妊娠晚期肝功能异常对妊娠结局的影响

刘颖，曹卉，朱月华

（徐州市九七医院妇产科，徐州 221000）

妊娠期间孕妇出现肝功能异常的情况比较常见，是危害母婴健康的重要原因之一。轻度的肝功能异常如不治疗，可持续存在并加重，引起严重的妊娠合并症，尤其在妊娠晚期，合并肝功能异常的孕妇常因胎儿宫内窘迫、早产、产后大出血等危及母婴安全［1-2］。早期诊断和治疗可明显改善其预后，因此需及早对此类孕妇的孕产情况进行监测［3］。本文回顾性分析我院2010年1月至2013年12月收治的妊娠晚期合并肝功能损害的孕产妇（50例）的临床资料，并与肝功能正常的同期孕产妇（50例）作对比，以期为改善妊娠期肝病的母儿健康状况提供资料。

资料与方法

一、研究对象及分组

我院2010年1月至2013年12月收治妊娠晚期合并肝功能异常的孕妇（50例），为观察组，对照组为随机抽取同时间段内无合并症的孕妇（50例）。观察组肝功能异常的孕妇中，妊娠合并乙型肝炎28例，妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）10例，妊娠期急性脂肪肝（AFLP）2 例，HELLP 综合征（Hemolysis，elevated liver enzymes，low platelets）10例。

纳入标准：观察组为出现谷丙转氨酶（ALT）＞40U／L 或谷草转氨酶（AST）＞40 U／L 或ICP 患者。对照组为ALT、AST≤40U／L且非ICP。

排除标准：双胎及以上的多胎妊娠；其他器官严重疾病、免疫系统疾病、精神病患者；前置胎盘或其他异常。

二、研究方法

1.观察指标：所有晚期妊娠孕妇（孕28周及以后）入院即行血常规、肝功、生化、凝血等检查；检测ALT（连续监测法，正常值为5～40U／L）、AST（连续监测法，正常值为8～40U／L）水平，作为反映肝细胞损伤之依据；分别比较两组剖宫产率，胎膜早破、早产、产后出血的发生率，孕产妇羊水污染情况及胎儿窘迫情况。

2.诊断标准：（1）妊娠合并肝炎（全部为乙型肝炎）以孕妇既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg或HBV DNA 仍为阳性为判定依据；（2）ICP：妊娠中晚期出现皮肤瘙痒，或伴不同程度的黄疸；实验室检查血清总胆汁酸水平升高（＞10mmol／L）；（3）AFLP：出现于妊娠晚期的急性肝脂肪变性，表现为持续性恶心、呕吐，伴上腹部疼痛、厌油等消化道症状，其病理特征为肝细胞内含有大量脂肪微囊泡；（4）HELLP综合征：发生溶血、肝酶升高和血小板减少；（5）胎膜早破：胎膜破裂发生在临产前；（6）早产：指妊娠满28 周至不足37 周（196～258d）间分娩者；（7）产后出血：胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml；（8）羊水污染：羊水呈绿色、浑浊、稠厚及量少。污染分为3度：Ⅰ度浅绿色，Ⅱ度黄绿色、浑浊，Ⅲ度稠厚、呈棕黄色；0 度为未污染；（9）胎儿窘迫：胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

观察组年龄为21～36岁，平均（26.60±2.80）岁，孕周32＋4～41周，平均（35.14±4.42）周；对照组年龄22～35 岁，平均（26.06±3.52）岁，孕周31～41周，平均（34.56±3.24）周。两组孕妇年龄、孕周等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、两组孕产妇妊娠结局比较

观察组剖宫产37 例（74.0%），对照组剖宫产18例（36.0%），两组剖宫产率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组孕产妇胎膜早破、早产、产后出血等危象的发生率均大于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

二、两组孕产妇羊水污染情况及胎儿窘迫情况比较

对照组孕产妇羊水未出现污染的比例（82.0%）高于 观 察 组（54.0%），差 异 有 统 计 学 意 义（P ＜0.05）。同时，观察组孕产妇出现较严重的III度羊水污染的比例（26.0%）高于对照组（0.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组胎儿窘迫的发生率（24.0%）高于对照组（12.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组孕产妇妊娠结局比较［n（%）］

表2 两组孕产妇羊水污染和胎儿窘迫情况比较［n（%）］

讨 论

妊娠过程是一个正常生理过程，但由于孕期孕妇的肝脏负担加重，往往容易诱发肝脏疾病［4］。部分健康的妇女在妊娠晚期可能出现轻微的肝功能异常，分娩后可恢复正常。妊娠期特发性肝功能异常有前文提及的妊娠期急性脂肪肝、妊娠胆汁淤积症等；妊娠合并的肝病有病毒性肝炎、药物性肝病等。妊娠可以对肝功能产生影响，肝功能异常也会明显影响妊娠的发展，对孕妇和胎儿均可能产生不良的影响［5-6］。

