，将胚胎分为4级：Ⅰ级：卵裂球形态大小正常，均匀，没有核碎片；Ⅱ级：卵裂球形态均匀，碎片＜25%；Ⅲ级：卵裂球形态大小不均，碎片＜50%；Ⅳ级：卵裂球偶见，大小不均，碎片≥50%或完全是碎片。Ⅰ、Ⅱ级胚胎具有良好的着床潜能，为优质胚胎；卵裂球数目≥5个的Ⅰ、Ⅱ级胚胎为可利用胚胎。MⅡ卵：停留在第2次减数分裂中期的卵母细胞，具有受精能力。周期取消标准：出现卵巢低反应导致促排卵终止或未获卵或无可移植胚胎等，取消周期。重度OHSS诊断标准：依据Colan推荐的标准［3］，出现临床证据的腹水和（或）胸水或呼吸困难，甚至出现低血容量、血液浓缩、高凝，发生少尿、休克、肾功能障碍，卵巢直径≥10cm 者。

可利用胚胎率＝可移植或冷冻胚胎数／总胚胎数；胚胎种植率＝胚胎种植数／移植胚胎总数；临床妊娠率＝临床妊娠周期数／移植周期数；持续妊娠率＝妊娠满28 周周期数／临床妊娠周期数；周期取消率＝取消周期数／促排卵周期数；重度OHSS发生率＝发生重度OHSS周期数／促排卵周期数。

三、统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般情况比较

低剂量长效组与短效组患者的平均年龄分别为（31.77±5.12）岁与（31.16±4.78）岁，平均不育年限分别为（4.97±2.22）年与（4.39±2.13）年，基础FSH 水 平 分 别 为（6.98±1.90）U／L 与（6.56±2.02）U／L，窦卵泡计数分别为（10.1±2.4）与（10.9±3.8）个，组间比较均无统计学差异（P＞0.05）。

二、两组患者血清激素水平比较

两组患者降调节14d后外周血清LH、E2水平比较，低剂量长效组LH 水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间E2水平比较无统计学差异（P＞0.05）。HCG 日低剂量长效组血清LH、E2水平较低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间血清P水平比较无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

三、两组患者促排卵情况及IVF-ET 结局比较

低剂量长效组Gn天数及总量均明显大于短效组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者获卵数、MⅡ卵数、优质胚胎数、可利用胚胎率等指标比较，无显著性差异（P＞0.05）（表2）。两组患者平均移植胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率及持续妊娠率、周期取消率、重度OHSS发生率等指标比较，亦无显著性差异（P＞0.05）（表3）。

表1 两组患者血清激素水平比较（x±s）

表2 两组患者促排卵情况比较［（x±s），n（%）］

表3 两组患者IVF-ET 结局比较［（x±s），n（%）］

讨 论

GnRH-a长方案是目前广泛使用的促排卵方案，GnRH-a分短效和长效缓释制剂，短效GnRH-a为非控释制剂，皮下注射后其生物有效性可持续24h；长效GnRH-a为缓释剂型，药物可有规律地均匀释放28d。目前在控制性超排卵长方案中，国内外推荐注射的长效GnRH-a剂量缺乏统一标准，且长效制剂一旦注射后不能改变剂量，个体对药物反应也存在差异，因此患者在注射GnRH-a长效剂后可能出现垂体抑制过深的现象。国外有文献通过比较单次注射长效GnRH-a 3.6mg与每日注射短效GnRH-a 0.5 mg，结 论 为 长 效 组 促 排 卵 过 程 中Gn剂量明显增加［4］。即使减少长效GnRH-a注射剂量至0.8～2.05 mg不等，与短效GnRH-a治疗组比较，结论均为Gn注射时间明显延长、剂量显著增加［2，5-10］。国外荟萃分析显示的结果与上述结论一致［11］。两组LH 水平也不同，在促排卵第7天与HCG 注射日分别测量LH 水平，长效组均显著低于短效组，且LH 水平与长效GnRH-a剂量有关，降低剂量可明显提高LH 水平［12-13］。另有报道显示，长效达菲林1.25mg垂体降调节后，持续妊娠率明显降低，可能与长效GnRH-a产生的垂体过度抑制、黄体功能不全有关［7］。在不同研究中，可能受患者的个体差异以及样本量的影响，研究结果不尽相同。国内有数据显示，注射长效GnRH-a 1.3mg降调节，与短效GnRH-a 0.1mg隔天注射比较，两组间Gn天数、Gn剂量及获卵数、临床妊娠率、流产率等指标比较，均无显著性差异［14］。

为进一步说明长效GnRH-a的临床作用特点及探讨低剂量长效GnRH-a对卵巢储备正常患者的临床应用价值，本研究通过减少长效GnRH-a的注射剂量来降低其对垂体的抑制程度，剂量减少为0.75mg（即1／5支），结果显示，长效组获得了较满意的垂体降调节效果，无一例出现过早的LH 峰及提前排卵现象。两组间除LH 水平、HCG 日E2水平及Gn 注射总量、Gn 天数等指标有显著性差异外，获卵数、MⅡ卵数、优质胚胎数、可利用胚胎率、周期取消率、重度OHSS发生率等指标比较，均无显著性差异，两组间胚胎着床率、临床妊娠率及持续妊娠率等比较，亦无显著性差异，与相关文献［2-10］报道的结果一致。本研究结果充分表明：卵巢储备正常的患者注射低剂量长效GnRH-a 0.75 mg，可获得与短效制剂相似的IVF-ET 临床结局。

本研究中，与短效组比较，低剂量长效组降调节后及HCG 日LH 水平均明显降低，可能与长效GnRH-a对垂体的抑制较强有关；长效组中持续性LH 低水平引起促排卵治疗中E2合成不足，出现HCG 日E2水平明显低于短效组的现象。从现有的临床研究［12-13］及本研究结果看，这些内分泌水平的差异并未影响随后的促排卵结局及临床妊娠结局。本研究结果显示，低剂量长效组Gn使用总量及使用天数较短效组明显增加，这一方面与长效GnRHa对垂体的抑制较强有关，导致Gn启动时窦卵泡数较少、卵泡直径较小，影响临床医师对窦卵泡数的观察，出现Gn启动剂量过大；另一方面，长效GnRHa对垂体的较强抑制也直接造成Gn使用总量的增加及使用天数延长。因此，进一步降低长效GnRHa的注射剂量，可能会减少长效GnRH-a对垂体的过度抑制，避免以上现象发生。最近国内有超低剂量长效达菲林（单次注射约0.6mg）应用于长方案的报道，结果表明0.6 mg的单剂量可获得良好的垂体降调节效果及临床治疗结局，但部分患者出现了过早的LH 峰、提前排卵或早发P升高［15］。

长效GnRH-a抑制垂体的程度与其剂量存在相关性。对卵巢储备功能正常患者，合适的长效GnRH-a剂量可能为0.6～0.75mg，但需要密切注意隐匿性LH 峰的出现及发生提前排卵、早发P 升高等。临床治疗中为降低以上情况引起的周期取消率，可考虑添加GnRH 拮抗剂。

综上所述，与短效制剂相比，长效GnRH-a单剂量给药更方便，尽管一定程度上延长了Gn注射天数，但能避免因多次注射短效GnRH-a引起的身体不适及感染风险；长效GnRH-a单剂量0.75mg可达到一定程度的垂体降调节状态，临床结局满意，但此剂量亦可能导致垂体抑制过深，引起Gn注射剂量的增加及注射时间的延长。因此适宜的长效GnRH-a剂量尚需进一步探讨。

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