中医治疗眼底出血疾病的拟方用药特点

孙丽平　董玉　王鹏

关键词：眼底出血疾病；眼底血证；脏腑辨证；拟方用药特点

中图分类号：R276.7文献标志码：B文章编号：1007-2349（2015）05-0035-02

眼底出血疾病包括现代医学视网膜静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、视盘血管炎、高血压眼底出血、糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性（湿性）等疾病。

1理论依据

清·唐宗海（1851～1908）著《血证论》，论述了血证不外有形之血和无形之血两大类，即—类是血液溢于体外，如吐血、咳血、鼻衄、唾血等，一类为各种瘀血、蓄血等。由各种原因引起的身体内血不循经，溢于脉外，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。本科在多年的临床诊疗中，在苏藩名老中医的带领下，将各种疾病导致的眼底出血归为中医“眼底血证”范围，血证是出血性疾患的统称，当各种原因导致脉络损伤或血液妄行时，就会引起血液溢出脉外而形成血证。

《审视瑶函·开导之后宜补论》曰：“夫目之有血，为养目之源，充和则有发生长养之功，而目不病，少有亏滞，目病生矣。”《古今医统·眼科》曰“目得血而能视，故血为目之主，血病则目病，血凝则目胀，血少则目涩，血热则目肿。” 现代中医眼科界认为眼底出血的症结在于气滞血瘀，气滞主要是气机不利，血瘀是因血液流速减慢或停滞，或渗于脉外而致血瘀。人体脏腑经络的功能活动，以及气血阴阳的相互联系，无不依赖气机的升降出入。气机的升降出入，是机体各脏腑组织的综合作用。从天地四时的升降运动，密切影响着人体的生理活动。人体脏腑的生理功能正常与否？又要依赖脏腑之间的协调统一，如脾胃的升降功能正常，说明脾主运化、升清，脾之运化水谷精微，须借助于肾中阳气的温煦，脾气上升，水谷精微等营养物质才能输布到全身发挥其营养功能，脾以升为顺；胃主通降，食物入胃，经胃的腐熟后，必须下行进入小肠，才能进一步消化吸收，故胃以降为和。而脾胃居中焦，是升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。因而脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。而肝之升发，肺之肃降；心火之下降，肾水之上升；肺之主呼气，肾之主纳气等，也无不配合脾胃以完成其升降运动的协调统一。若脾胃气虚，运化不健，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病理变化。因此，气滞血瘀的根本原因在于脏腑功能失调，血行脉中，气行脉外，一方面“气行则血行，气滞则血瘀”，另一方面，血瘀亦可致气机升降失常，波及五脏六腑、表里内外、四肢九窍，发生种种病理变化，气滞导致血瘀，血瘀加重气滞，二者互为因果。

天地四时升降运动失常，机体不能适应其变化，就会导致机体的升降失常，以致使疾病突然发生和加重疾病的变化。

2眼底血证的生理和病理特点

《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，《兰室秘藏》：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目，脾者诸阴之首也，目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气，皆失所司，不能归明于目矣。”《素问·五脏生成篇》：“肝受血而能视”，《素问·金匮真言论》：“肝，开窍于目。”《灵枢·海论》：“髓海不足……目无所见。”肾藏精，精血同源，而肺朝百脉，贯通百脉，辅助心脏司血脉循行之职，加强血液运行，使目受其益。因此，眼与五脏六腑关系密切，眼之所以能视万物，辨五色，必须依赖于五脏六腑的精气上行灌注濡养。

脾胃是气血生化之源，《灵枢·决气篇》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，血由心所主，藏于肝，统于脾，循行于脉中；血者气之所化也，为人生所赖，不可无也。血能泽脏腑，润经络，养筋骨，濡九窍，充满一身，目受其养，故宜流通，而不宜瘀滞者也。眼络细微，易于阻塞，故治眼科血证者，以通为要。眼睛为密闭器官，出血发生于瞬间，不会源源不断，目窍精微，一旦出血，既无出路，又难以吸收，“离经之血皆为瘀血”，“出血必有瘀，有瘀必出血，瘀滞损三光，瘀化则目明”，出血量越多，时间越长，对视功能的损害越严重。因此，在治疗中以活血化瘀，通窍明目贯穿全病程。