由于我国是乙型肝炎大国，妊娠可使孕妇急性或慢性感染HBV 的发生率较非孕妇增加6 倍［7］，有报道显示，肝功能异常的晚期妊娠孕妇超过半数合并有乙型肝炎［8］。乙型肝炎严重时，可引起产后出血、胎儿宫内窘迫等危象，是影响母儿健康的重要因素［9］。增强婚检意识，实现婚前即对妇女进行乙肝疫苗的接种，则可大大避免孕期乙肝发病的可能。对既往已经感染乙肝或孕期急性感染的HBsAg阳性孕妇，应加强检查，密切观察，必要时在专科医生的指导下行抗病毒治疗。

除肝炎以外，ICP 也是引起妊娠晚期肝功能异常的另一个重要原因。本研究中合并ICP 的孕妇达10例（20%），占较大比重。罹患ICP 的妊娠妇女的主要症状有皮肤瘙痒，同时表现为血清胆汁酸升高。胆汁酸可沉积于胎盘绒毛血管内产生毒性作用，引起胎盘血液循环功能下降，导致宫内胎儿缺氧，严重时可致胎死宫内［10］。另外，维生素K 为脂溶性维生素，ICP患者可出现明显的维生素K 吸收障碍。维生素K 的减少易导致凝血功能异常，大大增加了产妇出现产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）等的可能性，对母婴安全产生直接的威胁。ICP还可能增加胎膜早破、胎儿窘迫、自发性早产等风险，严重时甚至引起围产儿的死亡［11］。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠晚期特有的致命性疾病，临床表现与暴发性肝炎相似。目前对于AFLP的发病机制还未完全清楚，可能与妊娠引起的激素变化相关。本研究中出现的2例AFLP，经抢救成功母婴均安全度过围产期。AFLP据既往报道母婴病死率均较高，对此的体会是，早期诊断后应合理地及时终止妊娠，以改善其预后。

研究中观察组孕产妇剖宫产率明显高于对照组（74.0%与36.0%），但应注意的是，由于当今我国正常孕妇的无指证剖宫产率也普遍偏高，因此该结果不能反映实际必需剖宫产的水平。医护人员及病患本身都应当认识到，肝功能异常不是剖宫产的绝对指证，不应该鼓励此类孕产妇都选择剖宫产来结束妊娠。结束妊娠的时间与最佳时机，均应当结合孕产妇的实际情况来综合考量。只有当孕妇肝功能严重受损，并且经积极的保肝等对症治疗病情无明显好转或有加重，短期内又无法自然分娩，胎儿宫内情况不容乐观的情况下，才应建议剖宫产终止妊娠。

［1］ 田淑芬，张华，庞秋梅.重症肝炎合并妊娠的围术期处理对妊娠结局的影响［J］.中国综合临床，2012，28：768-770.

［2］ Abu-Hayyeh S，Papacleovoulou G，Lövgren-Sandblom A，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy levels of sulfated progesterone metabolites inhibit farnesoid X receptor resulting in a cholestatic phenotype［J］.Hepatology，2013，57：716-726.

［3］ 李炜，王平，刘保华，等.妊娠合并重型肝炎73 例临床分析［J］.肝脏，2014，19：399-402.

［4］ 范蔚芳.妊娠合并病毒性肝炎的130例临床分析［J］.医学综述，2013，19：3426-3429.

［5］ 张丽武，芦桂珍，庾广聿.妊娠合并肝炎53例分析［J］.中国现代医学杂志，2012，22：102-105.

［6］ 赖玺杰.妊娠合并病毒性肝炎70例临床分析［J］.中国乡村医药，2013，20：20-21.

［7］ 张薇莉，赵隽，邱申熊，等.妊娠晚期乙肝孕妇注射乙肝免疫球蛋白对阻断乙肝病毒母婴传播的作用［J］.临床儿科杂志，2009，27：550-552.

［8］ 黄美勇，黄美春.妊娠期合并肝功能异常133例分析［J］.蛇志，2014，6：183-185.

［9］ 吴玉琼，李娜，陈珣.妊娠期肝功能异常230例分娩结局分析［J］.中国妇幼保健，2011，26：4499-4500.

［10］ 马芳芳，王厚照，陈云，等.妊娠合并乙型肝炎对产妇和新生儿的影响［J］.中国妇幼健康研究，2011，22：188-189.

［11］ Penney D，Dharmasena D，Wright A，et al.Two cases of abnormal liver function associated with H1N1infection in pregnancy ［J］.BMJ Case Rep，2010，2010.pii：bcr08.2009.2179.doi：10.1136／bcr.08.2009.2179.