3眼底血证拟方用药特点

3.1辨证分型以脏腑辨证作为“眼底血证”在临床中的主要辨证治疗方法，对各种疾病导致的眼底出血，总结了5个证候分型：（1）肝胆实热，目络瘀滞型：因患者素体肝胆火旺，火迫血妄行，血不偱经溢于脉外，而见视衣出血，瘀血阻滞目络，神光不能发越于外致视力骤降，同时可伴有头痛，口干苦，心烦失眠。舌红，苔薄黄，脉弦或弦数等；（2）肝肾阴虚，目络瘀滞型：因患者年近或年过半百，肝肾亏虚或阴虚，阴虚火旺，火迫血妄行，血不偱经溢于脉外，而见视衣出血，瘀血阻滞目络，神光不能发越于外致视力骤降，同时伴有五心烦热，口干。舌红少津，苔薄，脉细弦或细数；（3）肝脾不调，目络瘀滞型：因患者平素性情急躁易怒或抑郁，日久肝郁气滞，气郁化火，火迫血妄行，血不偱经溢于脉外，而见视衣出血，瘀血阻滞目络，神光不能发越于外致视力骤降，同时伴有烦躁易怒或性情抑郁，或胁肋胀痛，口干苦，纳差或便溏。舌暗或边尖红或边有齿印，苔薄或腻，脉弦细数；（4）脾肾两虚，目络瘀滞型：因患者平素大便稀溏或纳差或五更泄，或腹痛喜暖，患者为脾肾两虚之体，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾阳气互相资助，脾主统血，脾虚不能统摄血液，血不偱经溢于脉外，而见视衣出血，离经之血为瘀血，瘀血阻滞目络，神光不能发越于外致视力骤降，同时伴有纳差或便溏或五更泄，或腹痛喜暖或形寒肢冷，舌淡暗或暗红或夹青，舌体胖，边有齿印，苔白或腻有津，脉沉细弦；（5）脾虚肺热，瘀湿不化型：因患者平素大便稀溏或喉中时时有痰，另食辛辣香燥之品易上火之体，脾虚肺热，脾为生痰之源，肺为储痰之器，脾虚不运，水湿不化，聚湿生痰，土湿木郁，肝郁气滞，气滞血瘀，加之平素肺燥易热，日久痰湿热瘀滞不化，目络瘀滞，血不偱经溢于脉外，而见视衣出血，离经之血为瘀血，瘀血阻滞目络，神光不能发越于外致视力骤降，同时伴有口干苦，喉中有痰，或大便稀溏，舌淡暗或暗红，边有齿印，苔腻少津，脉沉细弦或滑。

3.2活血化瘀法在眼底血证中的运用活血化瘀法是治疗血瘀证的大法，中医有“瘀血不去，新血不生”之说，《血证论》中对于出血性疾病提出“止血、消瘀、宁血、补虚”的治疗方法，我们根据眼的生理和病理特点，治疗眼底血证主要采取了“消瘀、宁血、补虚”的治疗方法。

出血早期采用以宁血为主，辅以消瘀之法，首先让妄动之血宁静，使血不妄行而止血，同时辅以活血化瘀，故早期当宁血活血，而非止血，既可达到止血目的，又可防止留瘀；出血中、后期以活血化瘀为主，辅以软坚散结，同时“补不足，损有余”，眼底血证为本虚标实证，本为脏腑功能失调，标为脏腑功能失调导致的一系列病理产物——瘀、湿、痰、热、火。在治疗中针对不同的个体进行辨证论治，既要调整脏腑功能，使其恢复生理平衡，又要消除多余的病理产物，让机体回归正常的阴阳平衡状态。分别以清泻肝胆，活血化瘀；滋阴降火，活血化瘀；疏肝健脾，活血化瘀；温肾化气，健脾祛湿，活血化瘀；健脾宣肺，清热化痰，渗湿袪瘀为治疗方法。因此，在治疗中通过辨证脏腑功能的阴阳、寒热、虚实、表里，拟方用药协调脏腑功能及阴阳的平衡，达到“宁血、补虚”的目的，分别予方药龙胆泻肝汤加减、知柏地黄汤加减、丹栀逍遥散加减、苓桂术甘汤加减、三仁汤加减治之，同时加入蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、桃仁、红花、香附、郁金、粉葛等活血化瘀，通络明目之品贯穿全病程，后期逐渐加入和加大软坚散结之品的运用，如海藻、昆布、三棱、莪术等，共同达到舒利气机，通利脉道，改善恢复眼睛的视功能的目的。同时，我们考虑到凡病变涉及肝、脾、肾、心、肺，均可导致湿和痰的产生，演变为瘀湿互结，痰湿热瘀滞不化之证，故拟方用药时，据病证的阴阳、寒热，用予温阳化气，健脾益肾，清热利湿，宣肺化痰之品，如：茯苓、桂枝、白术、薏苡仁、杏仁、波扣、苍术、半夏、萆薢等。

4预防为主

另外中医认为，人之患病，与人的体质类型、职业、饮食、生活习惯、精神情绪因素等相关，正如《素问·上古天真论》中说：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安何来”。这些因素有可能导致脏腑功能失调，殃及气血、脉道，而成为本病潜在的根本内在因素。如：情志剧烈变化，过度疲劳，偶感风寒等，常是诱发本病的原因。因此，眼底血证需防治结合，而且防重于治。在治疗过程中，引导患者顺应天地四时变化，宁心定志，改变不良的生活方式和饮食习惯，改善不良情绪，调养情志，放松焦虑紧张情绪，达到身心同治的目的。

（收稿日期：2014-11-10）